喬 祎，葉志弘

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

近年來，護理工作環(huán)境愈來愈受到人們的關注。許多研究[1-5]表明，護理工作環(huán)境的優(yōu)劣與工作滿意度、患者安全及預后、離職率等存在緊密聯系。健康的護理工作環(huán)境能吸引更多護理人才，提高整個隊伍的穩(wěn)定性，增強團隊合作，進一步提高患者的診療效果和護理質量[6]。國外也開展了一系列的工作環(huán)境優(yōu)化措施，美國學者McClure等[7]于1983年率先提出了“磁性醫(yī)院”的概念，其本質為呼吁醫(yī)院建立健康的工作環(huán)境，像磁鐵一樣吸引更多人才。本文就如何為護理人員創(chuàng)建一個積極健康的工作環(huán)境進行綜述，為我國健康護理工作環(huán)境的構建提供新視角。

1 護理工作環(huán)境的概念和分類

1.1 護理工作環(huán)境的概念 目前，國內外對于護理工作環(huán)境的定義及分類尚無統(tǒng)一定論。國內部分專家[8-11]認為，護理工作環(huán)境是指護理人員在為患者及其家屬或其他人群提供健康服務時，所處的空間、時間、位置，以及所接觸到的人物、事物、物體等信息構成的環(huán)境。陳競萌等[12]、畢紅梅等[13]從微觀的角度指出，護理工作環(huán)境是直接或間接作用影響護理系統(tǒng)的各種要素的總和，包括圍繞護理工作的周圍事項、人和物等。國外學者在構建護理工作環(huán)境的概念時則更多地從護理人員自身闡述該定義，并注重將管理的元素融入其中。Zelauskas等[14]對專業(yè)護理實踐環(huán)境闡述的定義是護理人員在工作環(huán)境中提供護理服務時，被給予掌控服務環(huán)境的機會，能夠通過授權，提高自主性和責任感。

1.2 護理工作環(huán)境的分類 對于護理工作環(huán)境的分類，不同學者也從不同角度給予了解釋。楊輝等[6]、劉金妹等[15]將護理工作環(huán)境分為硬件環(huán)境和軟件環(huán)境，并指出隸屬于軟件環(huán)境為團隊協作、工作量等，硬件環(huán)境為護士站設計和病床設施等。王麗等[16]從護理職業(yè)防護角度將護理工作環(huán)境區(qū)分為物理環(huán)境和心理環(huán)境。

2 構建健康護理工作環(huán)境的策略

2.1 提高自主性 自主性[17]是反映護理人員對工作的自主控制權、參與度和獨立決策的能力。2005年，美國護理資格審查中心[18](American Association of Critical-Care Nurses,AACN)在編制健康護理工作環(huán)境的標準時便將“護士獨立的決策能力”定為6項標準之一。朱樂鳳等[19]鼓勵采取諸如授權、激勵機制等措施，提高護理人員的工作自主性及工作成就感。管理者應積極創(chuàng)造條件，讓護理人員參與醫(yī)院決策制定，以提升大家的主人翁意識，創(chuàng)造一個支持自主性護理實踐的環(huán)境。Linda等[20]的研究指出，醫(yī)院行政部門應當鼓勵并給予護理人員一定的權力自行處理護理工作范疇內的事務。護理管理者應鼓勵護理人員更多地在團隊中發(fā)言，而不單單只是醫(yī)囑的執(zhí)行者。由不同功能角色的護理人員相互合作，評估病情，解決患者訴求，最后由護理管理者作為導師，進行護理質量的檢查。此法不僅可以有效提高護理人員的自主性，也能在實踐中培養(yǎng)低年資護理人員的評判性思維。此外，醫(yī)院行政部門的組成應有護理人員的參與。全院的護理人員及相關事務由護理部統(tǒng)一管理，不受其他組織的制約[21]。本院吸取國內外經驗為護理人員設置了多種護理工作角色，包括護士長、教育護士、全科護士、?？谱o士、護理專家、靜脈治療?？谱o士、健康促進護士和護理秘書等。多樣性的護理工作角色促使不同層次和發(fā)展方向的護理人員更好地發(fā)揮自身優(yōu)勢，利于護理人員自主性的提高。

