袁紅娣 ，徐玉斕，陳 慧

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

在糖尿病的管理中，血糖控制非常重要，血糖控制欠佳，會增加糖尿病各種并發(fā)癥的風(fēng)險[1-2]。傳統(tǒng)的指測血糖是瞬間血糖，一般監(jiān)測空腹、三餐后2 h及睡前血糖，很難反映血糖變化的趨勢，而實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)是最新的將實時動態(tài)血糖監(jiān)測、胰島素泵持續(xù)輸注與糖尿病信息管理整合的智能系統(tǒng)，簡稱3C整合系統(tǒng),可以顯示實時血糖、胰島素泵持續(xù)輸注，同時可以設(shè)置個體化高、低血糖報警功能，為患者個體化治療提供了依據(jù)。2012年3月至2013年4月，本院內(nèi)分泌科對43例患者使用司722型實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)進(jìn)行血糖監(jiān)測治療，現(xiàn)將應(yīng)用體會及護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

本組43例，其中男28例、女15例；年齡21～73歲，平均年齡52歲；1型糖尿病9例，2型糖尿病29例，妊娠糖尿病3 例，胰島素瘤所致的低血糖癥2例。15例為實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)行單純實時動態(tài)血糖監(jiān)測，28例為實時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用，持續(xù)實時動態(tài)監(jiān)測血糖3～5 d，均順利獲取動態(tài)變化的血糖圖譜，為臨床調(diào)整胰島素劑量、觀察血糖變化提供了依據(jù)，同時也為護(hù)士教育、指導(dǎo)患者行為改變提供了保障。

2 護(hù) 理

2.1 做好監(jiān)測前設(shè)備參數(shù)的設(shè)置 探頭植入前根據(jù)患者的年齡、病程、病情、有無并發(fā)癥等情況設(shè)置個體化的高、低血糖報警值。胰島素瘤低血糖報警值設(shè)置為3.0 mmol/L(正常人低血糖值為2.8 mmol/L)，高血糖報警關(guān)閉；妊娠糖尿病對血糖的控制比較嚴(yán)格，血糖高會致胎兒畸形率增加和死亡[3]，將低血糖報警值設(shè)置為 3.3 mmol/L(妊娠低血糖值)，高血糖報警設(shè)置為10 mmol/L；對中青年無并發(fā)癥的患者，把低血糖報警值設(shè)置為3.9 mmol/L(糖尿病患者低血糖值)，高血糖報警值設(shè)置為13 mmol/L；對于年齡大于65歲者，把低血糖報警值設(shè)置為4.2 mmol/L(年齡大，低血糖反映遲鈍)，高血糖報警值設(shè)置為16.7 mmol/L(血糖在此值易引起酮癥，要及時處理)，這樣實時動態(tài)血糖儀一旦報警，可報告醫(yī)生及時干預(yù)。

2.2 探頭植入的護(hù)理

2.2.1 植入部位的選擇 植入部位選擇在能進(jìn)行胰島素注射的所有部位，但必須距離該次胰島素注射部位7.5 cm以上，避免皮下胰島素對血糖監(jiān)測結(jié)果的影響；避開經(jīng)?；顒踊蛘邚澭Σ恋牡胤?，一般選擇在腹部，對于體質(zhì)指數(shù)(BMI)小于18者及孕20周后婦女以臀部外上方為佳。本組39例植入部位為腹部，4例植入部位為臀外上。

2.2.2 植入時間的選擇 推薦植入的時間一般選擇在上午9點左右和下午2點左右，在該時間段植入探頭，第1次指測血糖值輸入在中午11點和下午4點左右，該時間段均為餐前血糖，血糖波動小，實時動態(tài)監(jiān)測儀出現(xiàn)不匹配的概率低，相關(guān)系數(shù)(r)更準(zhǔn)確。本組40例患者選擇在上午9點和下午2點左右時間植入；3例患者因臨床檢查則在下午近4點植入，并告知患者延遲晚餐進(jìn)餐時間至第1次指血值輸入為止。

