單麗明，沈國英，滕玉琴，勵 佳，章芬娟，顏麗萍

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）為一種十分特殊的急性髓系白血病，即M3型，主要特點為骨髓中出現(xiàn)異常顆粒的早幼粒細胞，除具有急性白血病的特點外，APL 的出血癥狀與其他白血病相比更為嚴重，表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），導致患者出現(xiàn)致命性大出血，最終造成早期死亡［1］。妊娠合并白血病十分少見，但近幾年妊娠合并APL的人數(shù)較歷年略有上升［2］。臨床上普遍將妊娠合并APL作為腫瘤急癥進行診斷，該病對孕婦及其腹內(nèi)胎兒的生命安全造成極大的影響［2－3］。因此，積極治療與護理是保障母嬰安全的關(guān)鍵。2010年5月至2013年4月，本院收治6例妊娠合并APL的患者，現(xiàn)將圍生期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，均經(jīng)骨髓檢查確診為APL，年齡25～30歲，平均年齡（28.2±2.1）歲；孕周34～37周，平均（35.8±1.5）周；實驗室檢查顯示：血小板計數(shù)（9～66）×109／L，血紅蛋白65～102g／L，血白細胞（0.8～5.4）×109／L，D－二聚體858～24 130μg／L；并發(fā)牙齦出血2例，有皮膚淤斑3例。

1.2 治療方法 6例均使用維甲酸、亞砷酸進行誘導化療，口服全反式維甲酸40～60mg／d，連續(xù)服用7d，并給予柔紅霉素40mg／d進行治療。治療過程中間斷予地塞米松，避免出現(xiàn)維甲酸綜合征；及時糾正貧血及出血狀況，給予輸注新鮮血漿、血小板、冷沉淀及其他抗DIC 治療。擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

1.3 結(jié)果 6 例經(jīng)治療全身癥狀均得到有效改善，擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血200～450ml；產(chǎn)后除1例陰道流血較少、5 例產(chǎn)后24h 平均出血量約500ml，未發(fā)生產(chǎn)褥感染；新生兒體重2 450～3 050g，平均體重（2 856±302.1）g；Apgar評分9～10分，新生兒均存活。

2 護 理

2.1 心理護理 由于妊娠合并APL 起病急且病情嚴重，病死率較高，患者多有恐懼心理。護士及時與患者溝通，介紹入院事宜，消除患者對陌生環(huán)境的恐懼感；每天查房時到患者床旁近距離交談，及時了解和掌握患者情緒及心理變化，同情、理解并尊重患者；向患者詳細解釋病情并及時給予安慰，每次胎心音監(jiān)測及疾病治療后及時將監(jiān)測結(jié)果及治療結(jié)果告知患者及其家屬；幫助患者建立戰(zhàn)勝病魔的信念，以積極樂觀的態(tài)度接受臨床治療并配合護理工作。本組6例患者入院后均為其安排經(jīng)驗豐富的高年資護士進行專人護理，增強患者生理及心理上的安全感。

2.2 產(chǎn)前護理

2.2.1 加強胎兒監(jiān)測 由于白血病患者體內(nèi)胎兒長期處于慢性低氧狀態(tài)，因此胎兒在宮內(nèi)發(fā)育較為遲緩，甚至可能出現(xiàn)死胎現(xiàn)象。加強胎兒監(jiān)測，指導患者如何正確監(jiān)測胎動，定期進行胎心監(jiān)護，間歇低流量吸氧（2～3次／d，30min／次）。本組6例患者胎心監(jiān)護結(jié)果顯示胎心、胎動情況均在正常范圍內(nèi)。

2.2.2 飲食護理 由于APL 為消耗性疾病，再加上患者處于妊娠期，因此飲食以高蛋白、高熱量、高維生素為主。向患者提供富含多種營養(yǎng)素的食物，注意食物細軟且容易消化吸收，遵循少量多餐的原則，避免攝入油炸類等質(zhì)地堅硬或辛辣的刺激性食物，如調(diào)味品、飲料等，多食新鮮蔬菜、水果，促進腸道蠕動，排便通暢。

2.2.3 輸血的護理 本組3例產(chǎn)前貧血狀況較為嚴重的患者遵醫(yī)囑進行糾正治療，改善貧血狀況，予輸血治療使血紅蛋白含量上升至80g／L 以上［4］。血小板計數(shù)過低的患者，應用制備新鮮機采血小板濃縮方便術(shù)中使用，產(chǎn)前一般血小板應糾正至50×109／L以上。由于血小板在室溫狀態(tài)下極易發(fā)生破壞現(xiàn)象，輸注時遵循先慢后快的原則，以患者能忍受的速度為準，一般輸注速度為60～80gtt／min，并注意觀察患者輸血反應，及時備好抗變態(tài)反應藥物。本組有1例輸血后出現(xiàn)少許皮疹，使用地塞米松針5mg靜脈注射后癥狀緩解，無明顯其他的輸血反應。

