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        妊娠晚期合并巨大子宮肌瘤13例的觀察與護理

        2014-03-31 15:54:53金燕琴
        護理與康復 2014年10期
        關鍵詞:肌瘤出院剖宮產(chǎn)

        金燕琴,王 芳,方 鵬

        (浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006)

        子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤,常見于30~50歲婦女。肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%~1.0%,占妊娠0.3%~0.5%,妊娠合并巨大子宮肌瘤相對少見[1]。巨大子宮肌瘤的診斷標準各家意見不一,多數(shù)學者將非孕子宮≥孕4個月,或單個肌瘤直徑≥12cm,列為巨大子宮肌瘤[2]。巨大子宮肌瘤在妊娠晚期易引起胎兒生長受限、低置胎盤、胎位異常,分娩時肌瘤阻塞軟產(chǎn)道致先露下降困難,影響子宮收縮致宮縮乏力、不協(xié)調宮縮,產(chǎn)程異常導致分娩困難[3]。產(chǎn)后影響子宮收縮,往往會增加產(chǎn)后出血的風險,故越來越多的產(chǎn)科醫(yī)生主張擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。充分的術前準備及術后護理對保證母嬰生命安全非常重要。2010年1月至2012年12月,本院產(chǎn)科收治妊娠合并巨大子宮肌瘤患者13例,行剖宮產(chǎn)終止妊娠,母嬰結局良好,現(xiàn)將護理報告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組13例,年齡26~36歲,平均31.5歲;孕周37~40周,平均(38±1)周;肌瘤直徑12~22cm,平均直徑(11.26±3.32)cm;肌瘤部位:宮頸巨大肌瘤2例,宮頸及闊韌帶肌瘤1例且為多發(fā)肌瘤,肌壁間肌瘤10例。

        1.2 治療與轉歸 本組13例均行剖宮產(chǎn)終止妊娠,術中出血量200~2 000ml,平均670ml,其中1例肌瘤位置在宮頸及闊韌帶處,術中出血過多,止血困難,經(jīng)家屬同意行子宮次全切術;1例因肌瘤血供極豐富,故術中未予剔除;11例行肌瘤剔除術。新生兒出生1 min、5 min Apgar 評分均為10分;體重2 900~4 000g,平均3 210g。13例新生兒按常規(guī)母嬰同室,母嬰均康復出院。

        2 護 理

        2.1 待產(chǎn)期間護理 妊娠合并子宮肌瘤患者需提前住院待產(chǎn),待產(chǎn)期間每班護士查看腹壁張力、腫塊處有無壓痛和反跳痛,警惕子宮肌瘤變性和蒂扭轉;詢問患者有無尿頻、尿潴留、排尿排便障礙等肌瘤壓迫周圍臟器的癥狀;觀察肌瘤對胎兒的影響,指導患者左側臥位、自數(shù)胎動做好自我監(jiān)護,定期行胎心監(jiān)護和B 超檢查,查看胎兒宮內(nèi)情況。本組13例患者待產(chǎn)期間生命體征平穩(wěn),腹軟,腫塊處無壓痛及反跳痛,無惡心、嘔吐、尿頻、尿潴留等癥狀,胎兒情況良好。

        2.2 大出血的搶救及護理 巨大子宮肌瘤術中行肌瘤剔除術因剔除創(chuàng)面大易影響子宮收縮導致大出血。容量治療是保證手術患者手術期安全的關鍵[4]。術前制訂大出血急救預案,備好氧氣、急救藥品(如催產(chǎn)素、卡前列索氨丁三醇、纖維蛋白原、垂體后葉素等),對宮頸巨大肌瘤患者做好子宮次切的手術準備;開通兩路靜脈通路,其中一路為頸內(nèi)靜脈,建立頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈通道,能保證血液、藥物的及時輸入[5];術中按醫(yī)囑使用催產(chǎn)素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇等促進子宮收縮藥,并密切監(jiān)測患者中心靜脈壓,注意防止液體輸入過快導致心力衰竭,同時為防止大量低溫血液輸入體內(nèi)加重休克癥狀,使用輸血加溫器,為避免大量輸血導致低血鈣的發(fā)生,每輸血400ml,給予葡萄糖酸鈣10 ml。本組1 例術中血壓一度降至65/40mmHg,心 率135 次/min,脈 搏 氧飽和度88%,出血2 000ml,出現(xiàn)精神萎靡、胸悶、口渴,立即面罩吸氧,使用多巴胺升壓、垂體后葉素止血、卡前列素氨丁三醇縮宮治療,按醫(yī)囑輸入7 U 紅細胞、1 180ml血漿,因肌瘤部位、剝離面大各種止血治療無效,行子宮次切術;4 例患者術中出血750~800ml,輸紅細胞1.5~2U,術后生命體征平穩(wěn),恢復好。