2.2 減輕工作負荷 工作負荷[17]即工作時效和工作壓力。在目前護理人員嚴重缺乏的形勢下，大部分醫(yī)院都面臨員工超負荷工作的窘境。再者，護理工作與人類生命息息相關，作為一個高風險的職業(yè)，護理人員要承擔的心理壓力不言而喻。因此，楊輝等[6]、倪秀玲[22]表示在人員不足、任務量大的前提下，減輕護理人員的工作負荷首先必須合理配置和使用護理人力資源，即“人盡其才，才盡其用”。方文等[23]將這一原則更加細化，提出護理管理者應根據科室的實際情況，實行彈性排班，減少護理人員從事非護理工作的時間，對于危急重癥患者多、倒班頻繁、工作量超負荷的科室，給予人力資源的傾斜，適當增加這些科室的護理人員數量。同時，護理管理者應秉持“以人為本”的原則，多關注一線員工的身體健康，合理調配，挖掘每個人的優(yōu)勢和潛能。在減輕心理壓力方面，護理管理者應努力創(chuàng)造一種和諧、團結進取的工作氛圍，充分理解和尊重護理人員，使其安心護理工作，減輕心理負擔。同時，Michael 等[24]發(fā)現有公平競爭、繼續(xù)教育和職業(yè)發(fā)展的機會，可以有效促進護理人員的心理健康，提升護理質量?；谏?、心理、精神、社會和文化的整體需求，設計護理工作內容及流程，本院護理工作模式為責任制整體護理，遵循“均衡性、連續(xù)性、周期性、規(guī)律性”的排班原則；以12 h制的排班方式為主，每位床旁責任護士分管6～10例患者，并安排高年資護士同時監(jiān)護管理，減輕責任護士的工作壓力，采用夜班固定制，夜班至少2名護士值崗，彈性排班制，避免因生物鐘紊亂而引起的職業(yè)倦??；對特殊崗位采取雙向選擇、公開招聘、公平競爭的方法，有效安排護理人員的工作。

2.3 注重職業(yè)發(fā)展 護理人員繼續(xù)教育的機會、醫(yī)院提供給護理人員的發(fā)展空間以及護理學專業(yè)的發(fā)展這三方面構成了職業(yè)發(fā)展這一定義的內涵[17]。受到傳統(tǒng)觀念的影響，護理人員在職業(yè)發(fā)展上的機會遠少于其他醫(yī)療系統(tǒng)的人員。但近年來，隨著護理專業(yè)范圍和內涵的不斷拓展，護理人員的職業(yè)發(fā)展日益受到醫(yī)院上層的重視。馬繼紅等[25]的研究結果認為，在對護理人員進行職業(yè)培訓時應注重“因材施教”，例如對中高級護理人員主要進行重癥護理和?？谱o理的培訓，對初級護理人員重點進行基礎技術技能的培養(yǎng)，對護士長側重管理能力的培養(yǎng)等，這些措施均切實可行。美國護理學院協會[21](American Association of Colleges of Nursing, AACN)在2002年發(fā)表的《專業(yè)護理實踐環(huán)境的特征》白皮書中提到，醫(yī)院應設立專項基金支持護理人員繼續(xù)深造。從事護理管理崗位的護理人員應有機會獲得與工作角色相符的教育機會和證書。Linda等[20]認為對于護理人員而言，職業(yè)發(fā)展的定義除了涵蓋繼續(xù)受教育的機會外，還應重視護理實踐方面的提升。例如低年資的護理人員在為患者制定護理方案時能得到高年資護理人員的指導，將導師制由學校推廣至醫(yī)院中。護理的學術性和專業(yè)性，離不開完整的培訓體系。Karen等[26]提出護理人員在工作中不僅需要積累經驗，護理管理者也應注重提高護理人員的自我學習意識。本院護理人員的職業(yè)成長方向分為護理管理者、臨床教師、護理專家及?？谱o士4類；對0年、1年、2年、3～5年、6年及以上不同年資的護理人員設計不同的繼續(xù)教育培訓框架；將臨床護理人員分為Ⅰ～Ⅳ級，在培訓要求、工作職責和績效考核三方面設定不同的培訓側重點。護士培訓體系圍繞護士八大核心能力，與崗位職責、績效考核形成三位一體，結合醫(yī)院培訓目標，護士培訓需要，按月擬定“繼續(xù)教育課程表”，涵蓋在職護士、實習護士、進修護士的培訓課程，以理論授課、操作指導、教學效果評價等多種形式開展工作。