2.3 產(chǎn)后護理

2.3.1 一般護理 安置舒適臥位，產(chǎn)后6h內(nèi)麻醉未清醒時予去枕平臥，6h后可在床上進行適當翻動，護士協(xié)助患者進行下肢伸屈運動。每15～30min觀察患者生命體征變化并及時記錄，掌握患者切口疼痛情況，疼痛嚴重者可適當使用鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛，注射鎮(zhèn)痛藥物時速度應進行嚴格監(jiān)控；妊娠合并APL 患者產(chǎn)后將進行化療，禁止哺乳，予注射丙酸睪丸酮針以及口服維生素B12片，使患者盡早回乳，減輕負擔。本組6例生命體征平穩(wěn)，未使用鎮(zhèn)痛泵，及時回乳。

2.3.2 出血監(jiān)測及護理 出血是APL 的常見癥狀，嚴重者可致患者死亡［3］。APL的出血機制，除白血病細胞浸潤血管壁、血小板含量大量減少、受到感染和化療等原因外，主要是由于異常早幼粒細胞破壞時釋放大量促凝物質(zhì)，加之溶酶體釋放的彈性酶樣蛋白酶共同消耗大量的凝血因子，繼而出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進，導致DIC?；颊呷焉锿砥诒旧硖幱诟吣隣顟B(tài)，若應用強烈化療可加重出血可能［5］。密切觀察患者子宮底的高度、子宮體的硬度及惡露量、顏色、性狀、有無異味等；催產(chǎn)素在產(chǎn)后4h 內(nèi)及時使用，按醫(yī)囑予催產(chǎn)素20 U 加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，使子宮收縮，達到止血目的；手術(shù)切口加壓沙袋達到壓迫止血，觀察切口有否出現(xiàn)滲血、滲液，若發(fā)現(xiàn)有滲血、滲液現(xiàn)象及時進行更換；按摩患者子宮，幫助其排出宮腔內(nèi)剩余積血。本組6 例經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠后，除1例陰道流血較少外，5例產(chǎn)后24h平均出血量為500ml，經(jīng)上述處理后，患者生命體征平穩(wěn)，無其他臟器或皮膚黏膜出血傾向。

2.3.3 預防感染 急性白血病患者因貧血致抵抗力下降，易發(fā)生產(chǎn)褥感染［6］，嚴重者致患者死亡。護士必須重視患者周圍環(huán)境及患者自身衛(wèi)生狀況，做好保護性隔離。病室保持空氣新鮮，嚴格限制探視人員，避免患有感染性疾病的親友探視，必要時入住單人病房，避免交叉感染；加強基礎護理，做好口腔護理，交替使用1∶5 000呋喃西林溶液和3%碳酸氫鈉溶液進行漱口，使用復方碘甘油涂牙齦腫脹處，保持口腔清潔；會陰部用PVP碘消毒清潔2次／d，及時更換衛(wèi)生墊，保持內(nèi)衣褲及床褥清潔；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，嚴格按照標準進行無菌技術(shù)操作，如輸液、導尿等，預防醫(yī)院感染的發(fā)生；每1～2h 觀察患者體溫，每日早、中、晚3次觀察惡露性狀及氣味。本組患者均未發(fā)生產(chǎn)褥感染。

2.4 出院指導 患者出院時囑其2年內(nèi)每隔3個月復查1次，若疾病無復發(fā)，5年后可繼續(xù)妊娠；出院后按時服藥，平日飲食以高蛋白、高熱量、易消化的飲食為主；行動中注意安全，避免受傷；強調(diào)按時化療的重要性，使患者具有一個長期生存必備條件的認識。

3 小 結(jié)

由于妊娠合并APL 患者機體的特異性，因此對護理工作提出了更高的要求。護理重點是加強心理護理，產(chǎn)前做好飲食護理、輸血護理及胎兒監(jiān)測；產(chǎn)后保持舒適、有效鎮(zhèn)痛，加強生命體征監(jiān)測，做好產(chǎn)后出血的觀察及護理，預防感染，使患者安全度過圍生期；出院時加強健康指導。

［1］王兆鉞.急性早幼粒細胞白血病止血異常與治療的研究［J］.中華血液學雜志，2009，30（3）：212－214.

［2］徐彧.急性早幼粒細胞白血病合并妊娠的處理［J］.臨床血液學雜志，2013，26（1）：45－46.

［3］劉春水，高素君，李薇，等.急性白血病合并妊娠［J］.中國婦幼保健，2009，24（21）：2929－2930.

［4］王信娟，王惠，董紅敏，等.1 例妊娠合并急性白血病的護理［J］.護理學報，2009，16（1）：44－45.

［5］白蓮，李春香，戚玉楊，等.妊娠合并急性早幼粒細胞白血病成功足月分娩一例［J］.白血病·淋巴瘤，2012，21（6）：379－380.

［6］姜慧萍.妊娠合并重度血小板減少癥行剖宮產(chǎn)的護理［J］.護理與康復，2007，6（6）：390－391.