許秀君，羅招芬，陳惠仙

(浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014)

自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)成形術是為終末期腎病患者接受維持性血液透析而建立的永久性血管通道，是臨床上最理想、最常用的血管通路，是尿毒癥患者的“生命線”[1]。初期穿刺是指內(nèi)瘺成熟后的前8～12次穿刺,由于血管內(nèi)徑較細，管壁脆性大，壓力較高，導致穿刺難度大，再加上穿刺者經(jīng)驗不足，易造成內(nèi)瘺的損傷、出血或局部血腫、血栓形成，導致初期穿刺失敗,直接影響到內(nèi)瘺的使用壽命，所以必須重視新內(nèi)瘺穿刺的正確操作,以提高AVF的開通率,延長內(nèi)瘺使用壽命[2]。另外，做好內(nèi)瘺術后的護理，加強對透析過程中并發(fā)癥的護理及預防和健康指導，也是保護內(nèi)瘺的重要措施[3]。2009年1月至2013年1月，本院血液透析中心對156例AVF患者進行首次和初期穿刺，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組156例，男92例，女64例；年齡21～81歲，平均年齡(65±10)歲；橈動脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺139例，尺動脈-貴要靜脈吻合內(nèi)瘺9例，肘部肱動脈高位內(nèi)瘺8例；原發(fā)?。郝阅I炎85例，高血壓32例，糖尿病21例，梗阻性腎病9例,多囊腎5例，不明原因4例；透析3次/周，每次4 h。內(nèi)瘺術后成熟期為1～2個月，糖尿病、血管較細，硬化明顯者延長至3個月，根據(jù)具體情況決定首次穿刺時間。

1.2 結(jié)果 154例首次穿刺一針穿刺成功，成功率98.7%；2例進針后出現(xiàn)前臂皮下血腫，暫停1周后再次穿刺成功。2例因血流量不足，改成臨時置管；154例患者在4周的初期使用期間均達到預期血流量和透析時間，無明顯出血、血腫等并發(fā)癥，1例于第3次穿刺時發(fā)現(xiàn)有血栓形成，經(jīng)局部取栓和球囊擴張后使用良好。

2 護 理

2.1 穿刺前的內(nèi)瘺評估 穿刺前評估內(nèi)瘺功能，穿刺者閱覽血管彩超報告，或參考內(nèi)瘺手術記錄，與手術醫(yī)生共同探討，了解內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑、血管內(nèi)徑、皮下厚度、血流動力學等參數(shù)；通暢的內(nèi)瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動狀，聽診時能聽到動脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風樣血管雜音，說明有足夠的血流量；結(jié)合血管具體條件，有計劃選擇血管穿刺點和穿刺針。本組156例的內(nèi)瘺評估均符合穿刺條件。

2.2 患者準備 穿刺前做好患者心理護理，減輕患者緊張感，轉(zhuǎn)移其注意力；冬天或內(nèi)瘺側(cè)手臂發(fā)涼易導致血管充盈不明顯，預先做好熱敷，或用紅外暖燈照射，避免緊張或寒冷導致血管的收縮。本組3例患者高度緊張、懼怕疼痛，穿刺前15 min在穿刺點局部涂擦利多卡因膠漿，穿刺時疼痛感明顯減輕。

2.3 物品準備 穿刺包1個；內(nèi)瘺針2根，結(jié)合血管具體條件，依據(jù)血管的粗細來選擇穿刺針，開始可用細針(17 G或18 G)，逐漸換成15～16 G；對內(nèi)瘺針預沖稀肝素等滲鹽水(12.5 U/ml)，預防穿刺過程中發(fā)生針管內(nèi)凝血，其中1根內(nèi)瘺針尾端接10 ml注射器，內(nèi)抽含5 ml稀肝素等滲鹽水，開放內(nèi)瘺針上的夾子，便于穿刺時減輕血管內(nèi)壓力，防穿刺處局部滲出，作靜脈端穿刺用，另1根尾端直接連接血路管的動脈端，同樣開放內(nèi)瘺針的夾子；約束帶1個；醫(yī)用防護眼罩1副。

