杜淑娟 耿韶輝 劉俊茹 蘇憲

對(duì)于第一只眼明確診斷青光眼合并白內(nèi)障并且符合手術(shù)指征的患者而言，手術(shù)作為一種直接的心理應(yīng)激源，不可避免地會(huì)引起患者的焦慮情緒，但手術(shù)醫(yī)生常只關(guān)注手術(shù)技巧而忽略患者心理因素對(duì)疾病預(yù)后的影響。本文觀察綜合心理干預(yù)對(duì)第一只眼經(jīng)受青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)后前房炎性反應(yīng)程度的影響，并檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素6(IL-6)的含量，隨訪術(shù)后3個(gè)月眼壓控制情況，探討術(shù)前心理干預(yù)與術(shù)后眼部炎性反應(yīng)及遠(yuǎn)期手術(shù)效果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2012年6月在我院眼科實(shí)施青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)患者84例，男37例，女47例;年齡61～76歲，平均年齡(69±4歲)。排除術(shù)眼伴有前部色素膜炎病史和已有精神科疾病的患者以及對(duì)心理評(píng)分量表不理解或不接受調(diào)查者。晶狀體按照Emery核硬度分級(jí)均為Ⅲ級(jí)核。初次就診時(shí)眼壓31～52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均(45±4)mm Hg，聯(lián)合應(yīng)用高滲劑靜脈點(diǎn)滴和縮瞳劑、碳酸酐酶抑制劑等局部點(diǎn)眼降眼壓，術(shù)前1周眼壓平穩(wěn)控制在19.5～24.6 mm Hg。術(shù)前視力光感10例，光感 ～0.08 46例，0.1～0.2 23例。術(shù)前行房角鏡和UBM檢查，房角粘連范圍均超過180°。

1.2 分組 入選患者84例均于手術(shù)前1周由經(jīng)過訓(xùn)練的精神心理科醫(yī)師進(jìn)行檢查，采用最經(jīng)典的漢密頓焦慮量表(HAMA)［1］，以交談與觀察的方式進(jìn)行心理評(píng)定，該量表共有14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法?；颊唠S機(jī)分為干預(yù)組41例和對(duì)照組43例。2組在性別、年齡、家庭、受教育程度方面結(jié)構(gòu)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。病情和手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式及手術(shù)相關(guān)治療和處理相同，采用超聲乳化加人工晶體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除加虹膜根部切除術(shù)，手術(shù)均由同一高年資熟練醫(yī)師完成。

1.3 方法 干預(yù)組給予術(shù)前常規(guī)護(hù)理和心理干預(yù)，對(duì)照組只給予術(shù)前常規(guī)護(hù)理。心理干預(yù):干預(yù)組術(shù)前5 d每天1次心理干預(yù)，內(nèi)容包括:(1)支持性心理治療:入院后將患者安排為4～6例組成的小組，由專業(yè)心理治療師與患者進(jìn)行交流，傾聽患者的擔(dān)心和顧慮并及時(shí)給予良性和準(zhǔn)確的解答，針對(duì)患者的緊張、焦慮、恐懼心理，進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰合理的支持。幫助他們樹立樂觀的生活態(tài)度，提高控制自身情緒的能力。(2)認(rèn)知治療:主管醫(yī)生向患者介紹該青光眼和白內(nèi)障的病因、發(fā)病機(jī)理、危害性和手術(shù)的必要性與安全性，講解情緒與疾病的關(guān)系，使其明白過度焦慮可以導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，影響手術(shù)效果。使其用正確的認(rèn)知觀點(diǎn)應(yīng)對(duì)手術(shù)。(3)自我放松訓(xùn)練:讓患者安靜舒適地仰臥在床上，采用漸進(jìn)性放松訓(xùn)練法，由治療者口述引導(dǎo)詞進(jìn)行肌肉的“收縮-放松”交替訓(xùn)練，每次肌肉收縮5～10 s，放松30 s，每次訓(xùn)練持續(xù)20～30 min。

1.4 術(shù)后處理及炎癥觀察 術(shù)后7 d內(nèi)2組均常規(guī)換藥并用妥布霉素地塞米松和雙氯芬酸鈉點(diǎn)眼。采用雙盲法觀察術(shù)后1、3、7 d炎性情況。全部患者的前房炎性反應(yīng)觀察由同一醫(yī)師完成，在同一裂隙燈下觀察，參數(shù)一致。前房炎性反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:1級(jí):(-～+)無前房閃輝或微弱的前房閃輝、房水中無炎性細(xì)胞或5～10細(xì)胞/視野。2級(jí):(++)中等度前房閃輝或前房可見11～20個(gè)細(xì)胞/視野，虹膜和晶狀體清晰可見。3級(jí):(+++)前房閃輝明顯或前房可見21～50個(gè)細(xì)胞/視野，虹膜和晶狀體細(xì)節(jié)難以辨認(rèn)。4級(jí):(++++)嚴(yán)重的前房閃輝，伴有大量纖維素性滲出物或＞51個(gè)細(xì)胞/視野，房水呈凝固狀。

1.5 血清TNF-α和IL-6含量測(cè)定 患者于分組前和手術(shù)當(dāng)天早晨采靜脈血5 ml，室溫靜置2～3 h，以3 000 r/min離心10 min，提取上清液，小管分裝后，置-20℃保存待測(cè)，成批檢測(cè)。TNF-α和IL-6均采用ELISA法檢測(cè)，試劑盒由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供，按說明書進(jìn)行操作。儀器為意大利生產(chǎn)的Alisei全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀。

