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        256排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影圖像質(zhì)量控制管理

        2014-03-30 22:41:25馬榮希李曉輝孫伯章樊淑青
        關(guān)鍵詞:屏氣偽影心率

        馬榮希,李曉輝,孫伯章,樊淑青

        (1.冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心,河北 邢臺(tái) 054000;2.北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科,北京100083)

        冠狀動(dòng)脈CT成像(CT coronary angiography,CTA)已經(jīng)成為預(yù)測冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)風(fēng)險(xiǎn)程度首選檢查手段,對于胸痛的急診患者也已成為有效的檢查方法。其主要優(yōu)勢是具有較高的陰性預(yù)測值,可以起到排除CHD的作用,從而避免部分陰性或管腔輕度狹窄患者經(jīng)受有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影檢查[1-2]。冠狀動(dòng)脈病變相對單一,一般定性診斷不難,難的是獲得滿意的圖像質(zhì)量。所以,質(zhì)控管理顯得越發(fā)重要,而質(zhì)控鏈上的節(jié)點(diǎn)在前期準(zhǔn)備工作,尤其是呼吸屏氣質(zhì)量最為關(guān)鍵,是影響成像質(zhì)量的首要因素,其重要性勝過后期的圖像處理工作。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:收集2012年3—12月行256排螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA檢查患者3 000例,絕大部分為已確診CHD或因胸痛等癥狀而懷疑冠狀動(dòng)脈病變而行此項(xiàng)檢查,少部分為健康體檢病例。其中男性2 130例,女性870例,年齡31~86歲,平均53歲。心率54~116次/min,平均78次/min。全部進(jìn)行了嚴(yán)格細(xì)致的前期準(zhǔn)備工作。絕大部分采取了降率擴(kuò)冠措施,少部分焦慮緊張患者予以鎮(zhèn)靜支持。3 000例中擬診CHD 2 766例為A組,復(fù)查234例為B組(其中冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查18例,支架植入術(shù)后復(fù)查216例)。排除嚴(yán)重心肝腎功能不全、碘劑過敏患者。糖尿病服用二甲雙胍者停藥2d后再行檢查。

        1.2 掃描方法:掃描設(shè)備為Philips Brilliance(iCT),采用回顧性或前瞻性心電門控心臟掃描模式?;仡櫺孕碾婇T控心臟掃描模式,使用128mm×0.625mm的探測器,掃描層厚0.9mm,層間距0.45mm,機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27s/r,F(xiàn)OV 165.0mm,管電壓120kV,管電流800mAs,螺距0.16~0.18,重建矩陣512×512,采用智能扇區(qū)選擇掃描方式;前瞻性心電門控心臟掃描模式,使用128mm×0.625mm的探測器,掃描層厚0.9mm,層間距0.45mm,機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27s/r,F(xiàn)OV 165.0mm,管電壓120kV,管電流200mAs,重建矩陣512×512。增強(qiáng)掃描時(shí),以5~5.5mL/s的速度注射非離子型含碘對比劑碘帕醇(Iopamidol,370mg/L)70~80mL,對比劑注射量依據(jù)患者體質(zhì)量和掃描范圍進(jìn)行個(gè)體化定量。在對比劑注射完畢后以相同速度繼續(xù)追加注射30mL生理鹽水。使用人工智能觸發(fā)掃描,觸發(fā)層面設(shè)置在肺動(dòng)脈水平的降主動(dòng)脈,觸發(fā)閾值設(shè)置在150Hu。掃描范圍從氣管分叉部到肝臟上緣(心底部)。掃描前常規(guī)讓患者舌下含服硝酸甘油0.5mg。

        1.3 準(zhǔn)備階段質(zhì)量控制

        1.3.1 心理干預(yù)疏導(dǎo):部分患者對多排螺旋冠狀動(dòng)脈CTA有神秘感或恐懼感,因此加強(qiáng)心理疏導(dǎo)十分必要[3-4]。接診人員必須熱情和藹,耐心告知患者注意事項(xiàng),詳細(xì)講解檢查過程中對心率、屏氣的要求和重要性,以及各階段注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)該檢查簡單、安全、無創(chuàng),增加其對檢查程序的熟悉和成功的信心,有利于保證掃描的順利進(jìn)行。提前觀看視頻影像了解檢查的整個(gè)過程和步驟,也是消除神秘感的好辦法。個(gè)別患者過度緊張一上機(jī)心率明顯加快,波動(dòng)幅度也加大,耐心解釋安慰后仍不能配合時(shí)可給予鎮(zhèn)靜措施。注意針對每位患者的心理狀況進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。

