翁艷敏，王 麗，蔡 穎，葛幼文，傅巧美

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 血管外科，江蘇 南京210008）

動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair,EVAR）已成為治療腎下型腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）的首選方法，然而常規(guī)治療腎下型腹主動脈瘤需做切口暴露雙側(cè)股總動脈作為覆膜支架入路，由此引發(fā)感染、切口淋巴瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（total percutaneous endovascular aneurysm repair,TPEVAR）是在血管腔內(nèi)手術(shù)器械制造工藝不斷提高的背景下于近年出現(xiàn)的技術(shù)，該技術(shù)較好地解決了上述問題，代表著目前腹主動脈瘤治療領(lǐng)域國際前沿水平和發(fā)展方向。2013年7—12月，我科收治19例采用全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的腎下型腹主動脈瘤患者，取得良好療效，現(xiàn)將該組病例的護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2013年7—12月應(yīng)用全穿刺技術(shù)治療腎下型腹主動脈瘤患者19例，男14例，女5例，年齡58～77歲，平均71.6歲，平均體質(zhì)量指數(shù)28.9。既往有2型糖尿病5例，高血壓病16例，冠心病1例，下肢動脈硬化閉塞癥1例，腹股溝區(qū)手術(shù)史1例，阿司匹林服藥史1例。

1.2 方法 術(shù)前均行腹主動脈增強(qiáng)CT確診為腹主動脈瘤，術(shù)中為預(yù)防穿刺點(diǎn)出血需手術(shù)切開縫合動脈，全部采用全身麻醉，覆膜支架置入前均各應(yīng)用2把ProGlide血管縫合器（美國Abbott公司）于雙側(cè)股動脈行縫合器預(yù)置術(shù)（Pre－close），支架置入并確認(rèn)完成后，收緊縫線關(guān)閉動脈穿刺口。術(shù)后首先于臺上行人工按壓穿刺口，返回病房后給予監(jiān)測生命體征，定時(shí)巡視觀察雙側(cè)穿刺口情況，觀察雙下肢血運(yùn)循環(huán)及感覺、運(yùn)動神經(jīng)功能，預(yù)防肺部感染及下肢深靜脈血栓，指導(dǎo)患者做好功能鍛煉及心理護(hù)理。

1.3 結(jié)果 通過以上治療、護(hù)理，本組19例患者術(shù)后復(fù)查均未出現(xiàn)內(nèi)漏、支架移位或變形，住院期內(nèi)未發(fā)生穿刺口感染、淋巴瘺、大出血等。住院期間2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫，經(jīng)對癥處理后均痊愈出院。本組患者術(shù)后臥床時(shí)間為 （1.84±0.42）d，住院時(shí)間（5.21±0.68）d，日常生活能力（Barthel自理指數(shù)）評分（68.42±5.98）分,Braden 壓瘡危險(xiǎn)因素評分（18.51±5.77）分，Wong－Baker疼痛評分（2.88±3.6）分，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評分（3.44±3.10）分，未發(fā)生需手術(shù)處理的并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡及護(hù)理意外發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 控制血壓 高血壓極易引起腹主動脈瘤破裂導(dǎo)致災(zāi)難性后果，本組所有患者常規(guī)給予測血壓2次/d，建議臥床，避免情緒激動，避免增加腹內(nèi)壓因素。根據(jù)血壓及心律變化，遵醫(yī)囑給予口服β受體阻滯劑或靜脈泵入血管擴(kuò)張劑（硝普鈉），維持血壓于 100～140/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.1.2 心理護(hù)理 本組患者中有14例為由體檢發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤形成，突發(fā)健康問題嚴(yán)重?fù)p害患者的自我概念，造成患者焦慮和煩躁心理，因此對其進(jìn)行精神安慰和心理疏導(dǎo)非常重要。積極主動與患者多接觸溝通，傾聽并解釋有關(guān)疾病的知識，介紹手術(shù)成功病例，并做好家屬思想工作，動員親人保持樂觀開朗的情緒以感染患者，從多方面消除患者緊張、焦慮的心理，建立對手術(shù)的信心和接受治療的良好心態(tài)[2]。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便、臥位更換、有效咳痰等，幫助有睡眠障礙的患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)前1 d行備皮，常規(guī)衛(wèi)生準(zhǔn)備，術(shù)晨禁食、禁水。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻術(shù)后護(hù)理 常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血氧飽和度變化，定時(shí)測量四肢血壓，認(rèn)真做好記錄；術(shù)后6 h后適量給予流質(zhì)飲食，12 h后逐步恢復(fù)正常飲食；鼓勵患者做深呼吸運(yùn)動，指導(dǎo)雙下肢踝泵運(yùn)動，觀察尿量及意識的變化。

