趙翠華 王俊霞 錢紅

糖尿病足是指因糖尿病血管病變、神經(jīng)病變和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變［1］，是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者需截肢治療，糖尿病患者的截肢率約是非糖尿病患者的25倍。糖尿病足在許多國家已是截肢的首位原因［2］，因此正確的預(yù)防及治療對糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展具有重要的意義。我們采用聯(lián)合中藥制劑股動脈加壓灌注治療糖尿病足，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2011年9月在唐山市協(xié)和醫(yī)院住院的糖尿病足患者110例，其中男87例，女23例;年齡55～88歲。臨床診斷糖尿病5年以上。排除糖尿病急性并發(fā)癥，感染急性發(fā)熱期，外科會診需要截肢的患者?；颊唠S機(jī)分為2組，2組一般資料具有均衡性。

1.2 治療方法 糖尿病足的發(fā)生與下肢血管病變、神經(jīng)病變以及感染三大因素有關(guān)［3］。糖尿病的處理強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防、防止外傷感染、積極治療末梢神經(jīng)血管病變［4］。

1.2.1 基礎(chǔ)治療:①控制血糖達(dá)到理想水平。嚴(yán)格控制飲食、適量運動以及使用胰島素、口服降糖藥控制血糖。②抗感染治療。定期采集破潰處滲出物做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，選擇有效的抗生素。③應(yīng)用活血化瘀藥物，如丹參、血栓通以及擴(kuò)血管藥前列腺素E等。

1.2.2 股動脈加壓灌注治療組(A組)治療方法:①選擇藥物:紅花、丁咯地爾、川芎嗪等中藥注射液。②操作方法:將紅花10 ml、川芎嗪40 mg和丁咯地爾100 mg，溶于100 ml 5%葡萄糖溶液中，配好后插上特制加壓泵輸液器，排好氣，將輸液器固定在加壓泵上，調(diào)節(jié)好加壓泵速度15 ml/min?；颊呷∑脚P位，患側(cè)下肢曲膝外展。術(shù)者用左手食、中指觸摸股動脈搏動最明顯處，常規(guī)消毒后，快速行股動脈穿刺，見有鮮紅血液回流輸液管，立即打開輸液閥，使液體順利滴注。完畢后用無菌紗布壓迫穿刺部位，快速拔出針頭。注意壓迫穿刺部位15 min(防止出血及形成皮下血腫)。一般隔日1次，10～15次為1療程。

1.2.3 股動脈注射組(B組)治療方法:①選擇藥物:鹽酸山莨菪堿注射劑。②操作方法:用20 ml注射器抽吸規(guī)定劑量的鹽酸山莨菪堿，再抽吸0.9%氯化鈉溶液20 ml備用。股動脈注射需兩個人操作，患者所取臥位與股動脈加壓灌注相同。常規(guī)消毒后，術(shù)者持20 ml注射器進(jìn)行股動脈穿刺，見有鮮紅血液回流注射器，助手立即緩慢推注注射器針?biāo)?，待注射完畢，術(shù)者用無菌紗布按壓穿刺點，快速拔出注射器針頭，按壓穿刺點15 min。一般隔日1次，10～15次為1個療程。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

1.3.1.1 對患者進(jìn)行飲食控制、運動鍛煉、藥物或胰島素治療。患者由于飲食控制，長期服用藥物帶來的煩惱，以及對合并癥的憂慮，易產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良的心理，使其對生活失去激情、信心，以至于消極、悲觀，易于煩躁。針對這些心理特征，護(hù)士要增進(jìn)與患者的情感交流，做好護(hù)患溝通，爭取搏動患者信任，給予說服、勸告、鼓勵、支持，穩(wěn)定情緒，使其積極主動配合治療。

1.3.1.2 監(jiān)測血糖、足部護(hù)理等方面的教育;改善患者無知狀態(tài)，提高其自我效能和自護(hù)行為［5］。有效地控制血糖及正確的足部護(hù)理可減少糖尿病足80%致殘率［6］。積極控制血糖是避免、阻止、延緩血管和神經(jīng)病變的前提，所以要密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)胰島素用量，盡可能使血糖控制在理想范圍。

