李蘭蘭綜述；馮 鶯審校

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

母乳中含有嬰兒生長發(fā)育所必須的營養(yǎng)成分，是4～6個(gè)月嬰兒的最佳食物，而剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛不僅會(huì)影響產(chǎn)婦的睡眠和情緒，阻礙產(chǎn)后機(jī)體康復(fù)，也會(huì)抑制泌乳素的分泌[1]，從而影響母乳喂養(yǎng)，不利于新生兒的生長發(fā)育。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行適時(shí)有效地術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的護(hù)理內(nèi)容，能減少產(chǎn)婦因疼痛產(chǎn)生的負(fù)性情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及所用鎮(zhèn)痛藥物是否會(huì)影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳，目前尚存在爭議。筆者現(xiàn)總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，從剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)泌乳始動(dòng)時(shí)間、開奶時(shí)間、泌乳量、血清泌乳素等方面的影響做一綜述，為剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦選擇合適的鎮(zhèn)痛方法提供理論依據(jù)。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

患者自控鎮(zhèn)痛 （patient controlled analgesia，PCA）在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用最廣泛，包括患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛 (patient controlled epidural analgesia，PCEA)和患者自控靜脈鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，二者鎮(zhèn)痛泵用法基本相同，根據(jù)泵內(nèi)所用鎮(zhèn)痛藥物選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛途徑，用藥量小，持續(xù)給藥可維持血藥濃度在最低有效鎮(zhèn)痛水平，鎮(zhèn)痛時(shí)間長。硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔單次給予鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間短，靜脈滴注的鎮(zhèn)痛效果欠佳，二者在臨床上應(yīng)用均較少。間斷肌內(nèi)注射（intermitent intramuscular，IIM）雖有一定的臨床療效，但鎮(zhèn)痛時(shí)間短，容易存在藥物過量或鎮(zhèn)痛不完全、惡心嘔吐及泌乳抑制等問題[1]，影響產(chǎn)后泌乳，現(xiàn)也逐漸被臨床淘汰。部分臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物會(huì)給產(chǎn)婦和新生兒帶來一些藥物不良反應(yīng)，應(yīng)盡量減少用藥量或避免使用，如《臨床用藥須知》中提到：嗎啡可致尿潴留等；哌替啶可分泌進(jìn)入乳汁，哺乳期間用量應(yīng)酌減；芬太尼不推薦用于急性或術(shù)后疼痛患者；曲馬多對(duì)哺乳婦女應(yīng)權(quán)衡利弊再用，等等[2]。因此，硬膜外藥物鎮(zhèn)痛可能是對(duì)母乳喂養(yǎng)影響最小且最好的一種鎮(zhèn)痛方法，但還存在經(jīng)濟(jì)成本相對(duì)較高[3]、易發(fā)生藥物不良反應(yīng)等缺陷，需進(jìn)一步改善。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦泌乳現(xiàn)狀

術(shù)后切口疼痛等原因會(huì)減少產(chǎn)婦早期自主哺乳次數(shù)，可能導(dǎo)致后期奶水相對(duì)不足，無法做到按需哺乳或堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)行為，泌乳情況相對(duì)順產(chǎn)產(chǎn)婦較差[4]。據(jù)調(diào)查顯示，浙江省剖宮產(chǎn)出生后6個(gè)月內(nèi)嬰兒的純母乳喂養(yǎng)和幾乎純母乳喂養(yǎng)率僅48.4%，而平產(chǎn)嬰兒的純母乳喂養(yǎng)和幾乎純母乳喂養(yǎng)率則達(dá)到61.7%，兩者均遠(yuǎn)低于中國兒童發(fā)展綱要確定的85%的目標(biāo)[5]。影響剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦泌乳的因素主要有3方面。（1）生理因素：包括術(shù)中失血致氣血消耗過多、術(shù)后切口疼痛影響哺乳或飲食受限致乳汁生成減少[6]、乳腺炎等乳房疾病和家族遺傳性缺乳等。（2）社會(huì)心理因素：泌乳受情緒影響較大，緊張、焦慮、抑郁、母乳喂養(yǎng)自信心和自覺母乳量等都可以直接或間接地通過神經(jīng)反射抑制泌乳素和催產(chǎn)素的分泌，進(jìn)而影響乳汁分泌[7]。（3）其他因素：如喂養(yǎng)姿勢(shì)不當(dāng)，導(dǎo)致哺乳障礙以及未及時(shí)早吸吮[5]或吸吮不勤等。因此，需根據(jù)產(chǎn)婦不同情況提供相應(yīng)的護(hù)理措施，切實(shí)提高母乳喂養(yǎng)率，改善護(hù)理工作質(zhì)量。

