范智涵

(福建師范大學 法學院，福建 福州 350108)

論知情同意權與緊急專斷治療權的適用關系

范智涵

(福建師范大學 法學院，福建 福州 350108)

患者知情同意權與醫(yī)生緊急專斷治療權是相對存在的概念。前者是患者個體人格自由、獨立和尊嚴理念的產(chǎn)物，而后者適用的重要前提是對患者知情同意權的排除。由于立法的模糊性和醫(yī)患糾紛的復雜性，醫(yī)方會面臨價值觀選擇的困境，在實踐適用時難免產(chǎn)生矛盾沖突。對患者知情同意權作出適當限制可以有效減少醫(yī)患雙方的糾紛。

緊急專斷治療權; 知情同意權; 醫(yī)患關系

隨著醫(yī)療改革的深入，患者一方更加了解自身所享有的權利，維護自身權益的意識愈發(fā)強烈。但是，在實踐中由于立法的模糊性以及患者知情同意權濫用的存在，使得醫(yī)生緊急專斷治療權受到了挑戰(zhàn)。本文將從知情同意權和緊急專斷治療權的基本理論出發(fā)，分析實踐中二者矛盾沖突的表現(xiàn)及原因，并明確患者知情同意權適用的具體限制。

一、知情同意權概述

醫(yī)患關系的產(chǎn)生由來已久，早期醫(yī)療活動的主動權是由掌握專業(yè)醫(yī)學知識的醫(yī)生所掌握?；颊叱鲇谥委煹募鼻行睦砗蛯︶t(yī)務人員父愛主義的信賴，只能對醫(yī)生制定的治療方案給予充分的信任，即使患者心理上未能表示贊同。此時，患者并無知情同意權利可言。但隨著“人文主義思潮”的興起，醫(yī)療技術水平以及人民生活水平的提高，醫(yī)療活動隨之增多，商業(yè)化氣息也更加濃厚。加之患者個體人格自由、獨立和尊嚴理念的加強，作為患者人格權利內涵之一的知情同意權應運而生。它是指臨床上具備獨立判斷能力的患者，在非強制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關的醫(yī)療信息，在此基礎上對醫(yī)療人員制定的診療計劃自行決定取舍的一種權利[1](P224)。

我們應當看到，患者對知情同意權的享有在一定程度上緩解了以往患者在醫(yī)患關系中的弱勢局面，使其更加充分了解醫(yī)療信息、風險和其他相關情況，并在此基礎上行使同意權，即決定權。但是縱觀國內發(fā)生的幾起醫(yī)療糾紛案，如“李麗云”事件以及“廣州孕婦拒絕剖宮產(chǎn)”案，我們發(fā)現(xiàn)，知情同意權意在保護患者自主決定權以及最大限度維護患者生命健康權的初衷，因為權利的濫用而受到曲解，在一定程度上限制了醫(yī)生采取有效急救措施的可能，與醫(yī)生的緊急專斷權發(fā)生沖突，并最終導致悲劇發(fā)生。

二、緊急專斷治療權概述

專斷治療是作為知情同意的相對概念而存在的，是指沒有取得患者同意而實施的醫(yī)療行為[2](P317)。《侵權責任法》以及《醫(yī)療機構管理條例》均對緊急專斷治療的適用情形做出了規(guī)定。

緊急專斷權是排除患者知情同意權行使的必要條件。緊急情況是一種很籠統(tǒng)的說法，我們有必要確定“緊急”的清晰含義。主要判斷標準著重于若不進行及時救治就會產(chǎn)生嚴重后果的認定上。同時，還有學者認為“醫(yī)方因客觀原因不能取得患者或者有代理同意權之人的有效同意”也是判斷標準之一[3]。除此之外，還有日本學者提出的“不利因素比較說”，即在判斷是否屬于“緊急”狀況時應該綜合考量各種不利因素所造成的危害程度的大小，也就是說當不及時采取救治措施對患者身體健康造成的傷害程度大于所采取的措施對患者造成的傷害程度，并且能夠認為此時對患者知情同意權的限制具有合理性且不違反公序良俗時，就應當認定屬于“緊急”情況[4](P539)。但“不利因素比較說”所利用的綜合考量方法加入太多人為的判斷因素，在這當中難免有疏漏無法給出絕對的綜合結論。此外，“三要素說”也可能耽誤醫(yī)生治療，延誤生命垂?；颊叩牟∏?。因此，“二要素說”能夠較為準確地界定緊急情況。

