曹小萍,周?chē)?guó)莉,柴瓊霞
(1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,浙江 寧波 315100;2.寧波明州醫(yī)院,浙江 寧波 315100;3.寧波醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江 寧波 315104)
Wernicke 腦病 (Wernicke encephalopathy,WE)又稱(chēng)為出血性腦灰質(zhì)炎綜合征,由多種原因引起的維生素B1缺乏所致的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,1881年由Canl Wenicke首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[1]。其特點(diǎn)是早期癥狀不典型,診斷率約為20%,容易被漏診或誤診,誤診率很高[2-6]。早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷、早治療是防治Wernicke腦病的關(guān)鍵。筆者對(duì)3例消化道腫瘤術(shù)后Wernicke腦病的病例特征進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)護(hù)理措施,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2008年7月—2013年4月,寧波明州醫(yī)院近5年來(lái)共收治621例消化道良惡性腫瘤患者,其中術(shù)后并發(fā)Wernicke腦病3例,女性1例,男性2例。
例1:女,60歲,無(wú)煙酒嗜好,入院前20 d以半流質(zhì)為主,胃癌根治術(shù)后6 d禁食,胃腸減壓,進(jìn)流質(zhì)10 d后改進(jìn)半流質(zhì),術(shù)后21 d因“賁門(mén)痙攣、吻合口狹窄”再次禁食、胃腸減壓5 d(即術(shù)后25 d)發(fā)生Wernicke腦病。
例2:男,67歲,體型消瘦,嗜酒40余年,日飲白酒(酒精含量40%~56%)約500 mL,入院前進(jìn)軟食,與日常無(wú)殊,食量稍減,食道癌根治術(shù)后予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液500 mL鼻飼1 d后改為腸外營(yíng)養(yǎng),術(shù)后第4天晚發(fā)生Wernicke腦病。
例3:男,77歲,體型消瘦,嗜酒50余年,日飲黃酒約3 000 mL,入院前已戒酒2周,飲食如常;胃癌根治術(shù)后禁食,于術(shù)后第4天晚發(fā)生Wernicke腦病。1.2 Wernicke腦病診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)具有Wernicke腦病發(fā)病時(shí)的主要癥狀與體征;(2)頭顱核磁共振檢查有異常信號(hào);(3)實(shí)驗(yàn)室檢查提示血丙酮酸鹽含量增高和(或)轉(zhuǎn)酮醇酶活性降低,血尿硫胺含量減少等;(4)維生素B1治療有效;(5)排除了其他原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害[5]。
1.3 發(fā)病特征 3例術(shù)后Wernicke腦病患者均以精神意識(shí)障礙為早期表現(xiàn)。例1表現(xiàn)為意識(shí)淡漠、反應(yīng)遲鈍;例2表現(xiàn)為注意力渙散、易激惹、有自拔胸腔引流管(未遂)行為;例3表現(xiàn)為譫語(yǔ)。3例患者發(fā)病時(shí)均為臥床患者,故而共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)未能顯現(xiàn),僅例2在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患者下肢肌力Ⅲ~Ⅳ級(jí);3例患者均無(wú)眼球震顫體征及復(fù)視、視物模糊主訴。
1.4 治療方法 3例患者除例1外,均在術(shù)后禁食期間靜脈補(bǔ)充水樂(lè)維他、脂維他、維生素C、維生素B6等藥物。3例患者均采用大劑量維生素B1治療,先200~500 mg靜脈滴注,再每日200~400 mg肌內(nèi)注射;維生素B1用藥時(shí)機(jī):例1于發(fā)病后12 d使用,余2例均在癥狀出現(xiàn)當(dāng)天即給藥。
1.5 治療轉(zhuǎn)歸 維生素B1治療效果顯著。例1患者在靜滴維生素B1過(guò)程中意識(shí)轉(zhuǎn)清,但遺留較嚴(yán)重的腦病后遺癥,表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、智力減退,生活不能自理;余2例患者均在靜滴維生素B1后7~9 h后意識(shí)轉(zhuǎn)清、問(wèn)答切題,且語(yǔ)言、思維行為均完全恢復(fù)。
2.1 加強(qiáng)病情觀察 Wernicke腦病最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均為精神和意識(shí)的異常(85.7%)[5],本組3例發(fā)病時(shí),均僅以精神意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)。觀察意識(shí)變化,通過(guò)語(yǔ)言、疼痛刺激、行為等方法判斷意識(shí)程度、精神狀況。定時(shí)測(cè)量生命體征,注意眼球活動(dòng)情況、視力、四肢肌力、行為有無(wú)異常。伴有嘔吐時(shí),觀察嘔吐量、性質(zhì),注意監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況(尤其維生素B1攝入情況)、水、電解質(zhì)情況。
