謝繽紛，張妙云，陳新梅

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心導(dǎo)管室，廣東 廣州510080）

心臟壓塞是心臟介入術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，心室、心房的大部分部位易被穿孔，若穿孔不太大，隨著心包抽液減壓及心臟自身收縮、自體凝血機制的作用，穿孔可自行閉合；左心耳部及冠狀靜脈竇破裂時，一般不易自行閉合，在抽液減壓、輸血補液、升壓的同時，應(yīng)盡快準(zhǔn)備行開胸修補術(shù)[1]。如果病情允許，則轉(zhuǎn)送外科手術(shù)室行手術(shù)修補；病情復(fù)雜、兇險者（如心臟大血管損傷并急性心包壓塞）則即刻于心導(dǎo)管室行外科手術(shù)修補，盡早手術(shù)探查止血，清除心包內(nèi)的積血、凝血塊，解除心臟壓迫，以挽救生命[2]。在此過程中護理人員的協(xié)同配合是保證救治順利進行的關(guān)鍵。2009年1月—2013年12月，我院對5例病情兇險的心臟介入術(shù)致心臟壓塞患者，在導(dǎo)管室行外科手術(shù)修補術(shù)，經(jīng)過內(nèi)科、外科手術(shù)醫(yī)生和護士的合作，取得了一定的效果?，F(xiàn)報告術(shù)中護理體會如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 例1，男，43歲，陣發(fā)性房顫3年，經(jīng)皮心包穿刺行心外膜消融時，出現(xiàn)意識模糊，冠狀動脈造影示：右冠狀動脈銳緣支遠(yuǎn)端血管破裂出血至心包腔。例2，男，60歲，陣發(fā)性房顫4年，導(dǎo)管消融術(shù)中出現(xiàn)以上癥狀。例3，男，68歲，冠心病3支病變，在前降支病變進行球囊擴張時發(fā)生撕裂，患者胸痛加劇，血管造影示造影劑外滲，心電圖ST段抬高。例4，男，76歲，冠心病3支病變，左主干狹窄80%，鈣化嚴(yán)重，左心室射血分?jǐn)?shù)41%，拒絕外科搭橋，在右側(cè)冠狀動脈進行球囊擴張時造成撕裂，隨即出現(xiàn)心臟驟停。例5，女，46歲，先天性房間隔缺損，當(dāng)輸送系統(tǒng)進入左房后患者出現(xiàn)呼吸急促，主訴胸痛。5例患者術(shù)中均出現(xiàn)面色蒼白、煩躁、大汗，呼吸急促、胸悶、血壓下降,心率減慢，血氧飽和度下降，X線下顯示心影擴大。1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 5例均診斷為急性心臟壓塞，經(jīng)劍突下心包穿刺抽液等對癥處理后，病情無好轉(zhuǎn)，在導(dǎo)管室內(nèi)開胸進行手術(shù)修補。例1、例3、例5經(jīng)心包開窗，清除了淤血，生命體征平穩(wěn)，送回監(jiān)護室繼續(xù)觀察治療；例2心包開窗后未找到出血口，搶救無效死亡；例4由于基礎(chǔ)病情較重，搶救無效死亡。

2 護理

2.1 確診心臟壓塞前的護理配合 生命體征及意識改變常為心臟壓塞的首發(fā)癥狀[3]。介入術(shù)中，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降等急性心臟壓塞早期癥狀時，需立即配合醫(yī)生早診斷、早處理。本組例1、例5起初被發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率變化，主訴胸痛、呼吸困難，X線透視見心影搏動減弱、可見透亮帶，遂確認(rèn)；例2患者是介入術(shù)中叫了一聲，術(shù)者聽到“?！钡囊宦暥鹁X，進一步檢查而確診；例3、例4行冠狀動脈造影，顯示造影劑滲至血管外。此時，密切觀察有無煩躁、胸痛、胸悶、面色蒼白等臨床表現(xiàn)，持續(xù)監(jiān)測心電圖及有創(chuàng)血壓，觀察及時是否有心率變化、ST段抬高、血壓急劇下降。及時向手術(shù)者反饋監(jiān)護指標(biāo)的動態(tài)變化，出現(xiàn)異常立即報告并做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。發(fā)生異常變化后，及時對患者進行心理安撫，使其情緒穩(wěn)定、配合治療。一旦確診，立即做好心包穿刺的物品準(zhǔn)備，配合進行抽液減壓、自體血回輸、補液、升壓等處置，搶救同時做好輸血及開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.2 建立開胸預(yù)警機制 在心臟壓塞經(jīng)心包穿刺抽液等對癥處理后，病情無好轉(zhuǎn)，啟動開胸預(yù)警機制。由巡回護士即刻通知上級醫(yī)生、麻醉科、心外科及手術(shù)室，以便在必須開胸時，人員及器械均能提前到位。本組例1、例3、例4均為抽出一定量積液后未能繼續(xù)抽出，并出現(xiàn)心跳驟停，給予不間斷的胸外按壓，但病情未緩解，考慮出血量大、血液凝固在心包腔不能抽出所致；例2、例5心包抽出液量大，加壓補液等處理后血壓仍持續(xù)不升，呼吸心跳停止，給予心肺復(fù)蘇，病情無好轉(zhuǎn)，考慮破裂口較大，無法自行閉合，及時啟動開胸預(yù)警機制。

