何劍穎，洪小美

(浙江蕭山醫(yī)院，浙江杭州 311201)

脊柱側(cè)后凸畸形患者多合并有胸廓畸形、肺動(dòng)態(tài)及靜態(tài)順應(yīng)性降低，增加限制性肺功能障礙等情況[1]。妊娠是女性特殊的生理時(shí)期，妊娠合并脊柱側(cè)后凸畸形較罕見(jiàn)，脊柱側(cè)后凸畸形患者常因心肺功能不全而嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全，因此，行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，麻醉配合、體位管理、呼吸循環(huán)的監(jiān)測(cè)等都是手術(shù)配合的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2012年3月，本院手術(shù)室對(duì)1例妊娠合并脊柱側(cè)后凸畸形患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者年齡23歲，身高140.5 cm，體重43 kg，孕1產(chǎn)0孕34周LOA待產(chǎn)，胸部脊柱側(cè)后凸畸形。意識(shí)清楚，呼吸25次/min，心率108次/min，血壓130/92 mmHg，脈搏氧飽和度(SpO2)96%,胸部脊柱側(cè)凸Cobb角95°，后凸Cobb角40°，雙下肢浮腫(+)，宮高30 cm，腹圍89 cm，胎方位LOA，胎心率140次/min，無(wú)宮縮，未破膜。心電圖檢查顯示竇性心動(dòng)過(guò)速；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白94 g/L。麻醉體格情況分級(jí)(ASA分級(jí))[2]Ⅲ級(jí)?；颊呷朐汉蠼?jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，3 d后在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血200 ml，生命體征平穩(wěn)。胎兒娩出后1 min Apgar評(píng)分8分，體重2 050 g，轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。術(shù)后第5天，患者精神狀態(tài)好，生命體征平穩(wěn)，切口愈合佳，順利出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪(fǎng)視 巡回護(hù)士了解手術(shù)特點(diǎn)后，于術(shù)前1 d到病房進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視。詳細(xì)評(píng)估患者脊柱側(cè)后凸的程度、心肺功能情況、胎兒的健康狀況及患者的心理狀態(tài)。針對(duì)患者由于自身脊柱側(cè)后凸畸形導(dǎo)致的內(nèi)向、膽小、自卑的心理狀態(tài)，護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心、引導(dǎo)患者，從輕松愉悅的話(huà)題開(kāi)始交談，如對(duì)孩子的性別喜好、取名等，并向患者說(shuō)明胎兒的健康狀況十分良好，讓其放心面對(duì)第2天的手術(shù)。同時(shí)向患者介紹手術(shù)過(guò)程，講解脊柱側(cè)后凸在一定程度上增加硬膜外麻醉難度，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行特殊體位訓(xùn)練，告知配合方法，使患者在術(shù)前對(duì)術(shù)中及術(shù)后情況有所了解，做好心理準(zhǔn)備，消除不良心理反應(yīng)，以期減輕術(shù)后不適感，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 患者孕34周行剖宮產(chǎn)術(shù)，且宮高30 cm、腹圍89 cm，考慮新生兒早產(chǎn)、低體重兒。因此在術(shù)前準(zhǔn)備好新生兒搶救的一切物品，如新生兒喉鏡、合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管、低壓吸引器、新生兒吸痰管、呼吸皮囊、氧氣、搶救藥品等。將輻射床的溫度調(diào)節(jié)至32～34℃以保持溫暖的環(huán)境。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查，請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診確定脊柱側(cè)后凸畸形的程度，并重點(diǎn)評(píng)估心肺功能情況以及對(duì)低氧的耐受力等。胸段脊柱側(cè)后凸是本例患者心肺功能發(fā)生嚴(yán)重改變的解剖學(xué)基礎(chǔ)，其呼吸循環(huán)功能尚處于代償階段，因此手術(shù)前給予右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，以便術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓控制和調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，防止心力衰竭的發(fā)生。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 一般護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士熱情接待，態(tài)度和藹，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)[4]，主動(dòng)向患者自我介紹及介紹手術(shù)室的環(huán)境，使其產(chǎn)生信任感和安全感。常規(guī)予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，左上肢開(kāi)放靜脈通路；待麻醉滿(mǎn)意后，常規(guī)無(wú)菌操作下行留置導(dǎo)尿排空膀胱，以免術(shù)中損傷。本例患者由于自身疾病非常擔(dān)心胎兒的安全，護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)就手術(shù)進(jìn)展情況與患者進(jìn)行交流，主動(dòng)握住患者的手，用手的力量、溫柔的眼神、親切的話(huà)語(yǔ)給予鼓勵(lì)，有不適時(shí)及時(shí)處理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.1.2 體位管理 根據(jù)患者脊柱側(cè)后凸的程度調(diào)節(jié)手術(shù)床各段坡度，頸部、上胸背部、臀部墊軟墊支持，使其感到舒適且有利于呼吸，擺放硬膜外麻醉體位時(shí)巡回護(hù)士在床旁協(xié)助，幫助患者移動(dòng)身體，將頭肩及下肢彎向腹部一側(cè)，使腰椎盡量向后突出，并在頸部及上胸段墊軟墊支持。麻醉成功后妥善安置患者低半臥位，將雙上肢適當(dāng)外展并妥善固定于柔軟的支架上，約束帶約束下肢，以不影響手術(shù)操作又不壓迫神經(jīng)、血管等為前提，盡量保持體位的舒適度。同時(shí)將手術(shù)床向左側(cè)傾斜15～30°，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生[5]。根據(jù)手術(shù)要求暴露較為滿(mǎn)意的手術(shù)野。

