王振利

目前在體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用有多種止血藥物，藥物種類較多，價格和效果各有不同，如何選擇最合理的用藥，既經(jīng)濟(jì)又有效是目前值得探討的課題。目前常用的藥物有氨甲環(huán)酸，烏司他丁和抑肽酶，本研究旨在探討上述三種藥物在減少冠狀動脈旁路移植術(shù)的術(shù)中、術(shù)后出血量和用血量差異，從而指導(dǎo)術(shù)中術(shù)后的用藥，尋找更加經(jīng)濟(jì)有效的方法降低出血量和輸血量，有利于患者的恢復(fù)的同時減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011至2013年體外循環(huán)(CPB)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)且切皮前靜注氨甲環(huán)酸50 mg/kg患者與切皮前靜注烏司他丁20 000 U/kg患者各66例作為A組與B組。選取2000至2003年CPB下行冠狀動脈旁路移植術(shù)且切皮前靜注抑肽酶50 000 U/kg患者66例作為C組。3組患者年齡50～60歲。

1.2 方法3組患者術(shù)前用藥均為嗎啡與咪達(dá)唑侖。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖2～5 mg、依托咪酯脂肪乳5～20 mg、舒芬太尼1～2 μg/kg、阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg。維持用藥:丙泊酚、舒芬太尼、阿曲庫胺泵注，異氟烷酌量吸入。CPB時控制全身中低溫(鼻咽溫28～30℃)，中度血液稀釋(Hct 20%～30%)，手術(shù)開始后預(yù)充液30 ml/kg，肝素20 mg。患者CPB前先靜注肝素400 U/kg，CPB期間維持激活全血凝固時間ACT大于480 s，維持平均灌注壓50～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，主動脈根部含血停跳液灌注保護(hù)心肌，CPB結(jié)束后按肝素與魚精蛋白比為1∶1.4中和，恢復(fù)ACT不長于150 s。術(shù)中術(shù)后均以濃縮紅細(xì)胞維持目標(biāo)Hct 30%～35%;術(shù)中以人工膠體維持中心靜脈壓CVP 6～8 cm H2O，術(shù)后以體外循環(huán)余血及血漿維持CVP 6～8 cm H2O。切皮前，A組靜注氨甲環(huán)酸50 mg/kg，B組靜注烏司他丁20 000 U/kg，C組靜注抑肽酶50 000 U/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計3組患者術(shù)中出血量、輸血量和術(shù)后24 h心包及縱隔引流量。3組患者均未合并其他手術(shù)方式，術(shù)后無二次開胸止血手術(shù)及術(shù)后死亡存在。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者術(shù)中出血量、心包及縱隔引流量和紅細(xì)胞輸入量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組術(shù)中出血量、心包及縱隔引流量和紅細(xì)胞輸入量比較n=66，±s

表1 3組術(shù)中出血量、心包及縱隔引流量和紅細(xì)胞輸入量比較n=66，±s

組別 術(shù)中出血量(ml)心包及縱隔引流量(ml)紅細(xì)胞輸入量(U)A組520±51121±821.13±0.13 B組511±54119±801.16±0.13 C組528±50109±781.15±0.11

3 討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)是一種有效治療冠心病的方法?？煞譃轶w外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)和非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)兩種［1］。其中體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)更適合急診患者，危重患者與非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)失敗患者。由此可見體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)的重要性。從過去到現(xiàn)在我們用過的能減少體外循環(huán)后出血的常見靜脈用藥物與膠體有抑肽酶、烏司他丁、血凝酶、氨甲環(huán)酸、血漿與各種凝血因子等［2］;單從理想的理論方法來講，直接補(bǔ)充術(shù)中損失掉的紅細(xì)胞，血漿，與各種凝血因子最佳;然而從安全與經(jīng)濟(jì)角度來看我們又不得不放棄理想最佳，進(jìn)而來選擇現(xiàn)實(shí)最佳，選擇最適合我們最廣大群眾的減少體外循環(huán)后出血量的方法。

