葉 津，吳曙霞，徐 丹，饒愛(ài)華

(麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000)

隨著人工心臟起搏治療技術(shù)的發(fā)展，人工心臟起搏器的使用擴(kuò)大了外科手術(shù)的適應(yīng)證，使許多患有心律失常、心力衰竭的外科患者獲得了及時(shí)的手術(shù)治療。圍手術(shù)期臨時(shí)心臟起搏器的植入，可以預(yù)防和治療術(shù)中、術(shù)后緩慢型心律失常及心力衰竭，為心臟病患者的麻醉、手術(shù)及術(shù)后提供安全可靠的保證。2008年4月至2012年12月，本院普外科對(duì)18例心律失常患者在臨時(shí)心臟起搏器植入后行腹部手術(shù)，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18 例，男13例，女5例；年齡57～78歲，平均65.5歲；病態(tài)竇房結(jié)綜合征8例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯伴右束支傳導(dǎo)阻滯2例，竇性心動(dòng)過(guò)緩8例，符合心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，平均心率50次/min；合并糖尿病2例、高血壓病6例。17例患者為擇期手術(shù)，其中胃癌根治術(shù)7例、結(jié)直腸癌根治術(shù)5例、膽石癥手術(shù)4例、胰十二指腸手術(shù)1例，急診腹股溝嵌頓疝手術(shù)1例；腹腔鏡手術(shù)8例。術(shù)前0.5～1 h為患者植入臨時(shí)心臟起搏器，其中16例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路、2例經(jīng)股靜脈入路。

1.2 結(jié)果 15例于手術(shù)完成后24 h內(nèi)取出臨時(shí)心臟起搏器，3例于術(shù)后60～96 h取出臨時(shí)心臟起搏器；發(fā)生電極微脫位2例，經(jīng)及時(shí)調(diào)整輸出電壓后起搏功能恢復(fù)正常。18例患者腹部手術(shù)后7～15 d康復(fù)出院。術(shù)后2例老年胃癌患者咳痰困難，肺不張，呼吸困難，予以加強(qiáng)抗感染、化痰及吸痰拍背護(hù)理后好轉(zhuǎn)；無(wú)出血、吻合口漏、膽漏、感染等并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善術(shù)前檢查 患者存在心律失常，心功能代償能力差，部分患者合并有其他系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致肺、肝、腎等重要臟器儲(chǔ)備功能下降。對(duì)患者心臟功能進(jìn)行充分評(píng)估，行全導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟超聲檢查，如常規(guī)心電圖出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩或心律失常的患者，進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)心電圖、阿托品試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查，明確心律失常類(lèi)型[2]；了解患者術(shù)前狀況，完成肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間、動(dòng)脈血?dú)狻⑿募∶缸V、肌鈣蛋白、甲狀腺功能等檢查，行胸部X線攝片等常規(guī)檢查，必要時(shí)行CT冠狀動(dòng)脈成像(coronary CT angiography，CTA)檢查。本組18例患者均采血完成常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心臟超聲檢查、動(dòng)態(tài)心電圖檢查；5例患者行CTA檢查，其中2例冠狀動(dòng)脈管腔輕度狹窄；3例患者行阿托品試驗(yàn)，其中1例阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 一般于外科手術(shù)前0.5～1 h安置臨時(shí)心臟起搏器最為理想，可避免患者長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)不便、電極脫位或電極留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而繼發(fā)感染等問(wèn)題，推薦使用鎖骨下靜脈入路植入電極，使患者術(shù)后肢體活動(dòng)不受限，電極亦不易脫位，且穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離會(huì)陰部，不易感染[3]。手術(shù)日晨頸、胸前行常規(guī)備皮，遵醫(yī)囑做抗生素皮試，起搏器植入術(shù)前30 min使用抗生素。臨時(shí)心臟起搏器植入后調(diào)試正常，及時(shí)做好專(zhuān)科手術(shù)前準(zhǔn)備，置入胃管、導(dǎo)尿管，完成術(shù)前護(hù)理評(píng)估。送患者入手術(shù)室并與手術(shù)室護(hù)士、麻醉師交接。本組臨時(shí)心臟起搏器經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路植入16例、經(jīng)股靜脈入路植入2例。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后體位護(hù)理 術(shù)后為避免電極脫位，搬動(dòng)患者時(shí)固定好臨時(shí)心臟起搏器，避免大動(dòng)作搬動(dòng)。術(shù)后24 h內(nèi)絕對(duì)臥床，臨時(shí)心臟起搏器工作期間采取臥床休息，取平臥位或左側(cè)臥位，禁忌右側(cè)臥位[4]。經(jīng)股靜脈植入電極者術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)，經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈植入者，術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)，鼓勵(lì)患者健側(cè)肢體適度活動(dòng)。本組患者術(shù)后均按要求安置體位并每2 h護(hù)士協(xié)助翻身1次。