2.2.3 植入方法 安裝探頭于助針器上，75%乙醇棉簽消毒皮膚3次后待干，左手繃緊穿刺處皮膚，右手持助針器，根據(jù)患者皮下脂肪的厚度選擇與皮膚成45°或60°，按動助針器開關(guān)，快速刺入，分離探頭與助針器，探頭浸潤至少15 min，連接發(fā)送器，發(fā)送器連接后20 s內(nèi)閃爍6次，提示啟動探頭，開始初始化，2 h后初始化過程結(jié)束，機(jī)器報警，用血糖儀測1次指血值立即輸入，監(jiān)測儀開始運行，然后6 h內(nèi)再次測指測血糖，并將結(jié)果輸入，每天輸入4個指血值，以三餐前和睡前為佳，因為這些點的血糖波動幅度小，出現(xiàn)“血糖校正錯誤”報警的概率低。

2.3 患者教育

2.3.1 與設(shè)備相關(guān)的教育 向患者解釋實時動態(tài)血糖胰島素泵的工作原理及使用該設(shè)備的意義，使用期間的注意事項：禁止佩戴該設(shè)備進(jìn)入CT、核磁共振室，如果必須做這些檢查，提前告知護(hù)士，脫開該儀器，避免損壞，監(jiān)測期間如需洗澡，要貼3 M敷貼保護(hù)發(fā)送器，注意防水，且洗澡時間不要超過30 min，避免血糖信息丟失；手機(jī)、收音機(jī)、無線上網(wǎng)電腦等有無線電干擾的電器距離該設(shè)備31 cm以上，以免干擾血糖信息；單純實時血糖監(jiān)測患者因沒有輸注管路的牽拉，告知患者勿放于距離發(fā)送器40 cm以上，防止信號丟失。本組1例患者把監(jiān)測儀放于床頭柜抽屜，導(dǎo)致“LOST SENSOR”報警。

2.3.2 與不良反應(yīng)相關(guān)的教育 告知患者治療過程可能會出現(xiàn)低血糖癥狀，如出現(xiàn)心慌、手抖、無力、出冷汗等，及時向醫(yī)護(hù)人員匯報，不能私自帶泵外出，以防止低血糖及其他的意外發(fā)生；如探頭和管路植入部位有瘙癢、紅腫、疼痛等及時匯報醫(yī)護(hù)人員處理。本組1例患者監(jiān)測進(jìn)入第4天，因發(fā)送器電量不足而在超市購物時出現(xiàn)弱信號報警，從而導(dǎo)致監(jiān)測信號的中斷。

2.3.3 與報警相關(guān)的教育 如儀器發(fā)出“滴…滴…”聲或振動，此為報警提示，及時報告醫(yī)護(hù)人員處理。

2.4 報警和故障的處理

2.4.1 高低血糖報警及處理 操作者根據(jù)患者的血糖情況設(shè)置高、低血糖值。當(dāng)血糖大于設(shè)置的目標(biāo)值，儀器出現(xiàn)高血糖報警，提示血糖大于設(shè)置的目標(biāo)值，報告醫(yī)生，按醫(yī)囑予降糖處理；當(dāng)儀器出現(xiàn)低血糖報警時，詢問患者有無低血糖的癥狀及體征，按設(shè)置的不同目標(biāo)值，告知患者進(jìn)食或予暫停胰島素泵輸注處理。

2.4.2 探頭相關(guān)報警及處理 探頭相關(guān)報警包括探頭錯誤(SENSOR ERROR)、探頭結(jié)束(SENSOR END)、探頭失靈(BAD SENSOR)報警，其中SENSOR ERROR報警時，提示2 h初始化結(jié)束，立即測指血糖輸入，如在監(jiān)測期間輸入血糖后出現(xiàn)此報警，則提示此時血糖波動較大，故一般以輸入餐前及睡前血糖為佳；SENSOR END 報警時，提示血糖監(jiān)測時間已經(jīng)達(dá)到72 h，可停止監(jiān)測，如探頭信號仍然較強(qiáng)，可重新啟動探頭監(jiān)測;BAD SENSOR報警時，提示安裝問題，檢查探頭在皮下的植入情況，觀察電流情況，也可使用回顧式CGMS測試探頭情況。