2.2.1.3 麻醉配合 脊柱側(cè)后凸畸形給麻醉提出了更高的要求。進(jìn)行硬膜外麻醉時(shí)注意保暖，告訴患者麻醉對(duì)手術(shù)成功的重要性，積極配合麻醉[6]，使用貼膜妥善固定，保證留置管道不打折或受壓，以免影響給藥。麻醉過(guò)程密切觀察患者生命體征及SpO2變化，協(xié)助麻醉醫(yī)生測(cè)試麻醉平面及麻醉效果。本例患者選擇腰3～4間隙行硬膜外麻醉，穿刺成功后給2%利多卡因12 ml，分3次給藥，控制麻醉平面在胸8以下。10 min后麻醉起效，患者自訴雙下肢麻木，針刺有感覺(jué)，無(wú)痛覺(jué)。

2.2.1.4 密切觀察病情變化 由于術(shù)中取仰臥位，增大的子宮壓迫下腔靜脈及腹主動(dòng)脈造成下肢靜脈輸液速度明顯減慢，回心血量減少，血容量不足，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、SpO2、平均動(dòng)脈壓(MAP)及中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)和控制輸液速度；術(shù)中隨時(shí)做好緊急氣管插管的準(zhǔn)備，密切觀察患者的呼吸循環(huán)功能變化及有無(wú)羊水栓塞等情況。注意觀察患者有無(wú)面色蒼白、惡心嘔吐等低血壓的先兆癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告麻醉醫(yī)生采取相應(yīng)措施。本例患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，輸晶體液800 ml，出血量200 ml，尿量100 ml, 胎兒娩出后患者出現(xiàn)一過(guò)性血壓降低(85/55 mmHg)、心率增快(130次/min)，考慮與患者腹壓驟降、回心血量減少有關(guān)，立即給予腹部加壓1 kg沙袋，加快靜脈輸液速度，靜脈注射麻黃堿6 mg，血壓回升至120/80 mmHg。

2.2.1.5 低體溫的預(yù)防及護(hù)理 術(shù)中低體溫發(fā)生率為40%[7]，顯著增加氧耗和二氧化碳的生成。脊柱側(cè)后凸畸形的患者常由于限制性通氣障礙、肺活量降低而處于低氧狀態(tài)，如發(fā)生低體溫勢(shì)必加重心肺負(fù)擔(dān)。因此，室溫維持在22～25℃，濕度控制在50%～60%；注意非手術(shù)野保暖，縮短暴露時(shí)間；使用37℃溫鹽水進(jìn)行靜脈輸液和沖洗；使用360°積液袋，使不能被及時(shí)吸走的羊水和血液流入積液袋中，保持手術(shù)床布單干燥，有效防止低體溫發(fā)生。

2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士提前20 min洗手上臺(tái)整理手術(shù)器械，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料、縫針數(shù)，并仔細(xì)檢查手術(shù)器械是否完整。待麻醉滿(mǎn)意后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生按下腹部手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。遞20號(hào)刀于恥骨聯(lián)合上方2橫指自然生理皺褶處橫行切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、筋膜層，遞血管鉗分離腹直肌，切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔顯露子宮。推開(kāi)腹膜返折，遞20號(hào)刀切開(kāi)子宮并擴(kuò)大子宮切口，中彎鉗破膜，吸引器吸盡羊水，娩出胎兒，斷臍后交臺(tái)下。抽取20 U縮宮素遞給醫(yī)生行宮體注射，胎盤(pán)娩出后干紗條清理宮腔，準(zhǔn)備0號(hào)可吸收線(xiàn)遞給醫(yī)生縫合子宮。遞濕鹽水巾、長(zhǎng)鑷子清理腹腔內(nèi)的羊水和積血，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)密止血，0號(hào)可吸收線(xiàn)逐層關(guān)腹。關(guān)腹前后認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)器械、縫針、敷料，確保數(shù)量正確。4-0可吸收線(xiàn)皮內(nèi)縫合，敷貼覆蓋切口。

2.3 新生兒護(hù)理 新生兒出生體重2 050 g，胎兒娩出后1 min Apgar評(píng)分8分，可能與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)，呼叫兒科醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助指揮搶救，經(jīng)及時(shí)清理呼吸道，吸凈吸入的羊水和黏膜，刺激足底、吸氧等措施后，5 min Apgar評(píng)分10分。轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)一步治療。

2.4 術(shù)后處置 術(shù)畢為患者留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，采用0.13%羅哌卡因4 ml/h持續(xù)鎮(zhèn)痛；正確搬運(yùn)患者，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，保持自然中立位，注意確切固定并夾閉導(dǎo)尿管；轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室觀察，1 h后呼吸循環(huán)穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房。

3 小 結(jié)

手術(shù)室護(hù)士在脊柱側(cè)后凸畸形行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者的病情，做好術(shù)前訪(fǎng)視及物品準(zhǔn)備；術(shù)中增加患者生理及心理舒適度，根據(jù)脊柱側(cè)后凸程度做好體位管理和麻醉配合，密切觀察病情變化，預(yù)防低體溫，器械護(hù)士準(zhǔn)確快速傳遞器械，胎兒娩出后做好護(hù)理，以保證患者和新生兒的安全。

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