方 麗，尹 會(huì)

(桐廬縣第一人民醫(yī)院，浙江 311500)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由于各種致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，造成損傷水平以下脊髓功能障礙，包括感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙、反射異常及大小便失禁等相應(yīng)的病理改變，也就是常見的四肢癱(頸段脊髓損傷)、截癱(胸、腰段脊髓損傷)[1]。SCI是人類致殘率最高的疾患之一，出院時(shí)往往不能痊愈，出院后的康復(fù)護(hù)理是影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。家庭康復(fù)指導(dǎo)是指在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，由患者家屬(患者本人配合)負(fù)責(zé)開展家庭康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容有疾病知識(shí)介紹和防治處理方法、簡(jiǎn)易康復(fù)器材的使用、康復(fù)性醫(yī)療體育訓(xùn)練、家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練等。2010年1月至2012年12月，本院骨科對(duì)31例出院SCI患者，進(jìn)行居家康復(fù)指導(dǎo)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男20例，女11例；年齡21～64歲，平均年齡38.7 歲；頸髓損傷7例，胸髓損傷10例，腰髓損傷10例，頸胸腰髓復(fù)合損傷4例；四肢癱瘓8例，截癱17例，感覺障礙6例。出院時(shí)并發(fā)癥情況：肺部感染14例，尿路感染20例，壓瘡3例，肌肉萎縮21例，排便障礙12例，心理障礙18例。

1.2 結(jié)果 康復(fù)指導(dǎo)16周后并發(fā)癥情況：肺部感染1例，尿路感染4例，壓瘡1例，肌肉萎縮20例，排便障礙3例，心理障礙2例。與出院時(shí)比較，肺部感染、尿路感染、壓瘡、心理障礙發(fā)生率下降。

2 康復(fù)指導(dǎo)

2.1 組織架構(gòu) 由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組成指導(dǎo)小組，開展入戶指導(dǎo)和電話回訪。

2.2 指導(dǎo)方式 患者出院后4周內(nèi)，每周電話回訪1次，每2周入戶指導(dǎo)1次；5～16周每2周電話回訪1次，每4周入戶指導(dǎo)1次。

2.3 指導(dǎo)內(nèi)容

2.3.1 心理指導(dǎo) SCI會(huì)造成一系列生理和功能紊亂，如損傷部位疼痛、體溫異常、胃腸功能紊亂并立即出現(xiàn)四肢癱瘓，嚴(yán)重時(shí)喪失生活自理能力，給患者帶來痛苦，并產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理波動(dòng)，對(duì)生活失去信心和勇氣。進(jìn)行心理指導(dǎo)時(shí)，向患者及家屬耐心地做好解釋工作，經(jīng)常運(yùn)用鼓勵(lì)性語言調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者情緒保持穩(wěn)定，能夠積極配合治療及護(hù)理。運(yùn)用心身放松療法[2]，配合患者肢體功能鍛煉和腹式呼吸放松訓(xùn)練，播放使人心身放松的音樂，每天早晚2次，每次15～20 min。心身放松療法的突出特點(diǎn)是軀體放松和心理放松的結(jié)合，經(jīng)濟(jì)方便，既可減輕患者的焦慮、抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量，又能增加患者康復(fù)的信心和主動(dòng)康復(fù)意識(shí)。本組出院時(shí)18例心理障礙患者，干預(yù)16周后16例患者心理障礙緩解。

2.3.2 功能鍛煉指導(dǎo) 告知患者及家屬功能鍛煉的目的，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的主動(dòng)性、適應(yīng)性、計(jì)劃性、科學(xué)性和時(shí)間性，使患者自覺地配合；指導(dǎo)并示范功能鍛煉的方法，如果患者肢體功能部分存在，指導(dǎo)進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)、仰臥位直腿抬高、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，患者肢體運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，指導(dǎo)家屬肌肉按摩與各類關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的方法，每日2次，每次不少于30 min；對(duì)伴有肺功能障礙患者，囑家屬及時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)咳痰，保持居住環(huán)境干燥衛(wèi)生、定期消毒，加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練?；颊邎?jiān)持做呼吸醫(yī)療體操，采用慢而深的腹式呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，呼與吸時(shí)間之比為2∶1 或3∶1，一般每分鐘16 次左右，每天堅(jiān)持做呼吸體操2次，每次時(shí)間不少于30 min，以降低肺部感染發(fā)生率。本組14例出院時(shí)有肺部感染患者，經(jīng)對(duì)癥治療及呼吸訓(xùn)練干預(yù)后，其中13例肺部感染得到控制，1例因期間患上呼吸道感染導(dǎo)致肺部感染情況無明顯好轉(zhuǎn)；21例肌肉萎縮患者經(jīng)16周干預(yù)后20例肌肉萎縮情況無明顯改善，分析原因?yàn)榧覍俟ぷ鞣泵?，沒有及時(shí)督促和協(xié)助患者定時(shí)進(jìn)行肢體功能鍛煉，提示今后要加強(qiáng)對(duì)家屬執(zhí)行率的監(jiān)控。