2.4 提高同伴凝聚力 同伴凝聚力[17]的測量目標不僅包括護理人員間的關系，還包含了醫(yī)護合作及多學科合作的關系，體現當今醫(yī)院管理注重的團隊合作形式。護理機構聯盟(nursing organizations alliance，NOA)在編制《健康工作環(huán)境的要素和準則》時將“良好的協作”“技巧性的溝通”兩項納含在9個構建健康護理職業(yè)環(huán)境要素之內[27]。目前國內對于提高同伴凝聚力的措施主要是構建同事間支持網絡、成立交流委員會等，傾向于處理護理人員間的溝通和協作問題[28]。國外對于同伴凝聚力則更強調在整個治療團隊中的體現，例如主張由不同學科的醫(yī)務人員參與構成倫理委員會、理事會等醫(yī)院行政部門，或是在發(fā)生醫(yī)療差錯、事故時，不單單追究某一個人的責任，而是整個治療團隊進行討論和改進[21]。Kramer等[29]等邀請了醫(yī)生與其他學科的代表參與討論如何提高護理人員與其他跨學科人員的協作關系，使不同學科間加深了解，協作做出各種決策，合作更為默契。故而，基于國內目前針對同伴凝聚力的干預方法，通過邀請醫(yī)生參與以護理人員為主導的臨床研究，或是每周進行1次整個治療團隊的交班等方法，加強護理人員與其他醫(yī)療人員的合作關系，增強整個團隊的凝聚力。本院自2006年月3月30日首次國際醫(yī)生節(jié)慶祝活動以來，每年的醫(yī)生節(jié)，各護理單元都會策劃一些節(jié)目，準備康乃馨，送給護士最親密的戰(zhàn)友—醫(yī)生。在加強醫(yī)院團隊文化建設的同時，本院設立18個護理委員會，涵蓋行政管理、護理人文和護理專業(yè)三個大類，每個大類下各有6個不同的護理委員會，形成縱橫交錯的網絡體系，其中護理人文類委員會旨在提高護理人員間的同伴凝聚力，實現民主參與，增加職業(yè)自豪感，使臨床護理人員在積極、理性的氛圍中思考與實踐，保障了全院護理的同質化。例如新職工可以在同事支持委員會的幫助下，與老員工結對子，安排各種活動，快速融入新的團隊中，獲得更多關愛。

2.5 重視領導與管理 領導與管理[17]是衡量醫(yī)院管理中“授權”帶來的決策非中心化、護士長支持和領導層支持的程度，簡稱領導管理。美國護士注冊管理中心把磁性醫(yī)院的評價標準定為構成磁性力量的14個要素[30]。其中“護理領導層”“管理方式”“人事政策及程序”3個要素均涉及到領導管理維度的建設。Greta等[31]認為好的領導力可以促進護理人力資源、工作環(huán)境以及健康照顧組織的發(fā)展向良性的方向前行。Sandy等[5]建議領導者可以通過多部門合作簡化護理過程，以提供充足的資源滿足護理需求。Kramer等[29]提出護理管理者應具有創(chuàng)新的意識，并經常與臨床護理人員溝通，探討提高護理效率的方法。Bettyanne等[32]在對磁性醫(yī)院的研究中發(fā)現,轉換型領導能極大地鼓舞其他護理人員的士氣，直接影響工作表現。國內學者在護士長支持方面也進行了不少研究，提出護理管理者可以采取真誠欣賞、組織歡慶活動、關注及尊重年輕護理人員等方法,盡快從舊時的交易型領導過渡到能激發(fā)員工潛能的轉換型領導[33]。