2.3 術(shù)中護理配合 開胸術(shù)中，密切觀察患者面色、意識、呼吸，嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度及出凝血指標(biāo)的變化，關(guān)注影像情況，出現(xiàn)危險因素及時報告醫(yī)生處理，室顫或心跳驟停立即配合醫(yī)生搶救。保證手術(shù)器械、各種搶救用物的及時供應(yīng)，熟悉外科手術(shù)的配合。

2.3.1 環(huán)境和患者的準(zhǔn)備 心導(dǎo)管室無菌程度相對較低，做好環(huán)境準(zhǔn)備，減少醫(yī)院感染率。包括：術(shù)前臨時開啟空氣消毒機，隨時關(guān)閉手術(shù)室的門，嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù)，限制人員的進出，減少工作人員走動等。嚴(yán)格消毒左側(cè)胸術(shù)野，重鋪新的無菌巾。本組患者遵醫(yī)囑靜脈滴注泰能1 g預(yù)防感染，存活的3例患者均未發(fā)生院內(nèi)感染。

2.3.2 保證器械用物的及時供應(yīng) 術(shù)前迅速備好呼吸機、開胸手術(shù)包、負(fù)壓吸引器，連接好電刀。由于在導(dǎo)管室行開胸術(shù)是緊急臨時手術(shù)，難免出現(xiàn)手術(shù)器械及用物的短缺。需用到特殊物品、器械時，與外科手術(shù)室提前聯(lián)系。術(shù)中急需某件器械時，一邊吩咐工人前往，一邊電話聯(lián)系手術(shù)室護士，準(zhǔn)確說出所需器械，保證最快速度獲取。故平時導(dǎo)管室護士應(yīng)了解外科手術(shù)器械的名稱與作用，與手術(shù)室建立良好的溝通，以便急需器械、物品能快速到場。對于明膠海綿顆粒、帶膜支架等物品，備貨不足時，與供貨公司聯(lián)系，及時調(diào)配。本組患者分別涉及送入擴張球囊、注入明膠海綿顆粒、置入帶膜支架、行破裂口修補技術(shù)等操作，術(shù)中的用物均能及時供應(yīng)。

2.3.3 術(shù)中維持有效血流動力學(xué) 協(xié)助麻醉醫(yī)生開放靜脈通路,用阿拉明快速提升血壓,一般首次靜脈注射 1～2 mg，追加間隔 1～2 min 用 0.5～1.0 mg，效果明顯。心臟驟停或室顫時，立即進行心肺復(fù)蘇。器械護士密切觀察術(shù)者操作，術(shù)者心包開窗后引流出血液和血塊，并進行心內(nèi)按摩，詳細(xì)記錄引流液的量、顏色、性狀，準(zhǔn)確及時向外科醫(yī)生匯報。本組例1從心包腔抽出鮮紅色血液400 mL，護士立即進行過濾并回輸。同時,加大吸氧流量，加快補液速度,阿拉明3 mg分次靜脈注射升壓,生理鹽水30 mL+多巴胺200 mg泵入維持血壓,血壓升至 91/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,患者意識轉(zhuǎn)為清醒，安慰穩(wěn)定其情緒。遵醫(yī)囑予輸紅細(xì)胞懸液、血漿、同型冷沉淀等，血壓回升并維持在110～170/60～80 mmHg。例2患者在大量補液及不斷靜注阿拉明的情況下，有創(chuàng)血壓一直在40～50/20～30 mmHg，之后發(fā)現(xiàn)靜脈通道有回血現(xiàn)象，即予測無創(chuàng)血壓及中心靜脈壓，血壓值特別高（212/168 mmHg）。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為進入腹股溝動脈的鞘管折曲致所測血壓值有誤，這對病情發(fā)展造成一定影響。因此，重點強調(diào)要監(jiān)測中心靜脈壓，中心靜脈壓測定是監(jiān)測心臟壓塞最主要方法之一[4]，可準(zhǔn)確控制補液量。