3 不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦泌乳的影響

3.1 對(duì)泌乳始動(dòng)時(shí)間的影響 泌乳始動(dòng)時(shí)間是指初乳時(shí)間，即從胎兒、胎盤娩出至乳汁首次自乳頭溢出的時(shí)間，以醫(yī)務(wù)人員或家屬用手輕擠乳暈，見黃色或清乳汁溢出為準(zhǔn)[8]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的泌乳始動(dòng)時(shí)間明顯遲于平產(chǎn)產(chǎn)婦，可能是剖宮產(chǎn)的分娩方式影響泌乳始動(dòng)時(shí)間，但也不能完全排除術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)后泌乳的影響[9]。

胡永珍等[10]研究中，PCEA產(chǎn)婦和IIM產(chǎn)婦的泌乳始動(dòng)時(shí)間分別為術(shù)后 （16.75±3.41）h、（22.43±5.32）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與李秀珍等[11]研究觀點(diǎn)基本相同，即PCEA鎮(zhèn)痛效果確切，能促進(jìn)產(chǎn)婦早泌乳。吳青[12]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組49例PCEA產(chǎn)婦在術(shù)后24 h內(nèi)、術(shù)后24～48 h、術(shù)后48 h后泌乳的例數(shù)分別為40、6、3；而對(duì)照組49例IIM產(chǎn)婦在上述3個(gè)時(shí)段泌乳的例數(shù)分別為31、11、7，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該研究認(rèn)為術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果越好的產(chǎn)婦，更能親近新生兒，做到早接觸、早吸吮，刺激乳汁早分泌。此外,有研究證實(shí),剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛也能促進(jìn)產(chǎn)婦早泌乳，如鄭雪珍[13]研究發(fā)現(xiàn)，PCEA、PCIA和IIM的產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間分別為術(shù)后（30.8±9.6）h、（31.4±10.1）h、（39.5±12.6）h，PCEA組和PCIA組的泌乳始動(dòng)時(shí)間均較IIM 組早 （P＜0.05）,與袁雪蓮[14]的報(bào)道基本相符，即剖宮產(chǎn)術(shù)后PCEA或PCIA鎮(zhèn)痛能促進(jìn)產(chǎn)婦早泌乳，但袁雪蓮認(rèn)為PCIA產(chǎn)婦術(shù)后胃腸道和泌尿道功能恢復(fù)更快，更值得在臨床上推廣。由于所用鎮(zhèn)痛藥物不同，或所用鎮(zhèn)痛藥物配比濃度不同，導(dǎo)致時(shí)間差異較大，但研究者均認(rèn)為：PCEA、PCIA在促進(jìn)產(chǎn)婦早泌乳方面明顯優(yōu)于IIM，而PCEA和PCIA在促進(jìn)產(chǎn)婦早泌乳方面是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，還需要進(jìn)一步探討。

3.2 對(duì)開奶時(shí)間的影響 開奶時(shí)間是指不論乳腺泌乳量多少，能持續(xù)喂養(yǎng)新生兒的開始時(shí)間[8]。美國兒科協(xié)會(huì)和母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建議，包括剖宮產(chǎn)在內(nèi)的健康嬰兒都應(yīng)該在出生后的1 h內(nèi)，進(jìn)行首次母乳喂養(yǎng)，并且每隔24 h喂哺8～12次。Mizuno等認(rèn)為，出生后第1天能進(jìn)行滿意的母乳喂養(yǎng)的嬰兒，在產(chǎn)后3～6個(gè)月更有可能堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)[15]。剖宮產(chǎn)術(shù)后適時(shí)有效的鎮(zhèn)痛，有助于產(chǎn)婦早期采取舒適體位讓新生兒進(jìn)行早吸吮，通過乳頭刺激促進(jìn)乳汁早分泌、早開奶。