體外循環(huán)狀態(tài)下血液與異物接觸，低溫血?dú)饨缑?，機(jī)械性損傷都能引起血小板減少、損傷功能不全及凝血物質(zhì)減少，纖維蛋白溶解酶釋放，纖維蛋白溶解加劇，凝血功能失調(diào)，從而出現(xiàn)體外循環(huán)中、體外循環(huán)后、手術(shù)結(jié)束后大量出血、滲血的局面［3］。氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖溶蛋白衍生物，氨甲環(huán)酸通過與纖溶酶原和纖溶酶的賴氨酸位點(diǎn)結(jié)合而阻斷纖溶酶原-纖溶酶復(fù)合物與纖維蛋白原和纖維蛋白的結(jié)合進(jìn)而發(fā)揮其抗纖溶作用［4］。最后達(dá)到減少術(shù)后出血和輸血目的。其便宜、安全、效果明顯的特點(diǎn)越來越受到臨床的歡迎。抑肽酶是一種絲氨酸蛋白酶、纖維蛋白溶酶與激肽釋放酶的抑制劑，臨床常用于體外循環(huán)術(shù)中的血液保護(hù)，其低血清濃度抗纖溶，高血清濃度時降低凝血激活和發(fā)生、保護(hù)血小板，同時還具有典型的抗炎特性，是一種功能全面、療效確切的藥物。但由于抑肽酶是一種動物蛋白，價格相對昂貴，且可增加腎功能衰竭發(fā)生率尤其在合并糖尿病患者、術(shù)后血栓形成、干擾ACT測定;特別是其可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，限制了該藥的臨床應(yīng)用［5］。烏司他丁是從尿液中提取純化的一種廣譜水解酶抑制劑，具有穩(wěn)定溶酶體膜和抑制粒細(xì)胞彈性蛋白酶活性、纖維蛋白的分解、IL-26、IL-28及清除氧自由基的作用，且用于CPB中可以達(dá)到減輕組織器官缺血再灌注損傷、預(yù)防心肺肝腎等重要器官的功能衰竭、減少術(shù)中出血和滲血的作用。烏司他丁主要是通過降低體外循環(huán)后內(nèi)毒素介導(dǎo)的IL-26、IL-28的釋放，從而抑制中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附分子的表達(dá)，有效降低心肺缺血再灌注損傷，保護(hù)患者術(shù)后重要輸血臟器功能［6］?；谏鲜鲎饔茫狙芯客ㄟ^統(tǒng)計使用烏司他丁，氨甲環(huán)酸，抑肽酶3組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血量與用血量來進(jìn)一步評判3者在在血液保護(hù)方面效果差異，從而指導(dǎo)術(shù)中術(shù)后的用藥，降低輸血量和出血量，促進(jìn)患者的恢復(fù)。降低醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療資源得到更好地優(yōu)化。

氨甲環(huán)酸50 mg/kg有顯著血液保護(hù)作用。其作用效果與烏司他丁、抑肽酶相仿，冠狀動脈旁路移植術(shù)CPB前應(yīng)用氨甲環(huán)酸、烏司他丁抑肽酶均可有效減少術(shù)中、術(shù)后的出血量和輸血量，且無顯著差異。所以可以判斷三者在血液保護(hù)、患者近期預(yù)后效果方面不存在明顯差異。用藥的時機(jī)和劑量與藥物的療效有著密切關(guān)系。在本次試驗(yàn)中我們選擇了誘導(dǎo)后切皮前一次性給予足量氨甲環(huán)酸的方法，這是由于體外循環(huán)前的皮膚或胸骨切開等創(chuàng)傷應(yīng)激均引起組織纖溶酶原釋放和激活，啟動炎性反應(yīng)的表達(dá)。在皮膚切開前使用抗纖溶藥物［7］，能使其充分發(fā)揮作用，并且氨甲環(huán)酸在體內(nèi)的半衰期約80 min，給藥1 h后血漿濃度達(dá)到高峰。藥代動力學(xué)研究表明氨甲環(huán)酸分布容積較大，藥物排泄慢，體內(nèi)存留時間長，基本能夠滿足CPB轉(zhuǎn)流時間，因此不必在CPB開始時再追加，同時一次性給藥還能夠減少分次給藥的復(fù)雜程序和體外循環(huán)對藥物的吸附及滅活。

綜上所述，氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖溶蛋白衍生物，氨甲環(huán)酸通過與纖溶酶原和纖溶酶的賴氨酸位點(diǎn)結(jié)合而阻斷纖溶酶原-纖溶酶復(fù)合物與纖維蛋白原和纖維蛋白的結(jié)合進(jìn)而發(fā)揮其抗纖溶作用。最后達(dá)到減少術(shù)后出血和輸血目的。氨甲環(huán)酸大劑量應(yīng)用時減少術(shù)中術(shù)后出血作用與烏司他丁，抑肽酶類似。然而氨甲環(huán)酸自身價格便宜，所以能使住院總費(fèi)用下降，故能夠切實(shí)為患者及國家減輕負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療資源得到更好地優(yōu)化。因此體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)中適時大量應(yīng)用氨甲環(huán)酸的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該推廣。

1 雷賓峰，陳銘伍，冼磊，等.烏司他丁對心臟不停跳心內(nèi)直視術(shù)機(jī)體免疫功能的影響.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，25:381-383.

2 Pardo DF，Carreo M.Risk factors associated with postoperative seizures in parients undergoing cardiac surgery who received tranexamic acid:a casecontrol study.Ann Card Anaesth，2012，15:6-12.

3 王妍心，陳勝陽.烏司他丁對兒童體外循環(huán)后肺的保護(hù)作用.實(shí)用兒科臨床志，2011，26:846-847.

4 杜英杰，王古巖，楊麗靜，等.不同劑量氨甲環(huán)酸對心臟瓣膜術(shù)患者血液的保護(hù)作用.中國體外循環(huán)雜志，2013，11:4-7.

5 劉傳彬，葛圣林，張成鑫.氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)中對炎性反應(yīng)的作用.河北醫(yī)藥，2012，34:1337-1338.

6 李少洪，鐘堅，卜會駒，等.烏司他丁治療心臟驟停后綜合征全身炎癥反應(yīng)的臨床研究.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2012，12:1344-1346.

7 姜海明，王得坤，梁毅，等.50例老年心臟瓣膜病的外科治療分析.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2008，8:587-588.