李燕梅，劉艷華，管怡博

（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院 外科，北京100045）

黑痣又稱色素痣、黑色素細胞痣，是一種局限性色素異常病變，此病胚胎學多認為是由起源于神經(jīng)外胚層的黑色素細胞病理性沉積于皮膚表面所致[1-2]，幼兒多發(fā)生于胚胎期。多數(shù)學者認為黑痣可分為3種類型：交界痣、混合痣和皮內(nèi)痣，據(jù)臨床統(tǒng)計其中以交界痣和皮內(nèi)痣更易引發(fā)惡性黑色素瘤[3]，若黑痣直徑超過20 cm即稱為先天性巨大色素痣，俗稱獸皮樣痣，但臨床上比較少見。本病不遺傳，臨床表現(xiàn)為邊界清晰的深褐色或黑色斑塊，大的可至波及整個頭部、背部或整個肢體。好發(fā)部位多為軀干及四肢，其表面較粗糙、肥厚，部分可長有毛發(fā)，形似獸皮樣外觀，過去認為其惡性程度低，但據(jù)文獻報道約有10%的患者有發(fā)生惡變的傾向[4]。肛周腫物是指發(fā)生在肛門周圍的異常包塊，腫物依據(jù)其內(nèi)容物的性質可分為實質性和囊性。2011年3月21日本院收治1例患兒因臀部、會陰、肛周巨大黑痣及肛周腫物而入院，患兒病情復雜，歷經(jīng)多次、多種手術，通過積極治療和精心護理取得較好效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患兒男性，年齡7個月，于產(chǎn)后即在其臀部、會陰、肛周發(fā)現(xiàn)巨大黑痣及肛周腫物。曾在外院就診，診斷為先天性巨大痣合并藍痣，建議患兒1歲以后再行手術治療。因家屬發(fā)現(xiàn)肛周腫物增大明顯、質地變脆易破，即到外院就診，考慮直腸-肛門后部實性占位性病變，腫物性質不明，建議來我院就診。于2011年3月21日我院門診以“臀、會陰、肛周巨大黑痣”收入院。入院檢查:患兒營養(yǎng)發(fā)育狀況良好,臀部、會陰部及肛周可見17 cm×28 cm巨大黑痣，表面光滑無毛發(fā)生長。肛門右側可見5 cm×3 cm大小腫物，形狀不規(guī)則，表面欠光滑，質硬、移動度差、有明顯壓痛,腫物根部連于肛周，無蒂；骶尾部CT檢查考慮“直腸-肛門后部實性占位性病變”,診斷為臀部、會陰、肛周巨大黑痣及肛周腫物。因黑痣面積較大需行植皮手術，而會陰部細菌較多，為保證以后植皮區(qū)的清潔，于3月28日先行結腸造瘺術，于4月13日行肛門、會陰、臀部巨大黑痣及肛周腫物切除、皮瓣轉移、異體真皮及自體皮移植術及肛門成型術。術后病理檢查：系統(tǒng)性巨大痣合并藍斑，肛周腫物病理檢查為黑色素瘤。于5月21日行擴肛治療。6月14日出院回家繼續(xù)擴肛治療及護理。由于出院后家屬護理不當發(fā)生肛門瘢痕攣縮,患兒于11月17日再次入院行肛門瘢痕松解肛門成型及關瘺術。通過積極治療和精心護理，患兒于12月5日出院。

2 護理

2.1 術前護理 患兒初次入院時正處于添加輔食階段，為保證患兒營養(yǎng)，在其食物選擇上注意選擇富含高蛋白、高維生素但又柔軟易于消化的食物以免增加腸道負擔。因為正確的營養(yǎng)支持，可降低代謝消耗，并能維護重要器官的功能，還可增強機體免疫力，以及預防和控制感染,有利于創(chuàng)面的愈合[5]。注意保持室內(nèi)空氣流通以減少室內(nèi)病原微生物，防止發(fā)生呼吸道傳染病，保持皮膚清潔為手術做好準備。為保持腸道清潔，于3月27日開始禁食禁水，給予10%葡萄糖氯化鈉鉀注射液1 000 mL靜脈滴入。因患兒年齡太小為防止發(fā)生脫水熱，于手術當天2：00給予10%葡萄糖氯化鈉鉀注射液400 mL靜脈滴入。為防止細菌感染，于術前30 min給予拉氧頭孢鈉0.25 g加入50 mL的0.9%氯化鈉注射液靜脈滴入。禁食期間注意保持口腔清潔，予生理鹽水棉球清潔口腔。為防止術中發(fā)生嘔吐誤吸及術后發(fā)生腹脹等情況在患兒手術前予留置胃管。

2.2 術后管道護理 結腸造瘺術后患兒有輸液管道、胃腸減壓管、尿管等，因這些管道的存在給患兒帶來不適，使得患兒躁動易發(fā)生脫管及拔管現(xiàn)象。護士應經(jīng)常巡視患兒，保持輸液管道通暢防止液體外滲。在告知家屬并簽署知情同意書之后對患兒的四肢進行約束防止其用手拔管或雙足將尿管踹出造成尿道損傷，保持尿管通暢，注意固定尿管時不要過緊以防止人為因素造成尿道損傷，觀察尿量及顏色的改變，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生予以處理，并在患兒床頭貼警示牌注明該患兒有何種管路。當發(fā)現(xiàn)患兒腹脹、嘔吐而胃腸減壓引流出的胃液量卻較少時，及時調整胃管插入的位置，因為胃管插入過深或過淺都不利于胃液的引流，為保持胃管通暢應每2 h用注射器注入白開水5 mL，同時觀察胃腸減壓引流出胃液的性質、顏色及量的變化，量多或顏色變化時及時通知醫(yī)生予以補液或相應治療措施。通過護士細心的觀察與護理，患兒在住院期間未發(fā)生管道脫出和液體外滲。