徐紅云等對(duì)88例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)給予術(shù)后PCEA、PCIA 和 IIM，在術(shù)后 24 h內(nèi)、術(shù)后 24～48 h、術(shù)后48 h后開奶時(shí)間的例數(shù)分布：PCEA組（34例）分別為 26例、87例、1例，PCIA組（34例）分別為 24例、8例、2例，IIM 組（20例）分別為3例、8例、9例，將PCEA組和PCIA組的開奶情況分別與IIM組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究結(jié)果表明：PCEA和PCIA在促進(jìn)產(chǎn)婦開奶時(shí)間方面優(yōu)于 IIM[16]。然而，Woods等[17]研究發(fā)現(xiàn)，PCEA的鎮(zhèn)痛效果雖然強(qiáng)于PCIA，但兩者在促進(jìn)產(chǎn)婦開奶時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究結(jié)果中PCEA和PCIA的產(chǎn)婦開奶時(shí)間分別為術(shù)后（251.5±323.7）min、（233.7±248.8）min，因此，他認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛并不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦開奶時(shí)間造成影響?？赡苁怯捎陂_奶時(shí)間易受產(chǎn)婦主觀因素影響，無法客觀準(zhǔn)確地估量產(chǎn)婦泌乳情況。有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦開奶時(shí)間影響的研究較少，目前的文獻(xiàn)資料均認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦開奶時(shí)間造成明顯不良影響，但是否有促進(jìn)產(chǎn)婦早開奶作用還需進(jìn)一步研究。

3.3 對(duì)泌乳量的影響 臨床測(cè)量產(chǎn)后泌乳量，一般采用估計(jì)評(píng)分法[18]。即泌乳量足夠評(píng)3分（喂哺8次滿足新生兒的需要）、泌乳量一般評(píng)2分（需增加哺乳2次）、泌乳量不夠評(píng)1分（需增加代乳品）、無乳汁評(píng)0分（全部用代乳品），或者是將每次哺乳前后新生兒體重之差相加所得[19]，也有采用日哺乳次數(shù)來測(cè)定泌乳量[20]。陸萍等[21]認(rèn)為，由于分娩方式對(duì)產(chǎn)婦的影響，這3種方法均不適用于評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d內(nèi)的泌乳量。

目前文獻(xiàn)資料中，常用24 h哺乳次數(shù)來評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦3 d后泌乳量的影響。吳建華用初乳后24 h哺乳次數(shù)來估計(jì)產(chǎn)婦術(shù)后3 d內(nèi)的泌乳量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCEA和IIM兩組產(chǎn)婦初乳后 24 h 哺乳次數(shù)分別為（7.45±1.52）次、（5.57±1.73）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PCEA組在促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳量方面優(yōu)于IIM組[22]。但其他有關(guān)評(píng)估剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦3 d內(nèi)泌乳量影響的研究較少，需進(jìn)一步研究。張前研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組（110例IIM產(chǎn)婦）65例24 h哺乳次數(shù)≥10次，而觀察組（110例PCEA產(chǎn)婦）有81例24 h哺乳次數(shù)≥10次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明PCEA 在促進(jìn)泌乳量方面比IIM更具優(yōu)越性[1]，這與李秀珍等[11]、鄭麗軍等[20]的研究結(jié)果基本相符，認(rèn)為PCEA比IIM更能增加產(chǎn)婦泌乳量。Woods等[17]研究認(rèn)為，盡管PCEA和PCIA的鎮(zhèn)痛效果不同，但兩者在促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳量方面無明顯差異（P＞0.05）；而在袁雪蓮[14]的研究中，PCEA、PCIA、IIM這3組產(chǎn)婦24 h哺乳次數(shù)分別為（12.1±2.8）次、（11.8±3.2）次、（5.6±1.1）次，PCEA組和PCIA組的24 h哺乳次數(shù)均多于IIM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），由此可見，術(shù)后進(jìn)行適時(shí)有效地鎮(zhèn)痛能增加產(chǎn)婦泌乳量，以PCEA和PCIA為宜，IIM欠佳。但PCEA和PCIA在促進(jìn)泌乳量方面是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，還需要進(jìn)一步探討。