2.2.2 臨時(shí)心臟起搏器的護(hù)理

2.2.2.1 起搏參數(shù)設(shè)置與監(jiān)測(cè) 術(shù)后仔細(xì)觀察心臟臨時(shí)起搏器的各種參數(shù)，如起搏電壓、起搏心率、輸出功率、靈敏度等；每班記錄起搏電極導(dǎo)管外露刻度，觀察創(chuàng)口有無(wú)滲血、淤斑，進(jìn)行床邊交接班。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，如無(wú)起搏器依賴(lài)現(xiàn)象，即關(guān)閉起搏器，觀察2～24 h患者無(wú)心律失常相關(guān)癥狀，可拔除臨時(shí)心臟起搏器。本組15例患者術(shù)中術(shù)后起搏、感知功能正常，于術(shù)后5～24 h拔除臨時(shí)心臟起搏器；1例患者術(shù)后24 h心電監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)寬大畸形室性早搏波形，心率70次/min，患者感心悸，查心電圖提示為心室起搏心率，當(dāng)時(shí)該患者臨時(shí)起搏心率設(shè)置為70次/min，遂將起搏心率調(diào)整至60次/min，心電監(jiān)護(hù)偶見(jiàn)寬大畸形室性早搏波形，患者心悸感消失，復(fù)查心電圖提示心室起搏心律，起搏和感知功能正常，于術(shù)后60 h拔除臨時(shí)心臟起搏器；2例患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)提示心率緩慢40次/min，查心電圖起搏功能不良，將起搏輸出電壓從1.0 V調(diào)整為3.0 V后，復(fù)查心電圖提示起搏功能正常，于術(shù)后72～96 h拔除臨時(shí)心臟起搏器。

2.2.2.2 起搏器相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理 常見(jiàn)起搏器相關(guān)并發(fā)癥有術(shù)側(cè)穿刺處感染、出血、血腫，電極脫位，誘發(fā)心律失常、起搏綜合征，心臟穿孔，長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的血栓形成等情況。觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱等感染征象，有無(wú)滲血、淤斑、皮下血?dú)饽[等,如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺處創(chuàng)口用0.5 kg沙袋壓迫4～6 h，出血較多者可適當(dāng)延長(zhǎng)沙袋壓迫時(shí)間及加壓包扎[5]，保持穿刺部位干燥，每4 h監(jiān)測(cè)體溫變化；按醫(yī)囑術(shù)后12 h、24 h各使用抗生素1次，預(yù)防感染。密切監(jiān)測(cè)心率、心律變化，如發(fā)現(xiàn)心率減慢、心律失常，查床旁心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電極脫位、起搏功能異常?；颊咭?qū)？剖中g(shù)、心臟臨時(shí)起搏器植入，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間相對(duì)會(huì)延長(zhǎng)，同時(shí)植入起搏電極作為異物會(huì)破壞正常血流，導(dǎo)致血小板黏附聚集，血栓形成，密切觀察患者生命體征變化、血氧分壓及D-二聚體檢測(cè)，適當(dāng)予以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。心臟穿孔、心包填塞是臨時(shí)心臟起搏器植入最危重的并發(fā)癥，詢(xún)問(wèn)、觀察患者有無(wú)呼吸困難，監(jiān)測(cè)血壓，如出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降，立即行床旁心包超聲檢查，排除心包積液。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)心率40次/min，考慮起搏電極微脫位，予調(diào)整起搏輸出電壓后起搏功能恢復(fù)正常；無(wú)1例出現(xiàn)感染、血腫、心臟穿孔和血栓栓塞。