緊急情況并非醫(yī)生行使緊急專斷治療權的唯一條件，其必須同時符合不能取得患者或者其近親屬意見這一條件。滿足這一條件的情形主要包括：患者本人由于遭遇緊急情況，如車禍或者重傷等，導致意識不清醒或沒有意識，同時其患者或者近親屬又不在場；患者及其近親屬在場，但由于特殊原因對是否進行相關醫(yī)療活動沒有明確的表示，即使拒絕但也未以書面形式表態(tài)。“李麗云事件”正是這種情況。李麗云當時已經(jīng)心肺功能衰竭，出于意識不清狀態(tài)，其丈夫肖志軍作為患者家屬，不同意醫(yī)院給妻子做剖宮產(chǎn)手術，拒絕在手術同意書上簽字，釀成妻兒雙亡的慘劇?！皬娦衅蕦m產(chǎn)事件”的孕婦因為要求自然生產(chǎn)拒絕剖宮產(chǎn)，同樣拒簽手術同意書。在這兩個案例中，院方的處理態(tài)度截然相反，前者因為始終未取得患者的知情同意權，所以醫(yī)務人員只能對患者的病情“放任不管”；后者中的醫(yī)院經(jīng)過家屬簽字同意強行為孕婦實施剖宮產(chǎn)手術。我們不免產(chǎn)生以下疑問:是否在任何情況下，患者的知情同意權都絕對排斥醫(yī)生的緊急專斷治療權？換句話說，如果患者明確拒絕醫(yī)生給出的醫(yī)療方案時，醫(yī)生是否只能“束手無策，放任不管”？如果答案是否定的，那該如何平衡二者之間的關系？

三、知情同意權與緊急專斷治療權之間的矛盾沖突

(一)權利矛盾沖突的原因探析

患者的知情同意權如果不能正確予以行使，那么其與醫(yī)生的緊急專斷治療權之間的摩擦以及糾紛就不能得以有效解決。事實上這些摩擦與矛盾是由于日漸緊張的醫(yī)患關系以及我國相關法律規(guī)定的模糊性所導致的。首先，醫(yī)生的診療活動具有極強的專業(yè)性和風險性，患者及其近親屬對于很多醫(yī)學專業(yè)名詞不甚了解，對醫(yī)生完全治愈病患抱有太大期望，患者沒有達到預期的診療效果，患者本人或者其近親屬就把責任完全怪罪于醫(yī)務人員，不能預估醫(yī)療活動可能潛在的風險，加之新聞媒體頻繁報道醫(yī)務人員賺取回扣、收受紅包的事件頻發(fā)，患者一方潛意識地認為醫(yī)務人員的任何診療行為都與經(jīng)濟利益有關，醫(yī)患之間的信賴感就會大打折扣。當醫(yī)生制定出醫(yī)療方案時，患者一方因為享有知情同意權，很多時候對該方案并不能欣然接受，甚至出現(xiàn)較大意見分歧。“李麗云案件”中，作為丈夫的肖志軍始終不同意接受剖宮產(chǎn)手術，堅持藥物治療的一個很重要的原因就是他認為院方是為了通過手術賺取更大的醫(yī)療商業(yè)利益。其次，矛盾和沖突的出現(xiàn)反映的正是法律的不完善性。盡管《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條規(guī)定在遇到其他特殊情況時，醫(yī)生可以行使緊急專斷治療權，但是“其他特殊情形”究竟有哪些情形，法律沒有明確規(guī)定。再者盡管《侵權責任法》明確允許醫(yī)生在取得醫(yī)療機構負責人或授權負責人的批準下進行醫(yī)療救助，但是如果發(fā)生類似廣州產(chǎn)婦或者肖志軍這樣明顯不利于患者利益的行為時，是否會限制醫(yī)方緊急專斷權的行使？

(二)醫(yī)方的窘境——價值觀的取舍

面對上文提及兩案的情形時醫(yī)方往往陷入兩難的境地。一方面，患者處于不立即采取醫(yī)療措施就可能危及生命的情況，其本人或者近親屬拒絕醫(yī)生的醫(yī)療行為，醫(yī)生放棄緊急治療可以視為對患者知情同意權的最大尊重，但是可能招致社會公眾道德的譴責；另一方面，醫(yī)生不顧患者本人或者其近親屬的不利決定，強行實施救治行為，挽救了患者的重大利益，但是卻可能面臨對患方知情同意權侵害的風險。這兩種不同的處理方式實際上對不同價值觀考量的結果。不能否認，就人身權方面而言，生命權的重要性無出其右。生命健康權的重要性不言而喻，沒有它人類無法開展活動。每個人所享有的生命權都是唯一、不可復制的。從法律意義上而言，生命權是以自然人的性命存續(xù)及安全利益為內容的人格權，是一項基本人格權[5](P648)。沒有生命，就沒有一切?？梢哉f，生命權是第一人權，必須首先予以尊重和保障[6]。除了生命權本身神圣重要之外，醫(yī)生作為救死扶傷最重要的實施者，是有責任和義務實施緊急救治的，這在《醫(yī)療機構管理條例》以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》都有相關規(guī)定。即便如此，我們也沒有理由去強迫每個人的價值觀都歸于統(tǒng)一。民法中的意思自治原則在醫(yī)患關系中被具體化為患者的知情同意權。著名的耶和華證人拒絕輸血案充分體現(xiàn)了尊重患者的自主決定權和意思自治的精神。盡管有時候患者如果選擇了行使知情同意權，會因此喪失生命權，因為在他們看來，知情同意權是一個人人格獨立、自由和尊嚴的象征?？偠灾總€人對生命和自由的理解不同，價值取向也不可能相同。我們不能在任何情況下都將生命權至上奉為堅不可摧的理念。當我們面對絕癥患者或者身心受病痛巨大折磨的病患時，我們有什么理由強迫其沒有質量地存活。與其為了保存殘存的生命不如遵從患者自身意志，自主決定拒絕治療。即便如此，筆者認為仍需對知情同意權和緊急專斷治療權在適用上進行平衡。

