陳 瓊 綜述；方進(jìn)博 審校

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 新生兒科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 護(hù)理部/系，四川 成都 610041）

新生兒個(gè)體化發(fā)展照顧及評(píng)估程序 （the newborn individualized developmental care and assessment program，NIDCAP）是一種為早產(chǎn)兒提供個(gè)體化發(fā)展照顧的臨床構(gòu)架和訓(xùn)練計(jì)劃，1986年由美國的Als等首先提出[1]，其關(guān)注的重點(diǎn)是早產(chǎn)兒的個(gè)體特征及其家庭照護(hù)。目前，國外關(guān)于NIDCAP的相關(guān)研究較多，但其實(shí)施效果的結(jié)論存在爭議，國內(nèi)還未見有關(guān)于NIDCAP的研究。筆者就NIDCAP的循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 NIDCAP概述

1.1 研究背景 最近10年，發(fā)達(dá)國家中早產(chǎn)兒的死亡率明顯降低，但是，發(fā)病率并沒有相應(yīng)降低，肺部疾病和神經(jīng)發(fā)育問題是發(fā)病的2個(gè)主要方面[2]。與早產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率相關(guān)的重要因素有：妊娠周數(shù)、出生體質(zhì)量、性別、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎和大腦白質(zhì)損傷；除此以外，護(hù)理環(huán)境和家庭的參與也影響早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育[3-4]。報(bào)道稱，早產(chǎn)兒中3/4的缺血性發(fā)作與早產(chǎn)兒外周血中應(yīng)激激素升高相關(guān)，而早產(chǎn)兒外周血中應(yīng)激激素的升高與常規(guī)護(hù)理過程相關(guān)[3]。因此，早產(chǎn)兒在住院期間，因?yàn)橹委熀妥o(hù)理引起的疼痛和不適，是研究者應(yīng)該考慮的問題。研究發(fā)現(xiàn)：與足月兒比較，早產(chǎn)兒對(duì)刺激高反應(yīng)，難于維持警戒，需要更多的幫助以獲得穩(wěn)定性；與完全足月兒比較，早產(chǎn)兒對(duì)互動(dòng)的反應(yīng)性是降低的，所作出反應(yīng)的水平也是比較低的[4]。造成這種反應(yīng)低水平的原因目前還不清楚，這使得早產(chǎn)兒對(duì)于他們的父母和護(hù)理者來說更加難于掌控。基于此，Als等學(xué)者在發(fā)展性照顧的基礎(chǔ)上提出了NIDCAP，用以滿足早產(chǎn)兒的個(gè)體化發(fā)展及其家庭的需要。

1.2 理論基礎(chǔ) NIDCAP在統(tǒng)合發(fā)展理論的基礎(chǔ)上，以新生兒的特征性建立起來。新生兒的特征性體現(xiàn)在能夠通過行為觀察到的5個(gè)不同的功能系統(tǒng)：自主系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、意識(shí)狀態(tài)系統(tǒng)（包括良好的睡眠、覺醒、安靜及哭鬧的能力）、注意力互動(dòng)系統(tǒng)以及自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)。每個(gè)系統(tǒng)都有其不同的階段發(fā)展目標(biāo),這些內(nèi)在系統(tǒng)相互影響，同時(shí)也受到環(huán)境影響[1]。