2.2.2 雙側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)觀察 術(shù)后穿刺點(diǎn)觀察是護(hù)理重點(diǎn)。全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后雖無需行常規(guī)切口護(hù)理，但由于腹主動脈覆膜支架輸送器口徑在18～22 F，動脈穿刺鞘直徑仍較一般介入手術(shù)穿刺鞘（5～6 F）大3倍以上，且血管縫合器屬非直視下關(guān)閉穿刺口，故術(shù)后穿刺區(qū)止血仍極為重要。通過分析相關(guān)護(hù)理研究[3－4]，發(fā)現(xiàn) Perclose ProGlide 血管縫合器的原理是通過縫合器內(nèi)的帶針縫線由腔內(nèi)至腔外穿出，并在動脈腔外打結(jié)，與傳統(tǒng)直視下縫合動脈切口有很高的相似性。穿刺口出血的主要原因仍是縫線間的空隙內(nèi)出血。結(jié)合相關(guān)護(hù)理研究[5－6]，總結(jié)了3項(xiàng)措施：（1）全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后于手術(shù)室人工按壓穿刺點(diǎn)，時(shí)間為（10.00±2.00）min，以無活動性滲血為目標(biāo)。主要作用是促進(jìn)動脈穿刺口局部微血栓形成，封閉孔隙；（2）以自粘繃帶（保易定等）結(jié)合無菌敷料局部加壓包扎，需注意保證足背及脛后動脈搏動良好，時(shí)間為12 h。主要作用是促進(jìn)動脈穿刺口機(jī)化、愈合；（3）返回病房后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)制動，同時(shí)以梯度壓力泵促進(jìn)下肢靜脈回流，時(shí)間為6 h。主要作用是防止麻醉復(fù)蘇后劇烈活動使縫線撕裂致動脈穿刺口重新開放。對此類患者定時(shí)巡視，注意觀察敷料有無滲血、局部有無搏動性包塊及震顫、雙側(cè)腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)有無皮下淤血、局部是否存在紅腫熱痛等。如有異常，則可能發(fā)生穿刺口出血、假性動脈瘤形成、動靜脈瘺形成、皮下血腫或局部感染，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生妥善處理。本組19例患者2例出現(xiàn)皮下血腫，追溯術(shù)中用藥發(fā)現(xiàn)這2例患者體質(zhì)量偏大（BMI＞30），術(shù)中抗凝藥用量較大，考慮皮下血腫形成與局部小血管滲血有關(guān)，經(jīng)保守治療后2例患者均平穩(wěn)出院，隨訪中均消退。其余癥狀本組患者未出現(xiàn)。

2.2.3 雙下肢血液循環(huán)觀察 根據(jù)Perclose ProGlide血管縫合器原理，盡管發(fā)生率較低，但縫合可導(dǎo)致穿刺口狹窄、股動脈血栓形成或股動脈夾層[7]。故密切觀察雙下肢血液循環(huán)仍是護(hù)理重點(diǎn)，特別需注意足趾等末梢血液循環(huán)情況，觀察皮色、皮溫、足背動脈和脛后動脈搏動以及患者的疼痛感覺。由于無傳統(tǒng)手術(shù)切口，此類患者在術(shù)后第2天即可下床活動，應(yīng)關(guān)注患者步行等活動情況，并隨訪至半年以上，注意患者有無間歇性跛行，有無遠(yuǎn)端肢體突發(fā)疼痛及顏色溫度改變，有無穿刺點(diǎn)周圍突發(fā)撕裂樣疼痛等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)此類問題可能提示動脈穿刺口狹窄或動脈栓塞及夾層形成。本組患者均未出現(xiàn)上述癥狀。

2.2.4 雙下肢神經(jīng)功能觀察 全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥更為罕見[8]。出現(xiàn)下肢運(yùn)動感覺障礙則可能與穿刺入路損傷股神經(jīng)有關(guān)。護(hù)理觀察仍重點(diǎn)了解是否存在下肢麻木、運(yùn)動不能、下肢無力等癥狀，并注意患者入院前評估，結(jié)合患者既往是否存在脊柱相關(guān)病史做出綜合判斷，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組患者均未出現(xiàn)下肢神經(jīng)功能受損的癥狀。

