劉振勇，張愛軍，吳紅記

（1.河北淶源縣醫(yī)院，河北 保定 074300；2.保定市第一中心醫(yī)院 河北 保定 071028）

高齡高血壓腦出血超早期微創(chuàng)手術(shù)的治療體會

劉振勇1，張愛軍1，吳紅記2

（1.河北淶源縣醫(yī)院，河北 保定 074300；2.保定市第一中心醫(yī)院 河北 保定 071028）

目的 高齡高血壓腦出血超早期CT定向鉆孔引流術(shù)的療效。方法 對78例高齡高血壓腦出血患者進(jìn)行超早期CT定向鉆孔引流術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組病例中死亡4例，植物生存5例，42例意識不清或遺留不同程度的肢體及言語障礙，27例能生活自理。死亡率為5.1%，生活自理率為34.6%，致殘率為53.8%。結(jié)論 對于高齡高血壓腦出血患者行超早期微創(chuàng)手術(shù)治療，可有效挽救患者生命，取得了較好臨床治療效果。

高齡；腦出血；超早期；手術(shù)治療

腦出血是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率高，致死率高、致殘率高的特點(diǎn)。隨著人口老齡化的到來及新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率的提高，高齡高血壓腦出血患者明顯增多。但在縣級以下醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)因素及風(fēng)俗習(xí)慣影響，大多患者家屬不愿接受開顱手術(shù)，而對于微創(chuàng)手術(shù)容易理解接受。同時(shí)因社會交通的發(fā)展，大部分患者均能在發(fā)病早期就診，為我們在超早期手術(shù)創(chuàng)造了條件。我院于2006年8月-2011年8月對78例高齡腦出血患者進(jìn)行超早期CT定向鉆孔引流術(shù)，手術(shù)療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例78例，男性46例，女性32例。最小年齡66歲，最大年齡84歲，平均年齡76歲。入院時(shí)呈昏迷狀態(tài)38例，朦朧狀態(tài)23例，嗜睡狀態(tài)17例。入院時(shí)間均在4 h內(nèi)，手術(shù)時(shí)間均在7 h內(nèi)完成。既往高血壓病史者57例，高血壓病史不明者21例。入院時(shí)血壓160～220/100～130 mmHg之間。合并糖尿病16例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)頭顱CT資料，出血位于基底節(jié)區(qū)54例，額顳葉血腫24例。出血破入腦室者11例，血腫量按日本多田氏公式計(jì)算，在30～70 mL之間，均采用CT定向引流術(shù)，其中腦室引流5例，其余均沿血腫縱軸置管引流。置管成功后以20 mL注射器緩慢抽其血腫，同時(shí)肝素鹽水（肝素納1支+生理鹽水500 mL）反復(fù)沖洗，一般首次抽出積血約50%，保持引流管開放約12小時(shí)左右，據(jù)引流液的顏色及量，血腫腔注入尿激酶2～3萬u，閉管2～4 h后開放，每天注藥1～2次，連續(xù)注藥2～3 d，然后復(fù)查頭顱CT見血腫約80%清除后拔出引流管，術(shù)后積極管理血壓、血糖，降顱壓、抗感染及霧化吸入等對癥治療，體弱伴痰粘稠不易咳出者，行氣管切開。

2 結(jié)果

本組病例中死亡4例，植物生存5例，42例意識不清或遺留不同程度的肢體及言語障礙，27例能生活自理。死亡率為5.1%，生活自理率為34.6%，致殘率為53.8%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)征

從患者及家屬角度考慮，微創(chuàng)治療容易接受。目前高血壓腦出血的治療尚有爭議，微創(chuàng)治療達(dá)到了清除血腫，早期有效降低顱內(nèi)壓，挽救受損神經(jīng)元功能的目的。同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了基層患者的負(fù)擔(dān)。血腫穿刺引流術(shù)，創(chuàng)傷小，不需全身麻醉即可實(shí)行。隨著CT普及，基層醫(yī)院開展血腫單純穿刺吸引、血腫破碎吸引以及注藥溶解血腫等方法使清除血腫已變的簡單易行。從血腫量考慮，一般取30 mL～70 mL為好，量過大提示破裂血管粗，出血速度快，病情進(jìn)展快，無論手術(shù)與否，預(yù)后都差。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

傳統(tǒng)的看法認(rèn)為高血壓腦出血是血管破裂后一次性出血，通常在發(fā)病后20～30 min即形成血腫而停止出血。Herbtein等將51Gr標(biāo)記的紅細(xì)胞注入患者體內(nèi)，5 h之后尸檢時(shí)未見標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入血腫，提示出血已停止。從病理生理變化看，腦出血后6～7 h血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死而隨時(shí)間增加。血腫是在發(fā)病后6 h內(nèi)形成，6 h內(nèi)手術(shù)可使繼發(fā)性腦損害減輕[1]。我們在出血后7 h將血腫清除，減輕了占位效應(yīng)，延緩了腦水腫的發(fā)生，從而達(dá)到了降低死亡率、致殘率的目的。本組78例病例均選在發(fā)病后7小時(shí)手術(shù)，有理論基礎(chǔ)，效果滿意。

3.3 術(shù)后處理

3.3.1 保持血壓穩(wěn)定：血壓穩(wěn)定可防止血壓過高引起再出血。高血壓是腦出血術(shù)后再出血直接影響手術(shù)效果的主要原因，因此術(shù)后血壓必須穩(wěn)定在平日水平，術(shù)后血壓出現(xiàn)大的波動(dòng)，易出現(xiàn)再出血，常見于手術(shù)后舒張壓較高的病例，控制舒張壓在90 mmHg以下是預(yù)防再次腦出血的重要途徑[2]。

3.3.2 肺部感染的防治：高血壓腦出血患者意識障礙時(shí)，極易出現(xiàn)嘔吐誤吸、分泌物積聚，導(dǎo)致呼吸道感染，引起缺氧，產(chǎn)生低氧血癥，使腦細(xì)胞缺氧，加重意識障礙。肺部感染是HICH最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有效控制和預(yù)防肺部感染是治療成功的關(guān)鍵[3]。開顱血腫清除血腫，需全身麻醉下進(jìn)行。呼吸機(jī)使用可增加肺部感染率。本組患者雖未全麻手術(shù)，但患者均為高齡，且抵抗力低，多合并慢性心肺功能障礙，此為肺部感染的主要原因。肺部感染患者，早期氣管切開能保持呼吸道通暢，有效治療肺部感染，并能改善腦細(xì)胞缺氧。本組病例10例術(shù)后均及早行氣管切開，并輔以霧化吸入，同時(shí)據(jù)痰培養(yǎng)合理選擇抗生素，有效地控制了肺部感染。

3.3.3 合理控制血糖：血糖過高可引起腦細(xì)胞損害，過低不能保證心腦重要臟器能量供應(yīng)。本組病例16例糖尿病史者，都及時(shí)使用胰島素治療，將血糖控制在8.5 mmol/L左右，取得了滿意療效。

[1] 湯家才,王武斌,朱國慶,等.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式的選擇[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2009,22(1):38-45.

[2] 高曉蘭,胡長梅,楊 卿,等.高血壓腦出血再發(fā)生危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(3):154-155.

[3] 史航宇,汪 平,張世榮,等.高血壓腦出血82例術(shù)后死亡原因分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(4):310.

（本文編輯 韓志濤）

R743.2

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.016.021.01

2012-12-19

劉振勇，男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作。