1.3 實(shí)施方法 NIDCAP需要經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)護(hù)理者，使用早產(chǎn)兒行為評(píng)價(jià)量表(the Assessment of Premature Infant Behavior，APIB)，對(duì)某一護(hù)理措施（如喂奶、采血等）前、中、后的過程中，反復(fù)觀察、采用書面形式自然觀察早產(chǎn)兒，主要觀察他們?cè)谧晕艺{(diào)節(jié)方面所做的努力，對(duì)其91項(xiàng)行為每2 min進(jìn)行1次觀察及評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，給床旁護(hù)士和早產(chǎn)兒家庭提供護(hù)理建議[5]。新生兒的自我調(diào)節(jié)表現(xiàn)為趨向行為和回避行為。當(dāng)感覺輸入恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候，他們會(huì)向刺激的方向運(yùn)動(dòng)，并且表現(xiàn)出趨向行為（例如，神經(jīng)生物學(xué)穩(wěn)定性方面的表現(xiàn)）。但是，當(dāng)強(qiáng)度過強(qiáng)或時(shí)間不合適，導(dǎo)致輸入過強(qiáng)的時(shí)候，新生兒表現(xiàn)出回避行為。專業(yè)的護(hù)理者在這些觀察的基礎(chǔ)上，形成護(hù)理方面發(fā)展的目標(biāo)、制定護(hù)理計(jì)劃，其中包括關(guān)于由現(xiàn)階段早產(chǎn)兒發(fā)育狀況和家庭需要發(fā)展而來的個(gè)體化護(hù)理和環(huán)境改進(jìn)的建議。這些計(jì)劃會(huì)隨著早產(chǎn)兒的成長逐漸進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)。NIDCAP是以家庭為中心的，其目標(biāo)是幫助家庭，使其獲得恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理技巧和技術(shù)。因此，家庭也是護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一部分[6]。實(shí)施NIDCAP除了需要觀察的時(shí)間外，也需要花費(fèi)護(hù)理額外的時(shí)間。但是，NIDCAP能增加整個(gè)團(tuán)隊(duì)及家長的能力。因此，護(hù)理工作能夠根據(jù)目前的醫(yī)學(xué)狀況和早產(chǎn)兒的發(fā)展?fàn)顟B(tài)進(jìn)行特異性的調(diào)整。護(hù)理人員能夠在比較早期就發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒所發(fā)生的變化，并能迅速采取干預(yù)措施阻止情況進(jìn)一步惡化，這樣能夠維持早產(chǎn)兒在生理上處于更加穩(wěn)定的狀態(tài),實(shí)際節(jié)省了護(hù)理的時(shí)間,這一結(jié)果也被許多研究結(jié)果所證實(shí)[7]。但另一方面，Als和Gilkerson的研究結(jié)論指出：成功地實(shí)施發(fā)展性照顧，需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)，包括護(hù)理學(xué)、醫(yī)藥學(xué)、家庭心理學(xué)、組織心理學(xué)等多學(xué)科人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。這個(gè)模型需要不斷地根據(jù)早產(chǎn)兒的生理和行為的變化做出評(píng)價(jià)。而且，它需要護(hù)理人員根據(jù)早產(chǎn)兒的這些變化，做出適應(yīng)性的改變[8]。因此，NIDCAP是采用高度協(xié)調(diào)性方法進(jìn)行護(hù)理，并且涉及多個(gè)交叉學(xué)科。

2 NIDCAP的循證研究

2.1 有關(guān)NIDCAP研究的原始研究證據(jù)