3.4 對(duì)血清泌乳素的影響 血清泌乳素是由垂體前葉嗜酸細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素，其主要作用是促進(jìn)乳腺生長發(fā)育，發(fā)動(dòng)和維持泌乳[23]，其分泌受晝夜影響較大。產(chǎn)婦在良好的精神狀態(tài)下，會(huì)自覺增加哺乳次數(shù)，哺乳刺激能促進(jìn)產(chǎn)婦腦垂體加快釋放泌乳素[24]。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴有切口疼痛及宮縮疼痛，對(duì)產(chǎn)婦的生理和心理影響較大，會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致下丘腦分泌的升乳激素抑制因子分泌增多，從而抑制泌乳素的分泌[25]。因此，適時(shí)有效地術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，可降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，消除因疼痛導(dǎo)致的焦慮、緊張等情緒問題，從而增加泌乳素的分泌，以患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛為首選，對(duì)呼吸、循環(huán)功能也無明顯不良影響[26]。

4 鎮(zhèn)痛藥物對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦泌乳的影響

不同的鎮(zhèn)痛藥物根據(jù)不同的鎮(zhèn)痛途徑和藥物劑量，對(duì)產(chǎn)婦泌乳的影響也各不相同。舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛均能促進(jìn)產(chǎn)婦早泌乳，但以硬膜外效果最佳[27]。丁丙諾菲硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)抑制產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)[28]。IIM哌替啶對(duì)新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)無明顯不良反應(yīng)，但鎮(zhèn)痛不完善，會(huì)延遲泌乳始動(dòng)時(shí)間[29]。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查表明，高劑量芬太尼會(huì)影響產(chǎn)婦做到或堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)行為[30]。不同鎮(zhèn)痛藥物對(duì)泌乳的影響主要以乳汁對(duì)新生兒的安全性為主。哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶可能會(huì)通過硬膜外途徑影響新生兒[31]。盡管已有研究證實(shí)，舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物雖然能夠通過乳汁被新生兒少量吸收，卻不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生明顯不良影響，但新生兒的肝、腎和胃腸道功能都未發(fā)育健全，無法良好處置吸收的藥物。因此，鎮(zhèn)痛藥物是否會(huì)影響產(chǎn)婦泌乳主要由鎮(zhèn)痛途徑、藥物種類和藥物劑量等因素決定，鎮(zhèn)痛劑使用不當(dāng)會(huì)影響產(chǎn)婦正常泌乳功能。

5 展望

綜上所述，多數(shù)研究均證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦泌乳無明顯不良影響，甚至還有促進(jìn)乳汁分泌的作用，但由于產(chǎn)婦泌乳情況易受多種因素影響，而這些臨床研究又普遍存在無法做到真正隨機(jī)分組、排除混雜因素干預(yù)等科研設(shè)計(jì)缺陷，因此，還不能完全客觀地確定剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦泌乳的關(guān)系及其影響機(jī)制，需進(jìn)一步改善實(shí)驗(yàn)方案。例如：術(shù)前或術(shù)后泌乳素的檢測(cè)時(shí)間，需考慮到晝夜等因素，以避免對(duì)其分泌造成較大影響。同時(shí)，目前臨床上大多采用硬膜外藥物鎮(zhèn)痛，以緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛情況。雖然鎮(zhèn)痛效果明顯，但易發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥，并阻礙產(chǎn)婦早期活動(dòng)，尚存在許多不足之處；而耳穴貼壓、穴位按壓等中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù),其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果已在臨床上得到證實(shí),簡單有效，且無不良反應(yīng)，更易被產(chǎn)婦及家屬接受。建議可采用西醫(yī)藥物鎮(zhèn)痛和中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，來緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛情況，不僅能夠達(dá)到適時(shí)有效的鎮(zhèn)痛效果，也能在一定程度上減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，避免對(duì)產(chǎn)婦泌乳造成不必要的影響。

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