1.3.1.3 糖尿病是一種終身疾病，患者對治療的依從性及掌握相關(guān)的自我保健知識對疾病的發(fā)展有著重要的作用［7］。

1.3.2 股動脈加壓灌注及注射的護(hù)理

1.3.2.1 護(hù)士在對2組患者治療前，均需進(jìn)行評估，觀察患肢足部損傷程度，并做好記錄，囑患者在治療前半小時勿做劇烈運動，勿洗熱水澡。檢查患肢股動脈搏動是否明顯，如果股動脈搏動不明顯，就要根據(jù)解剖位置定位股動脈穿刺點，即髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點;對于體重偏瘦的患者，股動脈穿刺點一般位于解剖位置內(nèi)側(cè)，體重偏胖的患者，股動脈穿刺點一般位于解剖位置外側(cè)。股動脈穿刺部位要備皮，以免影響消毒效果，還要加強(qiáng)股動脈灌注、股動脈注射知識的宣傳，做好健康教育，消除患者的緊張情緒，并取得患者配合。

1.3.2.2 股動脈灌注或注射過程中，密切觀察患者的反映。穿刺前掌握股動脈解剖位置:在股三角里，從內(nèi)向外是靜脈、動脈和神經(jīng)。術(shù)者在穿刺時，患者出現(xiàn)下肢抽動并主訴大腳趾麻木，說明穿刺時針尖觸碰到了患者的神經(jīng)，此時術(shù)者應(yīng)快速提針，用左手食指和中指觸摸股動脈搏動最強(qiáng)點，再次穿刺時應(yīng)偏內(nèi)側(cè)一些;若穿刺時輸液管回流血液為暗紅色，輸液管回血最高點并不隨股動脈搏動逐漸增高，而是靜止不動，證明穿刺時誤入患者靜脈，此時應(yīng)快速拔針，按壓穿刺點5 min，再次穿刺時需更換針頭，重新消毒，嚴(yán)格無菌操作，并延上次穿刺點外側(cè)進(jìn)行穿刺。

1.3.2.3 股動脈灌注或注射治療后，觀察患者的病情變化并做好記錄。每次股動脈灌注后，詢問患者對治療的主觀感受。觀察患者足部變化，包括足部皮膚顏色、潰瘍面、足背動脈搏動等。檢查股動脈穿刺部位是否有血腫、水腫發(fā)生，如果存在這些問題，采取局部熱敷(穿刺24 h以內(nèi))、冷敷(穿刺24 h之后)、放置沙袋等措施，必要時適當(dāng)延長灌注間隔時間。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 有效:足部疼痛減弱或消失，足背動脈搏動較治療前明顯，間歇跛行好轉(zhuǎn)，足部潰瘍面結(jié)痂愈合。無效:指患者足部病變無明顯改善，甚至未得到控制而繼續(xù)發(fā)展。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較A組有效率為92.7%明顯高于B組的74.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組療效比較n=55，例(%)

2.2 不良反應(yīng)2組均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

糖尿病足的病理基礎(chǔ)是周圍神經(jīng)和血管病變，由于糖代謝紊亂，導(dǎo)致和加重了脂肪和蛋白質(zhì)代謝的異常。脂代謝異常是血管硬化發(fā)病機(jī)制中的重要因素，糖蛋白沉積是微血管基膜增厚的主要原因［8］。血糖控制不良和反復(fù)小損傷是糖尿病足潰瘍形成并致截肢的最主要的誘因［9］，血糖控制不良者下肢截肢可高出2倍［10］。