2.3.3 皮膚護(hù)理指導(dǎo) 由于患者截癱平面以下皮膚感覺已喪失，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能差，容易發(fā)生壓瘡。告知患者及家屬定時(shí)翻身和皮膚按摩的重要性，若患者上肢未癱瘓，指導(dǎo)患者定時(shí)自行按摩受壓部位皮膚方法，練習(xí)床上坐起，搬動(dòng)下肢翻身，用雙手撐起軀干、抬起臀部，以減少局部受壓。本組出院時(shí)3例壓瘡患者，采用濕性愈合療法聯(lián)用云南白藥換藥[3]，2例痊愈，1例壓瘡創(chuàng)面較出院時(shí)有好轉(zhuǎn)。

2.3.4 排便指導(dǎo) 截癱患者由于長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘。指導(dǎo)患者多吃水果、蔬菜等易消化食物，水果多食香蕉、梨、西瓜等，蔬菜多食芹菜、韭菜、菠菜等；每日環(huán)形按摩腹部30～60次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；亦可每日晨起飲250 ml淡鹽水、蜂蜜水或白開水，促進(jìn)排便。本組出院時(shí)12例排便障礙經(jīng)指導(dǎo)后9例緩解。

2.3.5 膀胱功能訓(xùn)練指導(dǎo) SCI后排尿功能失去大腦及低級(jí)中樞控制，引起排尿功能紊亂或喪失，常有尿潴留現(xiàn)象。當(dāng)膀胱內(nèi)尿液積累，壓力升高時(shí)，尿液會(huì)自行溢出；膀胱內(nèi)殘留尿液增多，容易引起泌尿系統(tǒng)感染。告知患者及家屬進(jìn)行排尿訓(xùn)練的必要性；患者留置導(dǎo)尿管期間指導(dǎo)膀胱功能訓(xùn)練方法，導(dǎo)尿管間斷開放，日間間隔2～4 h、夜間4～6 h，若患者感到有尿意時(shí)開放導(dǎo)尿管放尿，放尿后按壓腹部，以排出殘余尿[4]。留置導(dǎo)尿管1～2周后試行拔管，拔管前夾閉3～4 h，囑患者飲水1 000～1 500 ml，使膀胱充盈后再拔除導(dǎo)尿管。如殘余尿>100 ml,進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿[5]。本組出院時(shí)20例尿路感染，經(jīng)膀胱功能訓(xùn)練后16例好轉(zhuǎn)，無新發(fā)感染病例。

3 小 結(jié)

SCI康復(fù)的目的是防止并發(fā)癥，提高生存率，促進(jìn)功能恢復(fù)及盡量利用殘存功能以恢復(fù)生活自理、行動(dòng)及工作能力。開展系統(tǒng)、專業(yè)的居家康復(fù)指導(dǎo)，將醫(yī)院健康教育延伸到社區(qū)，通過對(duì)患者及家屬的心理指導(dǎo)、功能訓(xùn)練、皮膚護(hù)理、排便指導(dǎo)及膀胱功能訓(xùn)練指導(dǎo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 徐蕊,鐘美娟.中年腦卒中后患者運(yùn)用心身放松療法進(jìn)行心理障礙干預(yù)的研究 [J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(3):269-271.

[3] 周連連.濕性愈合療法聯(lián)用云南白藥治療Ⅲ期壓瘡的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(10):891-892.

[4] 何國(guó)平,俞堅(jiān).實(shí)用護(hù)理學(xué)(上冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:916-917.

[5] 時(shí)美芳,顧旭東，沈雅萍，等.居家自我清潔間歇導(dǎo)尿在脊髓損傷患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(12):1182-1183.