2.4.3 發(fā)送器相關(guān)報警及處理 發(fā)送器相關(guān)報警有探頭丟失(LOST SENSOR)、弱信號(WEAK SIGNAL)、發(fā)送器低電量(LOW TRANSMTR)和發(fā)送器失靈(BAD TRANSMTR)報警，其中LOST SENSOR報警時，檢查探頭的安裝和與發(fā)送器的連接情況，發(fā)送器與實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀是否在40 cm的有效距離內(nèi)；檢查發(fā)送器的ID號，當(dāng)有多臺實時動態(tài)監(jiān)測儀時，每次使用時要核對動態(tài)監(jiān)測儀內(nèi)的發(fā)送器ID號是否與所用的相一致；然后使用“查找丟失探頭”功能查找探頭。WEAK SIGNAL報警時，表明實時動態(tài)監(jiān)測儀不能接受從發(fā)送器發(fā)出的信號，將實時動態(tài)監(jiān)測儀靠近發(fā)送器，并同時檢查發(fā)送器和探頭的連接情況。LOW TRANSMTR報警時，表明發(fā)送器電量即將用盡，需要盡快給發(fā)送器重新充電。BAD TRANSMTR報警時，表明發(fā)送器電量已經(jīng)用盡， 重新充電8 h以上，直到充電器上綠燈滅，同時充電器的電池也要及時更換，防止發(fā)生無效充電。本組1例發(fā)生WEAK SIGNAL，1例發(fā)生無效充電。

3 體 會

3.1 提升患者對飲食干預(yù)依從性 實時動態(tài)血糖能實時顯示每5 min和每20 min的血糖值、3 h的血糖曲線和24 h的血糖曲線圖，并隨時可進(jìn)行曲線回顧，這樣可以結(jié)合患者的飲食記錄進(jìn)行分析食物的升糖時間，對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者按照自己的飲食習(xí)慣、喜好、試驗性地選擇自己喜愛的食物[4]，并觀察升血糖時間和升血糖幅度。本組2例居家戴泵1型糖尿病患者試驗性地使用常規(guī)波、方波、雙波不同輸注方式在同一食物品種對血糖的影響，為拓展胰島素泵治療內(nèi)涵提供了依據(jù)。

3.2 提升患者對運動干預(yù)依從性 實時動態(tài)血糖監(jiān)測能反映患者在同種熱量飲食的情況下餐后不運動的血糖情況及運動帶來的血糖改變；不同運動強(qiáng)度、不同運動時間帶來的血糖改變。本組1例29歲的肥胖型2型糖尿病患者，通過動態(tài)血糖監(jiān)測分析及糖尿病運動治療的教育，在住院期間，試驗性選擇了午餐后半小時午睡、病區(qū)走廊里快走和床尾原地跑步30 min、45 min、60 min帶來的血糖改變，從而增強(qiáng)了其運動治療依從性。

3.3 提升患者對治療干預(yù)依從性 實時血糖監(jiān)測能在血糖快速變化時出現(xiàn)箭頭提示，當(dāng)顯示“↑”或“↓”提示，表明在過去的20 min內(nèi)血糖上下波動在1.1～2.2 mmol/L，當(dāng)出現(xiàn)“↑↑”或“↓↓”時，表示在過去的20 min血糖波動在2.2 mmol/L以上，即可以根據(jù)血糖波動類型和趨勢提醒患者及時進(jìn)餐以預(yù)防低血糖，還是追加胰島素量以降低血糖[5]，以指導(dǎo)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl[J].Med,1993,329:977-986.

[2] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).UK Prospetive Diabetes Study GROUP[J].Lancet,1998,352(9131):837-853.

[3] 唐火明，袁龍.孕婦血糖與胎兒體重的分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2002,18(1):39-40.

[4] 陳鴻爾,鄭亞華,顏萍,等.動態(tài)血糖監(jiān)測曲線圖在糖尿病個體化飲食指導(dǎo)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報,2012,19(11B):77-78.

[5] 周健,賈偉平.實時動態(tài)血糖監(jiān)測：準(zhǔn)確把握與規(guī)范應(yīng)用[J].中華糖尿病雜志,2013,5(1): 4-6.