1.6 眼壓隨訪 所有患者均隨訪3個(gè)月，術(shù)后每周門診復(fù)查眼壓，以術(shù)后3個(gè)月術(shù)眼在不需要降眼壓藥物控制的情況下，眼壓≤21 mm Hg做為評(píng)價(jià)手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后前房炎性反應(yīng)比較 術(shù)后1、3、7 d前房炎性反應(yīng)對(duì)照組明顯重于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)前房炎性反應(yīng)比較例(%)

2.2 2組患者血清TNF-α和IL-6含量比較 干預(yù)前2組血清TNF-α和IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者手術(shù)當(dāng)天血清TNF-α和IL-6水平比較，干預(yù)組血清TNF-α明顯低于對(duì)照組(t=9.77，P＜0.05);干預(yù)組血清IL-6明顯低于對(duì)照組(t=4.13，P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者血清TNF-α和IL-6含量比較ng/L，±s

表2 2組患者血清TNF-α和IL-6含量比較ng/L，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

IL-6干預(yù)組(n=41)組別TNF-α干預(yù)前31.8±2.521.3±2.0手術(shù)當(dāng)天32.9±2.7*21.4±2.2*對(duì)照組(n=43)干預(yù)前31.6±2.421.7±1.8手術(shù)當(dāng)天35.7±3.023.6±2.6

2.3 2組患者術(shù)后3個(gè)月眼壓比較 術(shù)后3個(gè)月，干預(yù)組眼壓值為(16.6±2.8)mm Hg;對(duì)照組眼壓值為(21.0±3.3)mm Hg，干預(yù)組眼壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.92，P＜0.05)。

3 討論

老年青光眼患者往往合并白內(nèi)障，青光眼是典型的身心疾病，此類患者的個(gè)性偏于憂慮和內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)、意識(shí)過敏、對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力差、情感穩(wěn)定性差，因此普遍存在緊張和焦慮情緒［3-6］，白內(nèi)障手術(shù)患者也不同程度的存在焦慮情緒［7，8］，而且現(xiàn)有研究顯示，白內(nèi)障患者第一只眼術(shù)前存在明顯高于第二只眼術(shù)前的焦慮情緒［9］。青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)是目前臨床上治療青光眼合并白內(nèi)障的常用手術(shù)方法。

過度的術(shù)前焦慮會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降加重炎癥反應(yīng)，而且，焦慮程度與機(jī)體的免疫功能狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，焦慮程度越重，免疫功能受抑制越明顯［10］。Tausk等［11］研究提示，過度焦慮和緊張可能導(dǎo)致大腦的海馬組織向室旁核發(fā)放過量神經(jīng)沖動(dòng)，使其分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素和抗利尿激素，增加外周血管張力和提高血壓，引起組織血流低灌注和微循環(huán)障礙，進(jìn)而引起缺血缺氧誘發(fā)的一系列炎性反應(yīng)。

細(xì)胞因子被認(rèn)為是精神心理因素與免疫功能狀態(tài)和之間的主要聯(lián)系物質(zhì)，研究認(rèn)為，TNF-α和IL-6是焦慮情緒是與機(jī)體病理生理過程關(guān)系最為密切的炎性細(xì)胞因子［12-14］。TNF-α 和IL-6由單核巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生，是參與機(jī)體炎性反應(yīng)病理過程的重要介質(zhì)，具有激活單核細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的功能，可以促進(jìn)局部白細(xì)胞聚集、血管通透性增加、成纖維細(xì)胞增殖和纖維蛋白沉積等一系列非細(xì)菌性炎性反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施小梁切除術(shù)式的青光眼患者因術(shù)后過度炎性增殖反應(yīng)而導(dǎo)致無功能濾過泡使手術(shù)失敗者，其房水中TNF-α和IL-6的濃度明顯高于有功能濾過泡的手術(shù)成功患者，提示TNF-α和IL-6是導(dǎo)致抗青光眼手術(shù)失敗的重要炎性因子［15］。

適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可以幫助患者正確認(rèn)識(shí)問題，消除顧慮，提高信心，增強(qiáng)心理應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)而培養(yǎng)樂觀情緒。而樂觀情緒可以提高機(jī)體自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞活性，增強(qiáng)機(jī)體免疫力［16］。

本研究提示，2組患者在病情和手術(shù)持續(xù)時(shí)間沒有顯著差異的情況下，術(shù)后1、3、7 d，干預(yù)組和對(duì)照組術(shù)前血清TNF-α和IL-6水平存在顯著差異，干預(yù)組血清TNF-α和IL-6水平比對(duì)照組顯著降低(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月干預(yù)組眼壓明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。提示心理干預(yù)可以降低血清TNF-α和IL-6水平，減輕后炎性反應(yīng)，有助于術(shù)后眼壓的有效控制。因此，臨床上應(yīng)該提高對(duì)手術(shù)患者心里狀態(tài)尤其是焦慮狀態(tài)的評(píng)估，采取有效的干預(yù)措施，調(diào)節(jié)患者情緒，減輕焦慮，最終達(dá)到減輕術(shù)后炎性反應(yīng)提高手術(shù)效果的目的。

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