四、患者知情同意權的限制適用

患者對知情同意權的享有并不是權力可以被濫用的理由。盡管法律明確賦予了患者的知情同意權，但是該權利在特殊情況下也會被加以一定限制。特別是當患者做出明確拒絕治療的情形時，醫(yī)生不能因為避免醫(yī)療糾紛，消極遵從患者的意愿。

(一)患者出于輕生拒絕治療

自殺或自殘行為在我國法律中是不合法的，這種行為不僅違背社會的善良風俗，還嚴重地違背了人類的根本利益和倫理道德[7]。當我們面對沉重的壓力時，難免會有消極情緒，甚至有人會想到自殺。但是不可否認，這種想法和行為都是在當事人極不冷靜和不清醒的情況下產(chǎn)生的。但企圖通過知情同意權的行使來達到自殺或自殘的目的都不能成立。

(二)患者不明智地拒絕治療

患者因為身患疾病，其心理狀態(tài)很難做到平和冷靜，往往憂郁悲傷或者心急如焚，或者因為考慮到自身經(jīng)濟情況不能負擔醫(yī)療費用等種種原因，不能理智地思考對于未來身體健康的安排。如“廣州孕婦”拒絕剖宮產(chǎn)案中，孕婦拒絕剖宮產(chǎn)的原因是擔心剖宮產(chǎn)后懷第二胎的間隔期長，才堅持自然生產(chǎn)，據(jù)她事后表示，她沒有預見到不實施剖宮產(chǎn)手術的后果會如此嚴重。因此，在這種情形下，醫(yī)生得到批準便可進行有關醫(yī)療救治活動。

(三)患者的輕生舉動損害其他人利益

我們尊重有些病患通過行使知情同意權拒絕治療的舉動，但是這種權利的行使以不能侵犯他人的合法權益為前提。如對于孕婦的救治，涉及胎兒的生命安全，此時應當衡量利益，否定患者的拒絕治療權[8]。

[1] 龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究[M].北京：法律出版社,2001.

[2] 吳志正.解讀醫(yī)病關系Ⅱ[M].臺北：元照出版社，2005.

[3] 楊秀儀,劉永弘.醫(yī)師說明義務、患者承諾與阻卻違法[J].醫(yī)事法學季刊,7(1).

[4] 夏蕓.醫(yī)療事故賠償法—來自日本法的啟示[M].北京：法律出版社,2007.

[5] 魏振瀛.民法學[M].北京：高等教育出版社，2005.

[6] 上官丕亮.要用生命權至上理念來理解醫(yī)療法規(guī)——“孕婦死亡”事件留給我們的啟示[J].法學,2007(21).

[7] 龔賽紅，董俊霞.論患者知情同意的限制[J].中國社會科學院研究生院學報,2009(5).

[8] 洪滿杰.作為知情同意原則之例外的緊急專斷治療[J].法學,2008(5).

(責任編輯：袁宏山)

WhentheRightofInformedConsentMeetEmergencyArbitraryTreatmentofRight

FAN Zhi-han

(LawSchool,FujianNormalUniversity,Fuzhou350108,China)

The right of informed consent of patients and doctors in emergency treatment is the concept of arbitrary relative existence. The former is the product of individual personality freedom, independence and dignity concept, while the latter is an important prerequisite for the exclusion of the patients informed consent right. Because of the complexity of fuzzy legislation and disputes between doctors and patients, hospitals will face the choice of values will inevitably produce conflict dilemma, in practice application. Making appropriate restrictions on the right of informed consent of patients can effectively reduce medical disputes.

emergency treatment of arbitrary power；the right of informed consent；doctor-patient relationship

2014-02-10

范智涵(1991—)，女，福建福州人，福建師范大學法學院碩士研究生。

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： 1008—4444(2014)05—0117—03