2.1.1 關(guān)于“NIDCAP有效性”的證據(jù) 美國分別于1994、1995年發(fā)表的 2個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,RCT）和瑞典2004年發(fā)表的1個(gè)RCT中，研究評(píng)價(jià)了新生兒神經(jīng)生理功能，均發(fā)現(xiàn)NIDCAP干預(yù)措施對(duì)神經(jīng)生理功能有顯著性改善作用[9-11]。而且，美國的Als等于2004年的1項(xiàng)研究對(duì)矯正胎齡已足月的嬰兒使用定量3D-MRI技術(shù)和彌散張量成像 （diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比，NIDCAP組嬰兒大腦白質(zhì)的組織分布及微結(jié)構(gòu)都產(chǎn)生了有益的結(jié)構(gòu)變化[12]。法國的Sizun等于2002年研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)早產(chǎn)兒來說，NIDCAP能減輕疼痛反應(yīng)和減少缺氧事件的發(fā)生，增加睡眠的時(shí)間[13]。瑞典的Westrup等于2004年研究發(fā)現(xiàn)：NIDCAP對(duì)早產(chǎn)兒在學(xué)齡前的行為發(fā)育方面，有積極的影響[10]。瑞典的Kleberg等于2002年研究發(fā)現(xiàn)：NIDCAP能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒認(rèn)知功能的發(fā)育[15]。美國的McAnulty等隨訪8年于2010年發(fā)現(xiàn)：NIDCAP在心理學(xué)、生理學(xué)上均能促進(jìn)早產(chǎn)兒大腦功能的發(fā)育[16]。美國的Als等在2012年研究發(fā)現(xiàn)：NIDCAP能改善早產(chǎn)兒大腦功能和結(jié)構(gòu)，能明顯促進(jìn)宮內(nèi)生長遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR)的早產(chǎn)兒大腦功能和結(jié)構(gòu)的發(fā)育[17]。加拿大的Peters等2009年研究發(fā)現(xiàn)NIDCAP能夠縮短早產(chǎn)兒的住院時(shí)間，降低慢性肺部疾病的發(fā)生率，降低殘疾的發(fā)生率[18]。美國的McAnulty等2009年研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，NIDCAP能夠降低早產(chǎn)兒的患病率，促進(jìn)早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育，改善早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為功能和生活質(zhì)量[19]。

2.1.2 關(guān)于“NIDCAP無效性”的證據(jù) 荷蘭的van der Pal等2008年研究發(fā)現(xiàn)：NIDCAP并不能提高早產(chǎn)兒在1歲時(shí)健康相關(guān)生活質(zhì)量 （health-related quality of life，HRQOL）[20]。 荷蘭的 Maguire 等 2009年對(duì)早產(chǎn)兒在1歲和2歲時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)：NIDCAP并不能提高早產(chǎn)兒在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、智力發(fā)育和心智運(yùn)動(dòng)功能方面的發(fā)育[21]。瑞典的Westrup等2002年研究發(fā)現(xiàn)，NIDCAP不會(huì)增加早產(chǎn)兒的靜態(tài)睡眠[22]。美國的Ariagno等隨訪2年于1997年發(fā)現(xiàn)：NIDCAP不能改善早產(chǎn)兒的睡眠和生長發(fā)育[23]。荷蘭的Maguire等2009年研究發(fā)現(xiàn)：與基礎(chǔ)的發(fā)展性照顧相比，NIDCAP不僅不能改善早產(chǎn)兒呼吸支持的時(shí)間和住院的時(shí)間，在早產(chǎn)兒短期生長發(fā)育和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育方面也沒有差異[24]。來自瑞典的Westrup等2000年研究發(fā)現(xiàn)：與常規(guī)護(hù)理比較，NIDCAP不能明顯縮短早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的時(shí)間、連續(xù)氣道正壓通氣的時(shí)間，同時(shí)在早產(chǎn)兒的生長發(fā)育方面也沒有差異[25]。由上可見，NIDCAP在原始研究的結(jié)論上存在嚴(yán)重分歧及爭議，并且是截然相反的兩種結(jié)論。

2.2 有關(guān)NIDCAP研究的二次研究證據(jù) 2013年，加拿大Ohlsson等的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：NIDCAP并不能提高早產(chǎn)兒長期的神經(jīng)發(fā)育和短期醫(yī)療結(jié)局；同時(shí)，它也不是針對(duì)所有早產(chǎn)兒護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)[5]。然而，NIDCAP國際聯(lián)盟卻聲稱：研究發(fā)現(xiàn)，NIDCAP有助于縮短早產(chǎn)兒的重癥護(hù)理和住院時(shí)間，增加體質(zhì)量，改進(jìn)嬰兒期的行為。許多研究也發(fā)現(xiàn)：當(dāng)用腦電圖和核磁共振進(jìn)行測量時(shí)，NIDCAP能改善大腦結(jié)構(gòu)和功能[25]。可見，最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論與NIDCAP倡導(dǎo)者的言論依然是嚴(yán)重背離的。

