曹小萍，周?chē)?guó)莉，柴瓊霞

（1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，浙江 寧波 315100；2.寧波明州醫(yī)院，浙江 寧波 315100；3.寧波醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315104）

Wernicke 腦病 (Wernicke encephalopathy，WE)又稱(chēng)為出血性腦灰質(zhì)炎綜合征，由多種原因引起的維生素B1缺乏所致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，1881年由Canl Wenicke首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[1]。其特點(diǎn)是早期癥狀不典型，診斷率約為20%，容易被漏診或誤診，誤診率很高[2-6]。早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷、早治療是防治Wernicke腦病的關(guān)鍵。筆者對(duì)3例消化道腫瘤術(shù)后Wernicke腦病的病例特征進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)護(hù)理措施，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年7月—2013年4月，寧波明州醫(yī)院近5年來(lái)共收治621例消化道良惡性腫瘤患者，其中術(shù)后并發(fā)Wernicke腦病3例，女性1例，男性2例。

例1：女，60歲，無(wú)煙酒嗜好，入院前20 d以半流質(zhì)為主，胃癌根治術(shù)后6 d禁食，胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)10 d后改進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)后21 d因“賁門(mén)痙攣、吻合口狹窄”再次禁食、胃腸減壓5 d（即術(shù)后25 d）發(fā)生Wernicke腦病。

例2：男，67歲，體型消瘦，嗜酒40余年，日飲白酒（酒精含量40%～56%）約500 mL，入院前進(jìn)軟食，與日常無(wú)殊，食量稍減，食道癌根治術(shù)后予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液500 mL鼻飼1 d后改為腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第4天晚發(fā)生Wernicke腦病。

例3：男，77歲，體型消瘦，嗜酒50余年，日飲黃酒約3 000 mL，入院前已戒酒2周，飲食如常；胃癌根治術(shù)后禁食,于術(shù)后第4天晚發(fā)生Wernicke腦病。1.2 Wernicke腦病診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）具有Wernicke腦病發(fā)病時(shí)的主要癥狀與體征；（2）頭顱核磁共振檢查有異常信號(hào)；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查提示血丙酮酸鹽含量增高和（或）轉(zhuǎn)酮醇酶活性降低，血尿硫胺含量減少等；（4）維生素B1治療有效；（5）排除了其他原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害[5]。

1.3 發(fā)病特征 3例術(shù)后Wernicke腦病患者均以精神意識(shí)障礙為早期表現(xiàn)。例1表現(xiàn)為意識(shí)淡漠、反應(yīng)遲鈍；例2表現(xiàn)為注意力渙散、易激惹、有自拔胸腔引流管（未遂）行為；例3表現(xiàn)為譫語(yǔ)。3例患者發(fā)病時(shí)均為臥床患者，故而共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)未能顯現(xiàn)，僅例2在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患者下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)；3例患者均無(wú)眼球震顫體征及復(fù)視、視物模糊主訴。

1.4 治療方法 3例患者除例1外,均在術(shù)后禁食期間靜脈補(bǔ)充水樂(lè)維他、脂維他、維生素C、維生素B6等藥物。3例患者均采用大劑量維生素B1治療，先200～500 mg靜脈滴注，再每日200～400 mg肌內(nèi)注射；維生素B1用藥時(shí)機(jī)：例1于發(fā)病后12 d使用，余2例均在癥狀出現(xiàn)當(dāng)天即給藥。

1.5 治療轉(zhuǎn)歸 維生素B1治療效果顯著。例1患者在靜滴維生素B1過(guò)程中意識(shí)轉(zhuǎn)清，但遺留較嚴(yán)重的腦病后遺癥，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、智力減退，生活不能自理；余2例患者均在靜滴維生素B1后7～9 h后意識(shí)轉(zhuǎn)清、問(wèn)答切題，且語(yǔ)言、思維行為均完全恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)病情觀察 Wernicke腦病最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均為精神和意識(shí)的異常（85.7%）[5]，本組3例發(fā)病時(shí)，均僅以精神意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)。觀察意識(shí)變化，通過(guò)語(yǔ)言、疼痛刺激、行為等方法判斷意識(shí)程度、精神狀況。定時(shí)測(cè)量生命體征，注意眼球活動(dòng)情況、視力、四肢肌力、行為有無(wú)異常。伴有嘔吐時(shí)，觀察嘔吐量、性質(zhì)，注意監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況（尤其維生素B1攝入情況）、水、電解質(zhì)情況。