2.6 強調系統(tǒng)維持與變革 系統(tǒng)維持與變革[17]即衡量醫(yī)院對護理人員工作的宏觀調控力、制度政策的執(zhí)行力和注重改革創(chuàng)新的程度。例如，由衛(wèi)生部制定的《實施優(yōu)質護理服務工作標準》中提到病房實際床位數與護士數的比例應≥1∶0.4，每名責任護士平均負責患者數量不超過8例。Apiradee等[34]的研究指出，充足的人員編制和健康的工作環(huán)境可以有效地降低護理人員的職業(yè)倦怠，提高護理質量。所以，別春娟[10]認為醫(yī)院應增加護理人員的編制數，盡快建立完善的聘用制管理制度。再者，當前我國許多醫(yī)院仍沿用原來按照分工原則設立的層級組織結構，這種組織結構存在員工對組織目標不明確，認同度不高，職能部門過多，效率低下等弊端[35]。因此，董梅等[36]的研究結果顯示，為了節(jié)省時間、降低成本，護理部門的組織結構需進行變革，盡量實行垂直扁平化管理。本院的護理管理組織框架采取垂直扁平化模式，由護理副院長統(tǒng)一管理，護理單元獨立核算，獎金醫(yī)護分開，同工同酬；人力資源管理模式采用全員聘用合同制和崗位等級工資制，薪酬向危重癥多的崗位傾斜，根據工作績效有理有據分配收入，避免引起不必要的消極態(tài)度。

2.7 完善硬件資源條件 為了使得環(huán)境的概念不局限于管理、領導等軟件因素，因此，筆者認為著眼于后勤資源及物理環(huán)境等硬件配備對環(huán)境的影響也很重要，即硬件資源條件這一要素的構建是十分必要的[17]。醫(yī)院除了盡可能提供安全、先進的醫(yī)療器械以保證護理人員自身的職業(yè)安全外，還可以因地制宜改善硬件設施，科學合理的規(guī)劃物體擺放，如把工作臺分成不同區(qū)域，讓電話、問詢與整理醫(yī)囑分開[15，37]，不僅符合節(jié)力原則，同時也能減少不必要的差錯發(fā)生，確保護理安全。孫一勤[17]借鑒國外磁性醫(yī)院的認證標準，結合中國文化背景，細分護理工作環(huán)境構建要素時也將“硬件資源條件”列為需要考慮的因素之一。本院秉持著以患者為中心的優(yōu)質護理模式，建立了完善的保障系統(tǒng)，如護理秘書、藥物配送、床位中心化管理、唯一號病案管理、院內標準化急救路徑等，對每個護理單元設置了賓館式環(huán)境配備，促進了護理專業(yè)的發(fā)展，為患者提供優(yōu)質、高效、專業(yè)、人性的護理。

3 結 語

目前，對構建健康護理工作環(huán)境的干預策略，國內多從客觀物理環(huán)境的角度加以優(yōu)化，而國外則多側重以人為本，從改善人際關系、實現工作價值等方面著手。本文系統(tǒng)介紹國內外護理工作環(huán)境的概念和分類的同時，提出優(yōu)化策略為提高自主性、減輕工作負荷、注重職業(yè)發(fā)展、提高同伴凝聚力、重視領導與管理，強調系統(tǒng)維持與變革、完善硬件資源，為今后探討如何進一步改善護理工作環(huán)境的研究提供參考。

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