        1.3.2 建立靜脈通道:為掃描時(shí)上肢活動(dòng)方便絕大部分采用腕前或手背靜脈穿刺。20G套管針穿刺后,快速推注5mL生理鹽水觀察靜脈通道是否通暢。而后推注lmL碘對比劑,觀察15~20min詢問患者是否有惡心、嘔吐、眩暈、心悸氣短、蕁麻疹等過敏癥狀。即使碘試驗(yàn)完全陰性患者也給予10mg地塞米松,以防大量快速注射時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)。

        1.3.3 降率擴(kuò)冠狀動(dòng)脈:心率超過80次/min時(shí),提前30min口服倍他樂克25~50mg必要時(shí)可靜脈給藥(注意排除禁忌證)。檢查前不喝刺激性飲品,注意休息,穩(wěn)定患者情緒。掃描前5min含化硝酸甘油0.5mg。

        1.3.4 訓(xùn)練呼吸屏氣:上機(jī)前要指導(dǎo)患者練習(xí)呼吸屏氣,以減少患者機(jī)上訓(xùn)練所占時(shí)間。吸氣幅度要盡量保持一致,盡量自然吸氣,不要深吸氣后屏氣,吸氣后屏氣大約10s。掃描時(shí)絕對不可以咳嗽、打噴嚏、呃逆及做吞咽動(dòng)作等。對于年老體弱屏氣不佳患者,可采用鼻夾閉嘴協(xié)助屏氣。對缺氧耐受差的患者可以給予氧氣吸入。

        1.4 掃描階段質(zhì)量控制

        1.4.1 檢查中一般護(hù)理:連接電極前注意清潔濕潤皮膚,確保接觸良好。上機(jī)后需再次進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練,并注意觀察心電圖波形及心率。告知患者掃描時(shí)會(huì)發(fā)生的正常情況,如機(jī)架高速旋轉(zhuǎn)噪音,高壓注藥時(shí)的渾身發(fā)熱感、鼻腔內(nèi)有藥味、嘴里有苦味等。盡力安慰患者消除掃描時(shí)的緊張心理,以免造成心率波動(dòng)幅度過大。

        1.4.2 對比劑注射:使用370mg/100mL高濃度對比劑。對比劑加溫至37℃左右,既可減輕低溫對血管的刺激,又能降低黏稠度減少注射阻力。注藥前試注20mL生理鹽水測試靜脈通道暢通程度,無滲漏可能時(shí)再進(jìn)行正式掃描。于掃描前5min舌下含服硝酸甘油0.5mg,以利于冠狀動(dòng)脈尤其是細(xì)小分支對比劑的更好充盈。

        1.5 后處理技術(shù)及影像質(zhì)量評估

        1.5.1 后處理技術(shù):所有原始數(shù)據(jù)均傳輸至Extended Brilliance Workspace(EBW)工作站進(jìn)行處理和影像質(zhì)量評估?;仡櫺孕碾婇T控心臟掃描模式冠狀動(dòng)脈圖像重建時(shí)相常取40%、45%、75%及80%R-R間期時(shí)相進(jìn)行重建。必要時(shí)可自5%~95%R-R間期進(jìn)行多相位重建,在每個(gè)相位上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的后處理重組,篩選圖像最佳者用于圖像質(zhì)量評價(jià)。冠狀動(dòng)脈顯示的方法包括橫斷面影像(volune rendering,VR)、多平面重組(multiplannar rescontruction,MPR)、曲面重組(curved planar reformation,CPR)、容積再現(xiàn)。