2.2 完善安全護(hù)理 患者Wernicke腦病發(fā)病時(shí)，伴有精神意識(shí)障礙期間，護(hù)理上要做到“六防”，即防誤吸、防拔管、防跌倒或外傷、防走失、防墜床、防壓瘡。（1）防誤吸：對(duì)3例鼻胃管留置者，抬高床頭；嘔吐時(shí)給予頭偏一側(cè)，及時(shí)清理污物并做好口腔護(hù)理，并定時(shí)檢查有無(wú)食道反流及胃潴留現(xiàn)象。（2）防拔管：本組例3患者發(fā)病時(shí)，出現(xiàn)自拔胸腔引流管（未遂）行為。故對(duì)行為異?；蜃d妄者，在家屬知情同意下，進(jìn)行保護(hù)性約束；期間加強(qiáng)巡視，隨時(shí)檢查約束的可靠性及肢體血運(yùn)情況。（3）防跌倒或外傷：因出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)或視物模糊、復(fù)視，容易導(dǎo)致外傷或跌倒。保持室內(nèi)光線明亮、通道通暢無(wú)障礙物、去除銳器等危險(xiǎn)物，囑患者變換體位或活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩，下床活動(dòng)時(shí)有人陪伴，用不透光的眼罩等物遮擋患者一側(cè)眼睛，幫助其消除復(fù)視現(xiàn)象。（4）防走失?；颊哂芯癜Y狀時(shí)，注意加強(qiáng)看護(hù)；注意力下降時(shí)，外出活動(dòng)或檢查由陪人陪同，以免走失等意外發(fā)生。（5）防墜床、防壓瘡：給予加床檔、墊枕頭、定時(shí)翻身等常規(guī)措施。

2.3 做好維生素B1用藥護(hù)理 Wernicke腦病一旦確診應(yīng)予大劑量維生素B1治療，可立即靜脈推注維生素B1，安全劑量可達(dá)1 g[7]。維生素B1為水溶性維生素，不耐高溫，易見(jiàn)光分解，使藥物效價(jià)降低，因此，需現(xiàn)用現(xiàn)配，配置時(shí)室溫保持22～24℃，避免因高溫而影響藥效；儲(chǔ)存或靜脈用藥時(shí)注意避光。為防變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)，用藥前進(jìn)行皮試；肌內(nèi)注射時(shí)遵循“二快一慢”的原則，以減少局部疼痛，注射部位注意輪換，每日熱敷2次以防局部產(chǎn)生硬結(jié)。觀察使用維生素B1的劑量、時(shí)間與患者精神癥狀改善的關(guān)系，觀察有無(wú)吞咽困難、皮膚瘙癢，面、唇、眼瞼水腫、喘鳴等變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)，觀察血電解質(zhì)，尤其血鈉水平。本3例未發(fā)生上述不良反應(yīng)。

2.4 心理護(hù)理 林瑞嬌等[8]曾報(bào)道，11例十二指腸淤積綜合征并發(fā)Wernicke腦病患者均出現(xiàn)不同程度的心理問(wèn)題。本組3例患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒后，出現(xiàn)憂郁、淡漠或焦躁不安。根據(jù)患者的生活質(zhì)量及情緒狀態(tài)，說(shuō)服家屬理解患者行為，并予以心理疏導(dǎo)，細(xì)致觀察，及時(shí)了解并滿足患者需求，維護(hù)患者自尊；對(duì)伴有精神障礙者，應(yīng)與其家屬加強(qiáng)溝通。

3 討論

消化道腫瘤患者術(shù)前因疾病影響，使飲食攝入種類(lèi)、數(shù)量受限，導(dǎo)致硫胺攝入不足；長(zhǎng)期嗜酒易造成胃腸功能紊亂、肝胰功能受損，導(dǎo)致硫胺吸收減少、儲(chǔ)存能力下降；而術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓，會(huì)丟失大量消化液，失去了經(jīng)腸道攝取維生素B1的途徑。本組3例存在上述因素，均有維生素B1缺乏病因。缺乏維生素B1會(huì)影響機(jī)體能量代謝，其臨床特征表現(xiàn)為眼肌麻痹、精神意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)征，但多數(shù)患者僅表現(xiàn)單一癥狀或體征。陳鍶等[5]報(bào)道，僅28.6%患者具備Wernicke腦病典型的三聯(lián)征。本組3例發(fā)病時(shí)，僅以精神意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)，但因樣本少，有待進(jìn)一步觀察。

本組病例提示：護(hù)理人員首先要正確認(rèn)知Wernicke腦病，掌握發(fā)病病因、患者群、臨床表現(xiàn)等相關(guān)知識(shí)，以利于早發(fā)現(xiàn)、早治療。本組2例及時(shí)補(bǔ)充維生素B1治療，方法簡(jiǎn)單、療效顯著；另1例患者從發(fā)病到12 d后確診，再予維生素B1治療，遺留了智力低下等后遺癥。其次要重點(diǎn)關(guān)注易發(fā)人群。本組3例者中，有2例有長(zhǎng)期嗜酒史，其中1例入院時(shí)已戒酒2周。高晶[3]報(bào)道的其中1例Wernicke腦病即發(fā)生于戒酒1個(gè)月后。因此，不但要關(guān)注長(zhǎng)期嗜酒者，對(duì)于已戒酒的患者應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)飲酒總量。若有嚴(yán)重酗酒史，即使戒酒亦仍需警惕此類(lèi)疾病的發(fā)生。另外，營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期禁食及嚴(yán)重嘔吐者，亦是重點(diǎn)觀察對(duì)象。

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