        2.3 術后護理

        2.3.1 病情觀察 剖宮產(chǎn)術后24h連續(xù)心電監(jiān)護,嚴密觀察患者意識、面色、生命體征、皮膚溫度、尿量及尿色,特別重視宮底高度及陰道出血情況;發(fā)生出血后,在臀下墊儲血器評估出血量,加強術后出血的風險評估[6]。本組1 例在術后2h常規(guī)按壓宮底時壓出積血200 ml(稱重法),立即報告醫(yī)生,并予臀部墊儲血器,遵醫(yī)囑使用卡前列甲酯栓1枚塞肛、催產(chǎn)素20U 靜脈滴注促進子宮收縮,患者生命體征逐步平穩(wěn),子宮收縮好轉,陰道流血量減少。

        2.3.2 感染的預防及護理 妊娠合并巨大子宮肌瘤患者的感染與手術、肌瘤剔除的創(chuàng)面、產(chǎn)后出血、貧血、手術時間延長、機體免疫力下降等多種因素相關,因此,做好術后感染的預防及護理。動態(tài)觀察患者的體溫變化,嚴格按醫(yī)囑使用抗生素;加強基礎護理,保持切口敷料干燥;嚴密觀察惡露量、性狀、氣味有無異常;保持病室清潔,定時開窗通風,限制探望人數(shù);做好飲食指導,多食優(yōu)質蛋白,增加抵抗力;術后導尿管留置2d,為避免發(fā)生尿路感染,每日會陰沖洗2次。本組1例肌瘤剔除時達宮腔,損傷大,術后體溫最高達38.5℃,CRP 109.7 mg/L,改鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注抗炎治療,鼓勵患者增加飲水量,給予物理降溫;出院前體溫恢復正常,復查CRP 41.4mg/L。

        2.3.3 產(chǎn)科護理 術后6h協(xié)助患者床上翻身活動,指導行腹式呼吸,以促進腸蠕動,防止腸黏連[7];鼓勵患者床上活動雙下肢,給予雙下肢按摩,穿彈力襪,促進血液循環(huán),防止下肢深靜脈血栓形成;指導患者及家屬母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的方法。本組患者術后24~48h肛門排氣,無腹脹;1例術后1dD-二聚體19.01mg/L,術后第2天復查后為14.22mg/L,遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣每日皮下注射1次至術后第5天,告知患者彈力襪穿著時間至少每日在15h以上,護士每班觀察患者雙下肢足背動脈搏動及有無腫脹,同時給予進行主動及被動運動,患者出院前D-二聚體在正常參考值范圍,未發(fā)生下肢深靜脈血栓;12例患者進行按需哺乳,1例患者靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液,不能進行母乳喂養(yǎng),指導其及家屬正確擠奶手法,拇指及食指放在距乳房根部2cm 處,二指相對,其他手指托住乳房,一側乳房擠3~5min換另一側,反復進行,每次擠奶持續(xù)20~30 min,每天不少于6~8次,以促進乳汁分泌,在停藥3d后,患者對新生兒進行母乳喂養(yǎng)。

        2.4 出院指導 在患者出院時給予詳細的出院指導。將子宮次全切除患者的手術情況、術后恢復、不能再生育等如實告訴患者,做好心理護理;告知保持大便通暢,防止殘端出血;子宮次全切除術后會有少量出血,屬正?,F(xiàn)象,術后2周內(nèi)嚴密觀察陰道流血和分泌物情況,如出血多,和平時月經(jīng)量相似時及時就診;囑患者產(chǎn)后42d來醫(yī)院復查,出院后注意休息,活動要適度,術后2個月內(nèi)避免重體力勞動;多攝取含蛋白質、維生素、鐵豐富的食物;保持外陰清潔;術后3月內(nèi)禁止盆浴和性生活,3月后復查,嚴格避孕2年;如需再生育可就診本院再生育門診。

        3 小 結

        妊娠合并巨大子宮肌瘤產(chǎn)后易影響子宮收縮,增加產(chǎn)后出血的風險,擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠時,做好圍手術期的護理。護理重點為重視待產(chǎn)期護理,做好術中大出血的搶救及護理,剖宮產(chǎn)術后加強病情觀察,做好基礎護理,預防感染,重視產(chǎn)科護理及出院指導,是母兒健康的保障。

        [1]豐有吉.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:325.

        [2]程賢鸚,楊春波,賀晶.妊娠合并巨大子宮肌瘤31例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(7):531-533.

        [3]葉少珍.妊娠合并巨大子宮肌瘤69例臨床分析[J].中外健康文摘,2012,9(32):186-187.

        [4]黃長順.圍術期血液保護[M].杭州:浙江大學出版社,2007:68,349.

        [5]吳之茵.胃Dieulatoy病大出血的搶救體會[J].護理與康復,2006,5(5):39.

        [6]鄭開顏,項麗清,周路,等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護理[J].中華護理雜志,2007,42(8):1707—1708.

        [7]董玉華,羅瓊,胡引,等.腹式呼吸對剖宮產(chǎn)術后胃腸功能恢復的影響[J].護理與康復,2011,10(3):214-215.

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