        1.5.2 圖像質(zhì)量評估:參照文獻(xiàn)[5]對圖像質(zhì)量分級。1級,優(yōu);2級,良;3級,中;4級,差。1級圖像顯示血管連續(xù)、清晰,軸位掃描血管邊緣清晰,無運(yùn)動(dòng)偽影及邊緣脂肪密度影,在VR圖像上無階梯偽影;2級圖像顯示血管邊緣模糊,軸位掃描血管出現(xiàn)較小的運(yùn)動(dòng)偽影,如條狀偽影,在VR圖像上可見輕微的階梯偽影;3級圖像血管出現(xiàn)偽影,軸位掃描運(yùn)動(dòng)偽影邊緣距離血管中心<5mm,VR圖像階梯偽影<血管直徑的25%;4級圖像血管顯示不清,無法對血管與周圍組織進(jìn)行區(qū)分。4級以上質(zhì)量可以滿足評價(jià),4級質(zhì)量不能滿足評價(jià)。由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立完成對冠狀動(dòng)脈分段和圖像質(zhì)量的評價(jià),出現(xiàn)分歧時(shí)以取得一致意見為準(zhǔn)。

        冠狀動(dòng)脈狹窄依據(jù)管腔狹窄程度分為5級,即管腔正常,輕度狹窄(管腔狹窄<50%),中度狹窄(管腔狹窄50%~75%),重度狹窄(管腔狹窄>75%),完全閉塞(管腔100%閉塞)。管腔狹窄程度的計(jì)算采用目測直徑法,具體公式=血管狹窄的程度-(狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常的血管直徑×100%。對除1級以外的圖像進(jìn)行包括呼吸、心率、鈣化、肥胖在內(nèi)的影響因素分析。

        2 結(jié) 果

        冠狀CTA圖像質(zhì)量按4級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),3 000例掃描總體成功2 949例(98.3%),圖像質(zhì)量優(yōu)、良、中、差分別為1 206例(40.2%)、1 283例(42.8%)、460例(15.3%)、51例(1.7%)。擬診CHD2 766例(A組,成功率98.5%),圖像質(zhì)量優(yōu)1 134例(41.0%),良1 201例(43.4%),中390例(14.1%),差41例(1.5%)。復(fù)查者共234例(B組,成功率95.7%),其中冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查18例,支架植入術(shù)后復(fù)查216例;圖像質(zhì)量優(yōu)72例(30.8%),良82例(35.0%),中70例(29.9%),差10例(4.3%)。

        呼吸、心率、鈣化、肥胖對圖像質(zhì)量的不良影響分別為983例(54.4%)、395例(22.0%)、243例(13.4%)、185例(10.2%),呼吸是影響圖像質(zhì)量的最重要因素。

        3 討 論

        螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA質(zhì)控管理是一個(gè)系統(tǒng)工程,包括患者的選擇、技術(shù)培訓(xùn)、掃描前準(zhǔn)備、掃描參數(shù)、圖像后處理技術(shù)、讀片診斷和報(bào)告屬性全過程。大家公認(rèn)掃描前期的準(zhǔn)備工作是否充分是質(zhì)控鏈上的重要節(jié)點(diǎn),直接關(guān)乎掃描成功率和圖像質(zhì)量,但是各單位做法及規(guī)范化方面存在較大差距[6]。本研究旨在強(qiáng)調(diào)看似平常簡單的前期準(zhǔn)備工作的重要性,以引起大家的重視,并將其進(jìn)一步規(guī)范化,保證CTA的成功率和圖像質(zhì)量。

        3.1 呼吸屏氣:由于后“64排CT”時(shí)代的高端CT時(shí)間分辨率的提高,單純高心率對冠狀動(dòng)脈CTA質(zhì)量影響已經(jīng)不大,呼吸屏氣不佳上升為第一影響因素,這個(gè)看似平常簡單的問題變得突出起來[7-8]。本研究屏氣不佳的影響率高達(dá)54.4%,幾乎等于心率、鈣化、肥胖不良影響率的總和,是心率不良影響的2.5倍。屏氣訓(xùn)練環(huán)節(jié)所用時(shí)間最長,變數(shù)最大,最難控制,也最影響工作效率。這就要求接診人員必須以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,以高度責(zé)任心與患者形成良好互動(dòng),說明要簡單扼要、通俗易懂,直到患者正確掌握屏氣要領(lǐng)為止?;颊呶雌磷饪墒箳呙鑿氐资?,屏氣不佳會(huì)使冠狀動(dòng)脈圖像出現(xiàn)呼吸錯(cuò)層偽影。本研究約12%基本條件很好的患者由于呼吸屏氣配合較差,致使圖像質(zhì)量明顯降級。因呼吸嚴(yán)重偽影造成的不可診斷率為52.9%(27/51),主要出現(xiàn)在左冠狀動(dòng)脈前降-右冠狀動(dòng)脈中段。至于吸氣幅度仁者見仁,我們感覺還是平靜自然吸氣更穩(wěn)定一些。