2.3.4 密切監(jiān)測血液活化凝血時間，協(xié)助控制出血源頭 解決出血源頭是心包開窗解除心臟壓塞救治成功的關(guān)鍵。在控制出血過程中，護士除了解病情、熟悉手術(shù)步驟，準(zhǔn)確及時提供器材、物品外，必須密切監(jiān)測血液活化凝血時間（activated clotting time,ACT）。一般導(dǎo)管介入手術(shù)都需肝素化，故患者發(fā)生出血時不易止血，此時應(yīng)進行去肝素化治療（用1 mg魚精蛋白靜脈注射中和100 U肝素），ACT控制在130～200 S。ACT時間過短，則會造成心包積液凝固，需定時監(jiān)測ACT。如果在肝素化后不久發(fā)生心臟壓塞，可即刻靜脈注射魚精蛋白,10 min后測ACT;如心臟壓塞發(fā)生在肝素化后1 h以上，則先測ACT，再根據(jù)結(jié)果決定是否需去肝素化，然后每隔30～40 min測1次，并做好詳細(xì)記錄。

本組例1、例2是在肝素化1 h后發(fā)生心臟壓塞，例3在肝素化后不久發(fā)生心臟壓塞；例5是未進行肝素化；例4第1次測得ACT為23 s，懷疑取血不準(zhǔn)，要求醫(yī)生先抽掉導(dǎo)管腔內(nèi)血液，務(wù)必抽到患者血管腔內(nèi)的血液，重測ACT為212 s，無須進行去肝素化治療。

2.3.5 外科手術(shù)的配合及病情觀察 進行破裂口修補時,配合外科醫(yī)生,準(zhǔn)確傳遞器械，傳遞時要謹(jǐn)慎，減少器械污染的概率。器械護士術(shù)中及時清潔使用后的無菌器械，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，盡量減少無菌器械在空氣中直接暴露。如從心包腔內(nèi)引流出的血液明顯減少，表明病情好轉(zhuǎn)，巡回護士與器械護士共同清點用物,協(xié)助外科醫(yī)生給予心包腔和胸腔置入引流管,關(guān)閉胸腔，分層縫合肌肉和皮下組織皮膚。觀察置入的胸腔閉式引流管是否有彎折、受壓，引流瓶塞是否嚴(yán)密，導(dǎo)管有無漏氣,防止接頭脫落;觀察、記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。固定引流管，保持有效引流，定時擠壓，防止引流管阻塞及脫落。隨時做好心包引流不暢，重新開窗的準(zhǔn)備?？傊瑢?dǎo)管室行外科心包開窗修補術(shù),護士如能敏銳、細(xì)心、負(fù)責(zé)地監(jiān)護,快速準(zhǔn)確地救治配合，是搶救成功的重要因素。本組4例行心包開窗術(shù),1例行外科修補術(shù)，手術(shù)配合順利,未出現(xiàn)不良事件。

[1]楊鵬偉.心臟介入治療術(shù)并發(fā)急性心包壓塞的診治[J].中華心血管病雜志,2008,36(6)：434-435.

[2]楊云江,孫海光,章 琳.心臟大血管損傷并急性心包壓塞的外科治療[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2012,12（2）：121-123.

[3]李 杰,孫淑萍,付佳青.3例心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)中發(fā)生心臟壓塞的護理[J].中華護理雜志,2010,10(5)：946-947.

[4]陳新梅,黃小梅,袁 靜,等.三維磁場定位系統(tǒng)引導(dǎo)下心房顫動射頻消融術(shù)的術(shù)中護理[J].護理學(xué)報,2009,16(11A)：58-59.