孔紅艷,袁玲玲,諸葛丹,何 煒

(寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010)

藏毛竇是一種常見(jiàn)的多發(fā)于臀裂和骶尾部的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于成人和青少年[1]。骶尾部藏毛竇表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫，穿破后形成慢性竇道或暫時(shí)愈合，反復(fù)發(fā)作[2]。肥胖和毛發(fā)濃密者容易發(fā)病[3]。對(duì)于慢性藏毛竇疾病的治療，手術(shù)切除是唯一治愈的途徑，但是手術(shù)切除不徹底，有竇道殘留卻是復(fù)發(fā)的主要原因[4]。2010年3月至2013年4月，本院肛腸外科采用菱形皮瓣轉(zhuǎn)移治療藏毛竇，其優(yōu)點(diǎn)是能有效將手術(shù)切口移向側(cè)方，使臀溝變淺，減少創(chuàng)面張力，利于愈合?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，其中男9例、女2例；年齡17～43歲，平均28歲；病程1月～2年，平均8個(gè)月；竇道口位于骶尾部正中及附近，距肛門6～10 cm，可容細(xì)探針通過(guò)，深淺不一，最深達(dá)6 cm，竇道顯影不與腸腔相通，擠壓竇口均有膿液流出，其中2例發(fā)現(xiàn)毛發(fā)；11例患者均見(jiàn)竇口周圍皮膚發(fā)紅、腫脹伴疼痛。

1.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，折刀位，將亞甲藍(lán)從竇道口注入以辨明竇道范圍，標(biāo)記做菱形切口及皮瓣，按標(biāo)記線切開皮膚及皮下組織，切除染色的竇道，邊緣確保無(wú)著色,切除范圍深達(dá)骶骨骨膜表面，側(cè)面深達(dá)臀肌筋膜表面，用等滲鹽水沖洗創(chuàng)面，電凝止血，將菱形皮瓣向中間旋轉(zhuǎn)拉伸關(guān)閉創(chuàng)面，為避免切口底部的積血和積液，在縫合前底部放置細(xì)引流管。

1.3 結(jié)果 11例切口均一期愈合，其中1例術(shù)后3 d出現(xiàn)皮瓣張力性水泡，經(jīng)換藥處理，10 d后水泡自行結(jié)痂脫落。愈合時(shí)間11～17 d，平均13 d，隨訪3～15月，無(wú)復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 急性感染期護(hù)理 本組6例患者局部紅腫、疼痛明顯，用50%硫酸鎂濕敷患處1～2 d，每天3～4次，每次15～20 min，4例紅腫消退、疼痛減輕，2例局部濕敷后癥狀未改善，且出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～38.5℃，在局麻下行膿腫部位切開引流，每日換藥1～2次，對(duì)于其中1例竇道較深、膿性分泌物較多者，采用無(wú)菌7號(hào)輸液針(去掉鋼針部分)插入竇道，并用安而碘溶液反復(fù)沖洗。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 因肛門周圍神經(jīng)豐富，痛覺(jué)敏感，為減少術(shù)后排便引起切口污染和疼痛，囑患者術(shù)前3 d開始進(jìn)半流質(zhì)無(wú)渣飲食，術(shù)前晚予清潔腸道；手術(shù)當(dāng)日剪去會(huì)陰部及骶尾部毛發(fā)，并對(duì)臀部、會(huì)陰部至雙大腿上1/3皮膚用碘伏消毒后無(wú)菌巾包扎，以減少術(shù)中感染；女性患者因?yàn)樯斫馄饰恢玫奶厥?，臥位排尿容易使尿液后滲污染切口，影響愈合，故術(shù)前即予留置導(dǎo)尿。

2.1.3 心理護(hù)理 藏毛竇疾病因病程長(zhǎng)、反復(fù)感染、形成膿腫及破潰，嚴(yán)重影響患者工作和生活。本組患者出現(xiàn)不同程度焦慮和緊張，尤其是2例女性患者，更因發(fā)病部位敏感、隱秘，表現(xiàn)出哭泣、沉默等不良情緒，護(hù)士耐心向患者及家屬講解藏毛竇的發(fā)生機(jī)制、手術(shù)方法，告知術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及配合要求，傾聽(tīng)其顧慮及內(nèi)心感受，緩解心理壓力；5例患者在術(shù)前晚給予舒樂(lè)安定1 mg 口服，保證睡眠，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后取俯臥位6 h，麻醉穿刺點(diǎn)用沙袋壓迫，防止腦脊液外漏引起頭痛、頭暈等不適。6 h后左側(cè)臥位-俯臥位-右側(cè)臥位每2 h交替，變換體位時(shí)固定好引流管，側(cè)臥位時(shí)用三角枕支持背部，避免皮瓣區(qū)受壓，增加舒適感，達(dá)到減少臀部磨擦和保持負(fù)壓引流通暢的目的。

2.2.2 病室管理 皮瓣的成活與感染的控制和病室的溫度關(guān)系密切，因此，術(shù)后減少人員探視，病室紫外線消毒每日2次，控制室內(nèi)溫度在25～28℃，避免因室溫過(guò)低引起皮瓣血管痙攣，影響血液循環(huán)[5]。病室定時(shí)通風(fēng)換氣，禁止吸煙。