        3.2 降率擴(kuò)冠狀動(dòng)脈:多數(shù)研究[9]認(rèn)為64排CT的最大挑戰(zhàn)來自于心率過快以及波動(dòng)幅度過大。因此64排產(chǎn)品醫(yī)院多將心率極限控制在70次/min,高于此心率者不予掃描,即使勉強(qiáng)檢查圖像也不盡如人意。256排螺旋CT,探測器寬度較64排CT增加1倍,轉(zhuǎn)速達(dá)到了0.27s,采用4扇區(qū)重建時(shí)間分辨率最高可以達(dá)到33.75ms,在心率的適應(yīng)性方面具有了更大的優(yōu)勢。因此,對后“64排CT”時(shí)代的高端CT來講高心率已不是影像圖像質(zhì)量的主要因素[7,10],本研究僅為19.8%。值得一提的是,不管多么先進(jìn)的機(jī)器,冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量與心率都是明顯的負(fù)相關(guān),因此控制心率仍然是必要的。本研究86%的患者采取了降率措施。對于過度緊張焦慮患者使用適量鎮(zhèn)靜劑是必要的,可以保持心率穩(wěn)定,減少波動(dòng)幅度,本研究約占1.5%。心律不齊則可以使采集重建失敗,此時(shí)應(yīng)采取心電編輯,以取得較高或可滿足診斷需求的圖像質(zhì)量。心律不齊嚴(yán)重偽影造成的不可診斷率為37.2%(19/51),是中差等級圖像的主要原因之一。有研究[11]認(rèn)為服用硝酸甘油后冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段和近段的擴(kuò)張率分別為4.7%、10.8%,還有緩解冠狀動(dòng)脈痙攣的作用,可有效減少冠狀動(dòng)脈狹窄的假象,近年來愈來愈受到業(yè)界重視。本研究患者含服率達(dá)97%。含服硝酸甘油后3支冠狀動(dòng)脈近段、中段優(yōu)于末端,冠狀動(dòng)脈容積增大,改善了冠狀動(dòng)脈的空間分辨率,也提高了冠狀動(dòng)脈的密度分辨率,對改善圖像、提高診斷質(zhì)量有積極幫助。

        3.3 冠狀動(dòng)脈彌漫鈣化:冠狀動(dòng)脈大量彌漫性鈣化及冠狀動(dòng)脈支架等可形成放射性偽影而影響冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量,使冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確評估變得困難。因?yàn)殁}化越明顯,CT值越高,容積效應(yīng)的影響就越大。本研究39個(gè)階段與CAG進(jìn)行了對比,29段被高估15%以上,10段被高估25%以上,2例患者管狀鈣化圖像甚至被誤為支架。在不能診斷的21支血管中,嚴(yán)重鈣化占了11支??梢妵?yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化不僅影響可診斷率,還降低了診斷的特異性和陽性預(yù)測值。因此,有學(xué)者[12]建議鈣化積分明顯的大范圍重度鈣化患者直接行CAG檢查。我們認(rèn)為CTA提供了冠狀動(dòng)脈解剖和病變的更多信息,并對治療方案提供更為詳細(xì)的依據(jù),所以行冠狀動(dòng)脈CTA掃描仍有可取之處。256排螺旋CT的技術(shù)審計(jì)某種程度上可以減輕鈣化偽影,魔鏡技術(shù)也有一定作用。隨著臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的不斷增多,我們現(xiàn)在的做法是結(jié)合臨床綜合考慮,適度降低目測狹窄程度的10%~30%。