2.2.5 預(yù)防肺部感染及下肢深靜脈血栓形成 本組患者平均年齡71.6歲，伴發(fā)心肺功能疾病多，全麻插管后出現(xiàn)肺部感染概率相對較高，劇烈咳嗽有導(dǎo)致支架移位風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防肺部感染。當(dāng)出現(xiàn)痰多、排痰困難時(shí)，需積極給予霧化、藥物等處理。全穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者可在術(shù)后第2天下床活動，相較傳統(tǒng)腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)其可早期活動的特點(diǎn)即可預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，故預(yù)防重點(diǎn)在術(shù)后當(dāng)日。由于術(shù)后髖關(guān)節(jié)制動，局部加壓包扎，下肢活動受限，指導(dǎo)患者行雙下肢踝泵運(yùn)動并予以下肢梯度壓力泵輔助增加下肢靜脈回流，術(shù)后第2天鼓勵并協(xié)助患者下床活動，可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。本組患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

3 小結(jié)

半個(gè)世紀(jì)以來，治療腹主動脈瘤經(jīng)歷了由巨創(chuàng)的腹主動脈瘤切除并人工血管移植術(shù)向微創(chuàng)的覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的轉(zhuǎn)變，代表了當(dāng)今外科學(xué)微創(chuàng)化的發(fā)展方向。1999年Haas等率先提出全穿刺腹主動脈瘤則是對微創(chuàng)化進(jìn)一步的發(fā)展，使之成為完全通過介入而治療的術(shù)式[3]。近年來腹主動脈覆膜支架制造工藝不斷改進(jìn)，主體輸送器外徑已可以降至20 F以下，部分產(chǎn)品可以降至13 F，加之血管縫合器的出現(xiàn)，使得這項(xiàng)代表腎下型腹主動脈瘤未來治療方向的技術(shù)得以推廣[4]。它既達(dá)到徹底微創(chuàng)化，更加滿足患者的心理預(yù)期，又解決了傳統(tǒng)腹主動脈瘤手術(shù)需做雙側(cè)腹股溝切口而潛在有出血、感染、淋巴漏等并發(fā)癥較多的弊端，得到患者和醫(yī)生的普遍歡迎[9]。由于技術(shù)先進(jìn)難度較大，國內(nèi)僅少數(shù)血管外科中心可開展此術(shù)式，針對此類患者尚未制定出統(tǒng)一的護(hù)理常規(guī)。

我科依靠臨床經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)能力對本組患者的護(hù)理進(jìn)行探索，總結(jié)以下幾點(diǎn)：（1）做好腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)常規(guī)護(hù)理是基礎(chǔ)，執(zhí)行嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、及時(shí)處理疼痛等并發(fā)癥、遵醫(yī)囑調(diào)整用藥等常規(guī)護(hù)理措施；（2）全穿刺腹主動脈瘤術(shù)后穿刺口的護(hù)理的圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)，由于穿刺口直徑較常規(guī)大，容易出現(xiàn)出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥，又由于使用縫線閉合動脈穿刺口，存在局部感染、動脈血栓形成、動脈夾層等相關(guān)問題，需仔細(xì)觀察，認(rèn)真隨訪。護(hù)理不到位導(dǎo)致處理不及時(shí)，容易產(chǎn)生不良后果；（3）由于全穿刺技術(shù)先進(jìn)，極大降低了大部分傳統(tǒng)腹主動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但護(hù)理工作仍不可松懈，做好預(yù)防肺部感染及下肢深靜脈血栓形成等工作，并積極主動與患者及家屬溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。

[1]張宏鵬,郭 偉,劉小平,等.完全穿刺技術(shù)在腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2010,48(24):1855-1858.

[2]侯莉文,白 燕.外科住院患者對非語言溝通形式的評價(jià)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(14):6-8..

[3]Haas P C,Krajcer Z,Diethrich E B.Closure of Large Percutaneous Access Sites Using the Prostar XL Percutaneous Vascular Surgery Device[J].J Endovasc Surg,1999,6(2):168-70.

[4]唐 驍,郭大喬,陳 斌,等.經(jīng)皮穿刺腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)單中心經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J/OL].中國血管外科雜志:電子版,2013,(3):166-169.

[5]郭艷梅,尹敏敏.腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(8):583-585.

[6]黃建業(yè),王利麗,景在平,等.腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1999,20(11):865.

[7]Watelet J,Gallot J C,Thomas P,el al．Pereutaneous Repair of Aortic Aneurysms：a Prospective Study of Suture-Mediated Closure Devices[J]．Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,32(3)：26l-265．

[8]Bent C L,Fotiadis N,Renfrew I,et al．Total Percutaneous Aortic Repair：Midterm Outcomes[J]．Cardiovase Intervent Radiol,2009,32(3)：449-454．

[9]Rieben M A,Appling S,MacDonald R.Wire Vascular Closure Device:Evaluation of An Evidence-Based Protocol for Post-Endovascular Procedure Patients[J].J Vasc Nurs,2013,31(2):68-71.