2.4 穿刺技巧 穿刺技術可分為繩梯穿刺法、紐扣穿刺法以及區(qū)域穿刺法，近年來認為繩梯法和紐扣穿刺法交替使用效果更好[4]。

2.4.1 觸摸 以觸摸來感受所穿刺血管的走向、粗細、管壁厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢，做到心中有數(shù)，可用筆畫出血管走向、進針點和進針長度，沒有確切把握的情況下，請經(jīng)驗豐富的護士一起分析后決定。本組156例患者血管觸摸后，達到可穿刺血管的初步條件。

2.4.2 進針 快速手消毒，避免戴手套引起穿刺不便，有計劃地選擇動、靜脈穿刺點，避開靜脈活袢，左手拇指向穿刺的反方向拉緊皮膚后按壓,右手持穿刺針以25°角分別穿刺靜脈端、動脈端。穿刺注意點：盡量少用壓脈帶，可以由助手按住穿刺的上端；高位內(nèi)瘺與前臂內(nèi)瘺相比，因吻合口血管壓力較高、長度短、位置深、肌肉松弛而穿刺要求更高，難以把握進針方向和角度；進針要快、準、穩(wěn)，如果在穿刺動脈端進皮下時有局部滲出，出現(xiàn)皮下淤血或皮下血腫，但直徑小于1.0～1.5 cm，沒有繼續(xù)擴大，可暫時不予理會，繼續(xù)向目標進針，到達預定位置后立即固定，及時低流量引血(50 ml/min)，以減輕動脈血管內(nèi)壓力；考慮到單純順穿或反穿的方法對內(nèi)瘺造成的假性動脈瘤、血栓形成和狹窄等不良影響，可采取順反穿交替使用的方案，不僅可減少內(nèi)瘺假性動脈瘤和狹窄發(fā)生率，還可增加穿刺內(nèi)瘺范圍，最大限度延長內(nèi)瘺的使用壽命[5]。本組均采用順反穿交替使用的方案，其中2例老年女性患者,因血管硬化、管壁脆弱、內(nèi)壓較高，進針后即出現(xiàn)滲血、皮下血腫快速擴大,立即拔針,壓迫,仍導致整個前臂腫脹,于暫停1周后再次穿刺成功。

2.5 透析中的護理 在透析過程中，隨時觀察患者血壓、血流量、動靜脈壓、超濾量；血液透析時，血流量從小到大，建議前半小時可<150 ml/min，后逐漸增加，但不宜>200 ml/min；如有抽吸現(xiàn)象及時減少流量，調(diào)整針頭位置，盡量避免反復穿刺內(nèi)瘺血管。加強巡視，觀察穿刺處局部有無疼痛、滲血、血腫情況，如發(fā)現(xiàn)滲血、小血腫時，局部可放置無菌干燥棉花以適當壓迫；初期使用期間嚴格注意抗凝劑的用量，盡量使用低分子肝素；血液透析中過多的超濾可導致血壓較低，所以在使用內(nèi)瘺初期，每次透析的超濾量控制在干體重的3%以下，否則新內(nèi)瘺在沒有充分的擴張時，會因低血壓、血液黏稠等原因而致血栓或閉塞，從而引起內(nèi)瘺失功，早期內(nèi)瘺的失功發(fā)生率達23%～46%[6]；部分患者由于初次使用內(nèi)瘺進行長時間血液透析不適應，手臂的移動會導致針頭的移位或穿刺處血腫，可用約束帶適當固定手臂，尤其是對年老和配合差的患者。本組2例經(jīng)上述處理后血流量仍不足，血管彩色超聲顯示內(nèi)瘺吻合口擴張不良，改成中心靜脈留置導管引血，內(nèi)瘺血管回血，2月后雙針穿刺內(nèi)瘺血管成功達到預期血流量。