2.2.3 創(chuàng)口護(hù)理

2.2.3.1 一般護(hù)理 采用一次性手雷式引流裝置進(jìn)行有效負(fù)壓引流，引流期間，始終保持負(fù)壓，每日擠壓引流管2～3次，保持引流通暢，觀察負(fù)壓引流瓶?jī)?nèi)引流液的量、色變化，特別注意有無(wú)毛發(fā)排出，當(dāng)引流液量每日<5 ml時(shí)，可以拔除引流管；用60W烤燈照射創(chuàng)口，燈距40～50 cm，每日2次，每次15～20 min，照射時(shí)注意保護(hù)隱私，防止受涼；每日用鹽水清洗創(chuàng)口，碘伏消毒創(chuàng)口周圍皮膚，患者排便后務(wù)必及時(shí)換藥。

2.2.3.2 密切觀察移植區(qū)皮膚情況 皮膚色澤變化反映皮下血液循環(huán)狀況，通過(guò)觀察移植區(qū)皮瓣的溫度、顏色等來(lái)判斷皮瓣生長(zhǎng)情況，是最容易觀察到的客觀指標(biāo)，必須要在自然光下進(jìn)行觀察。若膚色變淺或蒼白提示動(dòng)脈供血不足，有栓塞的危險(xiǎn)，相反若膚色變深，應(yīng)考慮靜脈血流受阻；移植皮瓣溫度過(guò)高且感覺(jué)疼痛加重，提示感染的可能；觀察皮瓣腫脹程度，有無(wú)水泡，壞死。本組1例術(shù)后3 d出現(xiàn)皮瓣張力性水泡，予換藥處理，10 d后水泡自行結(jié)痂脫落，未影響預(yù)后。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.4.1 尿潴留 因?yàn)槁樽怼Ⅲw位、疼痛等因素的影響，患者容易出現(xiàn)排尿困難。采取按摩下腹部，聽(tīng)流水聲，熱水袋外敷膀胱區(qū)，刺激排尿，如仍不能緩解，可在無(wú)菌操作下行留置導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿期間，護(hù)士做好尿道口護(hù)理，間斷夾閉導(dǎo)尿管，每2～3 h開放1次，訓(xùn)練膀胱功能。為防止拔管后再次出現(xiàn)排尿困難，拔管后進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，護(hù)士態(tài)度誠(chéng)懇，語(yǔ)氣和藹，增加患者的信任感及安全感[6]。本組8例男性患者發(fā)生術(shù)后尿潴留，經(jīng)上述方法處理后，2例病情許可下行直立排尿，6例行留置導(dǎo)尿。

2.2.4.2 疼痛 采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)評(píng)估疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為劇痛[7]。護(hù)士熟練掌握疼痛評(píng)分方法，評(píng)估前詳細(xì)告知患者數(shù)字的含義，正確評(píng)估疼痛級(jí)別。白天在病室內(nèi)播放舒緩的音樂(lè)，消除或減輕患者的緊張，焦慮心理[8]。本組11例患者術(shù)后均出現(xiàn)輕重不一的疼痛，常規(guī)給予芬必得膠囊0.3 g口服2次/d，使疼痛分?jǐn)?shù)保持在3分以下；其中4例在術(shù)后第1天夜間出現(xiàn)疼痛難忍，NRS評(píng)分8分，予鹽酸曲馬多0.1 g肌內(nèi)注射后疼痛減輕，評(píng)分2分。

2.2.4.3 出血 術(shù)后觀察創(chuàng)口敷料的滲血情況，臀部用腹帶加壓包扎，使兩臀部向中間靠攏，減少切口張力。本組未見(jiàn)大量滲血，1例術(shù)后6 h出現(xiàn)少量滲血，經(jīng)重新加壓包扎和換藥處理后血止。

2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后5 d內(nèi)進(jìn)無(wú)渣或少渣飲食以減少糞便形成，減少糞便對(duì)切口的污染,也可避免排便引起疼痛加劇，之后可多食新鮮蔬菜、水果，防止大便干燥，保持大便通暢。

2.3 出院指導(dǎo) 藏毛竇多發(fā)于肥胖和毛發(fā)濃密者，患者出院后要堅(jiān)持骶尾部剃毛或使用脫毛劑，避免久坐；要戒煙，禁酒，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉；飲食宜清談，富含維生素、蛋白質(zhì)，忌辛辣食物。

3 小 結(jié)

菱形皮瓣轉(zhuǎn)移治療骶尾部藏毛竇的護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前做好急性感染期護(hù)理、心理護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后準(zhǔn)確安置患者體位，重視病室管理，密切觀察皮瓣血液循環(huán)、生長(zhǎng)情況，做好創(chuàng)口護(hù)理及尿潴留、疼痛、出血等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，加強(qiáng)出院指導(dǎo)，以提高手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率。

參考文獻(xiàn)：

[1] Marvin L,Corman.結(jié)腸與直腸外科學(xué)[M].杜如昱,王杉,汪建平,譯.5版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:546.

[2] 張愛(ài)民,何足良,陳明,等.骶尾部藏毛竇的診治[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,3(6):28-29.

[3] Hull TL,Wu J.Pilonidal disease[J].Surg Clin North Am,2002,(6):1169-1185.

[4] Bradley L.Pilonidal sinus disease:a review.Part one[J].Wound Care,2010,19(11):504-508.

[5] 陳麗梅,葉麗麗.額部擴(kuò)張皮瓣移植同期植入假體行鼻再造術(shù)的護(hù)理 [J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(12):1037.

[6] 蔡燁.心理干預(yù)對(duì)腰椎間盤摘除術(shù)后縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(4):290.

[7] 崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,164-165.

[8] 林麗,周立宇.音樂(lè)干預(yù)對(duì)肛瘺術(shù)后患者換藥時(shí)創(chuàng)面疼痛的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(8):763.