2.2.3 心律失常護(hù)理 患者因原有心律失常，加之術(shù)后疼痛、麻醉后高二氧化碳血癥及蘇醒激動(dòng)等均可誘發(fā)、加重心律失常。密切監(jiān)測(cè)患者心律、心率、血氧飽和度、血電解質(zhì)，注意心律失常情況。術(shù)后給予吸氧(氧流量3 L/min)，遵醫(yī)囑持續(xù)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵緩解患者疼痛。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)房性早搏1～5次/min、室性早搏3～10次/min，患者無(wú)不適癥狀，未予特殊處理，加強(qiáng)病情觀察，6～18 h 后早博消失，于術(shù)后24 h內(nèi)拔除臨時(shí)心臟起搏器；1例患者術(shù)后18 h出現(xiàn)快室率房顫，予西地蘭0.4 mg緩慢靜脈注射后轉(zhuǎn)為竇性心律。

2.2.4 專(zhuān)科疾病術(shù)后護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、尿量、血氧飽和度及呼吸頻率和幅度；做好全麻術(shù)后護(hù)理，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，術(shù)后抬高床頭30～45°，以改善患者的通氣功能，采用三步排痰法即霧化吸入、翻身拍背、排痰及吸痰保持患者呼吸道通暢，如痰液黏稠，加強(qiáng)氣道濕化，吸痰前后予充分吸氧，吸痰、吸氧交替進(jìn)行[6]；腹部術(shù)后注意觀察腹部體征、創(chuàng)口敷料、腸鳴音、肛門(mén)排氣、引流液等情況，加強(qiáng)術(shù)后出血、吻合口瘺、膽漏、感染等并發(fā)癥的觀察；腹腔鏡手術(shù)后加強(qiáng)對(duì)高碳酸血癥、酸中毒、肩背部酸痛和下肢靜脈血栓形成等氣腹并發(fā)癥的觀察，發(fā)現(xiàn)病情異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組2例老年胃癌患者咳痰困難、肺不張、呼吸困難，予上述護(hù)理措施后好轉(zhuǎn)；未發(fā)生出血、吻合口瘺、膽漏、感染等并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

心律失常需行腹部手術(shù)患者術(shù)前植入臨時(shí)心臟起搏器安全、有效。為使患者順利度過(guò)圍手術(shù)期，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，臨時(shí)心臟起搏器植入后調(diào)試正常，做好專(zhuān)科疾病手術(shù)準(zhǔn)備；術(shù)后安置患者舒適體位，做好臨時(shí)心臟起搏器的護(hù)理，加強(qiáng)心律失常、起搏器相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，做好胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、膽石癥手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)、腹股溝嵌頓疝手術(shù)的護(hù)理，提高手術(shù)效果，使患者順利康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:165-166.

[2] 張超,戴偉,馮其柱.安裝臨時(shí)心臟起搏器的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(4):294-296.

[3] 王安杏,孫煒,張盼,等.臨時(shí)心臟起搏器在圍術(shù)期的保護(hù)性應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(9):782-783.

[4] 王學(xué)霞.心臟臨時(shí)起博器植入的護(hù)理研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨詢(xún),2009,1(5):179.

[5] 周一,孫莎莉,金建美.心臟三腔起搏器治療擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(1):21-22.

[6] 陳紅花,毛雪軍.重型顱腦損傷患者肺部感染的預(yù)防[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(5):411-412.