2.6 透析后的拔針及按壓 拔針由穿刺護士執(zhí)行并親自按壓，采用指壓止血法，看準進針點，用自制長、寬、高分別為4 cm×3 cm×2 cm的實心棉球下1/3對準動靜脈內(nèi)瘺皮膚穿刺點、上2/3沿血管走行放置，用食指和中指垂直按壓于棉球上，力度適中，密切觀察有無滲血情況，若按壓力度不夠或按壓時滑動均可引起皮下血腫，如局部有腫脹情況應重新更換按壓點，力求準確；按壓15～20 min后改用彈性紗布繃帶輕輕包扎手臂，1～2 h后自行解除，交待患者內(nèi)瘺血管拔針后注意事項。本組156例透析后拔針，其中5例局部滲血、腫脹(直徑在1 cm左右)，延長按壓時間并用冰袋稍敷后消失；1例在按壓中仍不能阻止腫脹情況，予彈性繃帶包扎前臂后好轉(zhuǎn)。

2.7 健康宣教 內(nèi)瘺初期使用期間由于血管的漸成熟和擴張，需要患者的密切配合。指導患者在透析間期進行內(nèi)瘺功能鍛煉，以面對面的形式示范指導，制定個性化功能鍛煉的方案，如有計劃地實施握拳動作及腕部關節(jié)運動，透析間期適當進行溫熱水熱敷穿刺部位和局部涂擦喜遼妥藥膏，有利于血管恢復[7]，血腫吸收，從而促進內(nèi)瘺發(fā)育，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生；讓患者學會自我評估血管情況，尤其是在望、觸、聽時，出現(xiàn)血管較細、震顫較弱、血流聲較輕的情況下，立即與血液透析醫(yī)護人員溝通，以尋找原因和進一步處理。本組1例患者在初期使用內(nèi)瘺期間，因本身血管較細，血液透析間期發(fā)生腹瀉，血容量不足又未及時處理而導致內(nèi)瘺血栓形成，行局部取栓術后重新穿刺成功。

3 小 結(jié)

AVF是維持性血液透析患者的“生命線”，初期使用的成功與否直接影響透析質(zhì)量，采取專人穿刺或指導下穿刺，尤其是首次穿刺，熟練掌握穿刺技術，每次穿刺前均須仔細評估內(nèi)瘺情況，做好充分的準備，制定個體化的穿刺方案；透析中密切巡視，拔針后準確壓迫；加強患者的自我護理宣教，這是AVF初期使用成功的安全保障，也是保護和延長內(nèi)瘺使用壽命的關鍵，從而提高患者的透析充分性和生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 朱亞梅，呂小林，王蓉花，等.內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的原因分析與護理[J].護理學雜志，2011，26(21)：53-54．

[2] 林荷芹,徐麗云,蔡紅芳.維持性血液透析患者行自體動靜脈內(nèi)瘺術的護理[J].護理與康復，2011，10(2)：153-154．

[3] 吳春燕，王文娟，應迎娟，等.血液透析患者內(nèi)瘺狹窄球囊擴張治療的術后護理[J].中華護理雜志，2009,44(7)：660-661.

[4] 郁正亞，譚正力.透析用血管通路建立手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:141.

[5] 符霞，劉相富，鐘海英，等.內(nèi)瘺穿刺方向?qū)ψ泽w動靜脈內(nèi)瘺功能的影響[J].護理學雜志，2012,27(17)：29-30.

[6] Arif A,Prabir RC，Gerald A,et al.Early arteriovenous fistula failure：a logical proposal for when and how to intervene[J].Clin Am Soc Nephrol,2006,1(2):332-339.

[7] 王琴，沈瑩，鄒倩，等.自體動靜脈內(nèi)瘺口頭式結(jié)合書面式健康宣教護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(9)：1015.