股動脈注射和股動脈加壓灌注治療糖尿病足，均為無創(chuàng)性治療，患者痛苦小。股動脈注射治療糖尿病足雖然無需加壓灌注儀，操作前的準(zhǔn)備工作看似簡便，但是整個操作過程必須由兩人配合才能完成;股動脈注射過程中藥液進(jìn)入股動脈的速度不均勻，若兩人配合不默契，一旦助手推注藥液時向下壓的力量過大，注射器的針頭容易刺穿股動脈，或者向上提針?biāo)z查回血時將針頭拔出股動脈，這兩種情況都會造成藥液注入血管外引起皮下水腫，影響再次注射。相比之下，股動脈加壓灌注治療糖尿病足利用股動脈治療儀，只需一人操作，灌注過程中藥液進(jìn)入股動脈的速度均勻，灌注過程中只需輕輕擠壓輸器管就能檢查針頭是否在血管里。

紅花是一傳統(tǒng)的活血化瘀藥，其臨床應(yīng)用廣泛，紅花性溫，味辛，活血通徑、散瘀止痛。適用各種靜脈曲張、末梢神經(jīng)炎、血液循環(huán)不好、腿腳麻木或青紫等淤血癥。紅花有效成分HSYA的抗氧化效應(yīng)對其活血化淤的作用具一定的貢獻(xiàn)。

鹽酸丁咯地爾是一種具有多種藥理作用的血管活性藥物，具有多重藥理作用，如阻斷α-腎上腺素能受體，松弛血管平滑肌，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，提高及改善紅細(xì)胞變形性及濾過性，降低血黏度，弱鈣拮抗作用及增加氧分壓等。藥理作用:(1)抑制α-腎上腺受體，其能非特異性地阻滯血管平滑肌腎上腺素能α受體，導(dǎo)致周圍及中樞血管擴(kuò)張，改善缺血部位的血流和氧供;(2)抑制血小板聚集的作用，改善紅細(xì)胞的變形能力，同時改善血液黏度;(3)非特異性和弱的鈣拮抗作用。臨床主要應(yīng)用于缺血性腦血管病。

川芎嗪具有全身性抗凝血作用，可減少血栓形成，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長，防止血管內(nèi)膜過度增生引起狹窄;有抗血小板聚集，擴(kuò)張小動脈，改善微循環(huán)和活血化淤作用。

山莨菪堿藥理作用，目前主要用于許多危、重、急癥患者綜合搶救，并且能起到良好的治療作用;解除平滑肌痙攣的作用很強(qiáng)，還能鎮(zhèn)痛，解除微血管痙攣。

綜上所述，股動脈注射所用藥物山莨菪堿注射劑藥效單一，擴(kuò)張動脈血管作用雖然顯著，但持續(xù)時間短。股動脈灌注所用藥物為中藥聯(lián)合制劑，藥效溫和，具有治療及調(diào)理雙重作用，明顯改善患者不適癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。

1 廖二元主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.1584-1592.

2 Andrew B.The diabetic foot:epeidemiology，risk factors and the status of care.Diadetes Voice，2005，50:5-7.

3 劉眉，張金輝，鄒安華.糖尿病性神經(jīng)病變的藥物治療現(xiàn)狀.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1996，12:37.

4 鄧淑玲，辛俊平，鐘慧紅，等.尼莫地平聯(lián)合龍血竭治療糖尿病足的臨床觀察及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25:805-806.

5 王君俏，劉明.成人非胰島素依賴型糖尿病患者自我效能與自護(hù)行為的相關(guān)性研究.中華護(hù)理雜志，2003，38:429.

6 陳瓊芳.糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2002，18:22-24.

7 Bryant JL，Beinlich NR.How to start a nurse-managed foot care chinic orthoopaeclic.Nursing，2003，22:437-441.

8 耿淑坤，李軍，楊麗輝.糖尿病足67例的治療與護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志，2008，8:5694-5695.

9 范麗風(fēng).我國糖尿病教育的現(xiàn)狀及存在的問題.實用護(hù)理雜志，2002，18:55-56.

10 蘇峰，張春林，馬朋朋.糖尿病足截肢患者坐骨神經(jīng)的病理學(xué)研究.河北醫(yī)藥，2012，34:1315-1316.