3 存在問題及展望

3.1 方法學(xué)的問題 （1）采用何種方法來實(shí)現(xiàn)NIDCAP的目標(biāo)?NIDCAP涉及護(hù)理學(xué)、醫(yī)藥學(xué)、家庭心理學(xué)、組織心理學(xué)等多學(xué)科，以家庭為中心的發(fā)展性照顧的目的，已從傳統(tǒng)的“以任務(wù)為重點(diǎn)”的護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧婕凹彝サ囊赃^程和聯(lián)系為重點(diǎn)”的護(hù)理。但是，由于涵蓋諸多學(xué)科以及家庭，以目前常規(guī)的科學(xué)方法很難實(shí)現(xiàn)幾者的聯(lián)合與統(tǒng)一，要達(dá)到NIDCAP的最終目標(biāo)，還需要方法學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展才能做到。（2）評(píng)價(jià)干預(yù)措施也存在方法學(xué)上的問題，如：施行NIDCAP者是否合格，雖然，這種狀況從19世紀(jì)80年代發(fā)表第1篇關(guān)于NIDCAP的研究以來，有相當(dāng)大的改進(jìn)，但是，目前國際上仍未有評(píng)價(jià)施行NIDCAP者是否合格的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；另一問題是如何對(duì)干預(yù)措施的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測？一個(gè)剛剛經(jīng)過培訓(xùn)的NIDCAP觀察者，是否與一個(gè)有多年實(shí)施NIDCAP經(jīng)驗(yàn)的觀察者同樣稱職呢？（3）NIDCAP需要進(jìn)行多中心的研究，但是如何控制不同護(hù)理人員在臨床和護(hù)理工作中的差異呢？考慮到NIDCAP的目的，從倫理學(xué)的觀點(diǎn)，如何選擇對(duì)照組人員呢？在研究過程中，被廣泛接受的傳統(tǒng)護(hù)理措施在施行NIDCAP的較長過程中是否依然有效呢？（4）NIDCAP干預(yù)措施不能進(jìn)行盲法比較，很難獲得絕對(duì)可靠的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。因?yàn)樵诟深A(yù)措施實(shí)施數(shù)月后，可能使對(duì)照組有“溢出效應(yīng)”的風(fēng)險(xiǎn)。溢出效應(yīng)即對(duì)照組家長有可能不知不覺從其他家長那習(xí)得了干預(yù)組的部分方法。

3.2 研究者的問題 NIDCAP通常需要改變研究者的思維習(xí)慣，這對(duì)某些人來說是一種挑戰(zhàn)。并不是所有的人都適合做觀察者。它需要對(duì)早產(chǎn)兒微小的行為變化有敏銳的洞察力，并且具有心理學(xué)的技巧及與其他醫(yī)護(hù)人員和家長良好溝通的能力。

3.3 成本/效益的問題 培養(yǎng)一個(gè)合格的NIDCAP觀察者需要投入約5 000美元的訓(xùn)練費(fèi)。發(fā)展性照顧的復(fù)雜性和其需要大量的訓(xùn)練，使研究者較為關(guān)心NIDCAP的成本效益。

3.4 展望 NIDCAP的理論基礎(chǔ)涉及神經(jīng)系統(tǒng)科學(xué)、發(fā)育和家庭心理學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等許多學(xué)科，實(shí)施前需要對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的全體人員進(jìn)行培訓(xùn)，除了需要進(jìn)行大量的培訓(xùn)和對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行改進(jìn)外，也需要對(duì)實(shí)施的環(huán)境進(jìn)行改進(jìn)。NIDCAP已經(jīng)被國外的護(hù)理人員、新生兒學(xué)專家和家長廣泛接受，雖然目前對(duì)于其實(shí)施效果存在爭議，但更多的研究結(jié)果是令人鼓舞的。國內(nèi)還未見相應(yīng)研究，亟待開展，從而豐富研究內(nèi)容，并進(jìn)一步回答NIDCAP是否是針對(duì)國內(nèi)所有早產(chǎn)兒護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)方法，是否具有臨床開展的價(jià)值等問題。

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