        3.4 體質(zhì)過度肥胖:也是影響冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的常見因素,也是不可控因素。過于肥胖會(huì)使圖像信噪比明顯降低,導(dǎo)致圖像粗糙冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔結(jié)構(gòu)顯示不清。適度加大掃描條件圖像質(zhì)量會(huì)有所改善,但不會(huì)有根本改變,尤其是肌肉發(fā)達(dá)患者。

        3.5 門控和重組時(shí)相:256排CT前門控掃描模式兩次曝光即可完成心臟采集,但適應(yīng)心率有嚴(yán)格要求,應(yīng)該低于65次/min而且波動(dòng)幅度不大。成功時(shí)圖像質(zhì)量優(yōu)于后門控,輻射劑量也很低,然而一旦不成功則補(bǔ)救辦法很少。因此為了確保成功率和圖像質(zhì)量,本研究92%患者還是使用了后門控掃描模式。劑量在7~15mSv。其危害可能并沒有想象中的可怕,因?yàn)槊磕甑奶烊槐镜纵椛鋭┝恳苍?mSv左右,并且CT掃描的可控空間很大。另外,業(yè)者最尷尬的局面莫過于掃描完畢告訴患者本次掃描不成功,無論你有多少理由、什么樣的理由都很難說服患者及家屬,這一問題在基層醫(yī)院尤為突出。某種程度講對患者及臨床醫(yī)生來說,優(yōu)良的圖像質(zhì)量和百分之百的成功率是他們的最高期待。

        圖像后處理采用最佳時(shí)相重組。時(shí)相重組選擇時(shí),先以心率為參考,心率<70次/min者大多在高時(shí)相區(qū)75%~80% R-R間期圖像較好,心率>70次/min者,在低時(shí)相區(qū)40%~50% R-R間期圖像效果較好。個(gè)別心率在70次/min左右,左冠狀動(dòng)脈時(shí)相70%~80%,右冠狀動(dòng)脈40%~50%R-R間期。這樣重組時(shí)可有的放矢節(jié)省時(shí)間,從而提高工作效率,本研究發(fā)現(xiàn)只有極個(gè)別患者需多時(shí)相重建,一一篩選。本研究患者顯示心臟運(yùn)動(dòng)偽影的影響以右冠狀動(dòng)脈狀動(dòng)脈的中遠(yuǎn)段最為常見,左主干較少。重組圖像時(shí),應(yīng)非常注意橫斷面和MPR的作用。

        3.6 對比劑選擇:選擇高含碘量的對比劑,增加注射速率,提高掃描時(shí)段內(nèi)血容量中對比劑含碘量,進(jìn)而提高密度分辨率;本研究2 100例(70.0%)患者使用濃度370mg,絕大部分取得了能夠滿足臨床診斷的圖像質(zhì)量。顯影較淡者心功能不佳,過度肥胖是主要原因。150例(5.0%)患者試用了濃度400mg,理論上高濃度對比劑可降低注射速率,減少總碘用量,有利于提高圖像質(zhì)量和冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端及小分支的顯示。我們體會(huì)實(shí)際效果并不明顯,起碼沒有取得肉眼可辨的效果。高昂的價(jià)格,也不符合臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。近年業(yè)界更注意低濃度對比劑的應(yīng)用研究,以減少碘劑對人體的不良刺激。本研究750例(25.0%)患者試用了濃度320mg,左右冠狀動(dòng)脈主干充盈密度平均約低于370mg 9Hu,圖像不及370mg漂亮,但可以滿足臨床診斷的需要,性價(jià)比較好,不失為一個(gè)選擇。本研究輕度碘過敏率為5.7%,外滲率為0.4%。

        總之,在256排螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA質(zhì)控鏈上,掃描和圖像重組工作相對可控固定,且依賴于基礎(chǔ)圖像質(zhì)量。前期準(zhǔn)備工作的屏氣訓(xùn)練和心率控制環(huán)節(jié)變數(shù)最大、最難控制,也最為關(guān)鍵,是提高掃描成功率和圖像質(zhì)量的主要節(jié)點(diǎn),應(yīng)予高度重視。

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