2.2 完善安全護(hù)理 患者Wernicke腦病發(fā)病時(shí),伴有精神意識(shí)障礙期間,護(hù)理上要做到“六防”,即防誤吸、防拔管、防跌倒或外傷、防走失、防墜床、防壓瘡。(1)防誤吸:對(duì)3例鼻胃管留置者,抬高床頭;嘔吐時(shí)給予頭偏一側(cè),及時(shí)清理污物并做好口腔護(hù)理,并定時(shí)檢查有無(wú)食道反流及胃潴留現(xiàn)象。(2)防拔管:本組例3患者發(fā)病時(shí),出現(xiàn)自拔胸腔引流管(未遂)行為。故對(duì)行為異?;蜃d妄者,在家屬知情同意下,進(jìn)行保護(hù)性約束;期間加強(qiáng)巡視,隨時(shí)檢查約束的可靠性及肢體血運(yùn)情況。(3)防跌倒或外傷:因出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)或視物模糊、復(fù)視,容易導(dǎo)致外傷或跌倒。保持室內(nèi)光線明亮、通道通暢無(wú)障礙物、去除銳器等危險(xiǎn)物,囑患者變換體位或活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩,下床活動(dòng)時(shí)有人陪伴,用不透光的眼罩等物遮擋患者一側(cè)眼睛,幫助其消除復(fù)視現(xiàn)象。(4)防走失?;颊哂芯癜Y狀時(shí),注意加強(qiáng)看護(hù);注意力下降時(shí),外出活動(dòng)或檢查由陪人陪同,以免走失等意外發(fā)生。(5)防墜床、防壓瘡:給予加床檔、墊枕頭、定時(shí)翻身等常規(guī)措施。
2.3 做好維生素B1用藥護(hù)理 Wernicke腦病一旦確診應(yīng)予大劑量維生素B1治療,可立即靜脈推注維生素B1,安全劑量可達(dá)1 g[7]。維生素B1為水溶性維生素,不耐高溫,易見(jiàn)光分解,使藥物效價(jià)降低,因此,需現(xiàn)用現(xiàn)配,配置時(shí)室溫保持22~24℃,避免因高溫而影響藥效;儲(chǔ)存或靜脈用藥時(shí)注意避光。為防變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn),用藥前進(jìn)行皮試;肌內(nèi)注射時(shí)遵循“二快一慢”的原則,以減少局部疼痛,注射部位注意輪換,每日熱敷2次以防局部產(chǎn)生硬結(jié)。觀察使用維生素B1的劑量、時(shí)間與患者精神癥狀改善的關(guān)系,觀察有無(wú)吞咽困難、皮膚瘙癢,面、唇、眼瞼水腫、喘鳴等變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn),觀察血電解質(zhì),尤其血鈉水平。本3例未發(fā)生上述不良反應(yīng)。
2.4 心理護(hù)理 林瑞嬌等[8]曾報(bào)道,11例十二指腸淤積綜合征并發(fā)Wernicke腦病患者均出現(xiàn)不同程度的心理問(wèn)題。本組3例患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒后,出現(xiàn)憂郁、淡漠或焦躁不安。根據(jù)患者的生活質(zhì)量及情緒狀態(tài),說(shuō)服家屬理解患者行為,并予以心理疏導(dǎo),細(xì)致觀察,及時(shí)了解并滿足患者需求,維護(hù)患者自尊;對(duì)伴有精神障礙者,應(yīng)與其家屬加強(qiáng)溝通。
消化道腫瘤患者術(shù)前因疾病影響,使飲食攝入種類(lèi)、數(shù)量受限,導(dǎo)致硫胺攝入不足;長(zhǎng)期嗜酒易造成胃腸功能紊亂、肝胰功能受損,導(dǎo)致硫胺吸收減少、儲(chǔ)存能力下降;而術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓,會(huì)丟失大量消化液,失去了經(jīng)腸道攝取維生素B1的途徑。本組3例存在上述因素,均有維生素B1缺乏病因。缺乏維生素B1會(huì)影響機(jī)體能量代謝,其臨床特征表現(xiàn)為眼肌麻痹、精神意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)征,但多數(shù)患者僅表現(xiàn)單一癥狀或體征。陳鍶等[5]報(bào)道,僅28.6%患者具備Wernicke腦病典型的三聯(lián)征。本組3例發(fā)病時(shí),僅以精神意識(shí)障礙為突出表現(xiàn),但因樣本少,有待進(jìn)一步觀察。
本組病例提示:護(hù)理人員首先要正確認(rèn)知Wernicke腦病,掌握發(fā)病病因、患者群、臨床表現(xiàn)等相關(guān)知識(shí),以利于早發(fā)現(xiàn)、早治療。本組2例及時(shí)補(bǔ)充維生素B1治療,方法簡(jiǎn)單、療效顯著;另1例患者從發(fā)病到12 d后確診,再予維生素B1治療,遺留了智力低下等后遺癥。其次要重點(diǎn)關(guān)注易發(fā)人群。本組3例者中,有2例有長(zhǎng)期嗜酒史,其中1例入院時(shí)已戒酒2周。高晶[3]報(bào)道的其中1例Wernicke腦病即發(fā)生于戒酒1個(gè)月后。因此,不但要關(guān)注長(zhǎng)期嗜酒者,對(duì)于已戒酒的患者應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)飲酒總量。若有嚴(yán)重酗酒史,即使戒酒亦仍需警惕此類(lèi)疾病的發(fā)生。另外,營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期禁食及嚴(yán)重嘔吐者,亦是重點(diǎn)觀察對(duì)象。
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