2.3 造口護理 患兒行結腸造瘺術后，在瘺口開放前注意觀察暴露腸管處傷口有無活動性出血，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生予以處理。瘺口開放后，為保持瘺口周圍皮膚清潔干燥，保持瘺口持續(xù)負壓吸引以及時吸收瘺口分泌的腸液，防止腸液腐蝕瘺口周圍的皮膚。每隔2 h予以短波紅外線照射，能起到愈合傷口使瘺口周圍皮膚干燥的作用。每次使用短波紅外線照射時間以15～20 min為宜，因為照射時間過長會導致外置腸管脫水干燥甚至灼傷，而且每次使用照射前應先用生理鹽水棉球清潔傷口，以防止油性物質附著而在照射時發(fā)生灼傷。待患兒能進食后，瘺液開始黏稠并有有型內(nèi)容物排出時可套造口袋，套造口袋前，先選擇好造口袋的型號，并按造瘺口暴露腸管的粗細在造口袋底座上剪出與其相適應的大小形狀，注意剪孔時大小要貼合瘺口大小，還應注意剪孔時要保持孔的邊緣光滑、整齊以防損傷外置腸管，然后取多愛膚超薄敷料。多愛膚超薄敷料是一種由親水明膠、果膠、羧甲基纖維素鈉組成可控凝膠配方的高度柔軟的敷料，特別適用于有輕微滲液的傷口，它可與傷口滲出液發(fā)生作用產(chǎn)生柔軟的聚集體而在拆除敷料時對新生組織產(chǎn)生的損害很小或無，還可以隔離外部細菌防止傷口感染[6]。將多愛膚超薄敷料與造口袋底座粘合緊密，并在超薄敷料上剪出與之相對應的形狀，然后清潔瘺周皮膚，涂上造瘺粉，套造口袋時，要從瘺周向外轉圈碾壓、使超薄敷料與皮膚緊密貼合。通過上述護理措施再配合靜脈營養(yǎng)及抗菌藥物治療，患兒瘺周皮膚良好未發(fā)生紅腫糜爛。

2.4 創(chuàng)面及體位護理 4月13日患兒行肛門、會陰、臀部巨大黑痣及肛周腫物切除、皮瓣轉移、異體真皮及自體皮移植術及肛門成型術。植皮手術能加速創(chuàng)面愈合、減少瘢痕發(fā)生、功能恢復快[7]。術后若護理不當，將引起創(chuàng)面疼痛而影響患兒睡眠質量及食欲，甚至造成創(chuàng)面感染、加深或延遲創(chuàng)面愈合，增加瘢痕增生的機會[7]?；純捍舜问中g創(chuàng)面在臀及會陰部，首先要保持創(chuàng)面局部清潔干燥，如肛門處暴露傷口分泌物多時先用生理鹽水棉球清潔再用短波紅外線燈局部照射，每次20 min。為保證植皮區(qū)新植皮膚的成活，應防止創(chuàng)面受壓，術后取俯臥位，但患兒腹部有造瘺口，故俯臥時用軟枕將恥骨聯(lián)合處墊高，使腹部瘺口處懸空。為防止長期處于一種臥位患兒疲勞及膝蓋長期受壓發(fā)生皮膚壓瘡，俯臥與側俯臥交替，同時避開雙大腿內(nèi)側取皮區(qū)，并于患兒軀干處墊防褥瘡墊。通過上述護理措施，患兒創(chuàng)面愈合良好，住院期間未發(fā)生皮膚壓瘡。

2.5 擴肛治療的護理 擴肛治療是使用擴肛器反復擴張肛門內(nèi)擴約肌和痙攣段直腸使之弛緩,防止發(fā)生肛門狹窄,使排便通暢無阻力，是保證遠期治療效果的重要措施之一[8]。肛門成形術后患兒因切口發(fā)生瘢痕攣縮，可導致肛門出現(xiàn)不同程度的狹窄,需定期擴肛治療?？蛇x擇擴肛的工具：如圓滑的硬性鋼筆或鉛筆筒及木質或塑料自制擴肛器、不銹鋼擴肛器擴肛[9]。此患兒住院期間采用不銹鋼擴肛器擴肛，擴肛時型號選擇由細到粗循序漸進，擴肛前涂潤滑劑，操作時動作輕柔，防止用力過猛引起出血。因患兒皮膚嬌嫩，且手術后初期新建立的肛門正常功能尚未完全恢復，致使大便次數(shù)增多，從而刺激肛周皮膚，易出現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛，甚至出血、糜爛[10]。護士指導家屬在患兒每次大便后徹底清潔肛門口，先用濕紙巾擦凈糞便，再用生理鹽水棉球清潔，然后用0.5%碘伏由內(nèi)向外涂擦消毒。若家屬因一時疏忽護理不到位而發(fā)生肛周紅腫時,于擴肛后,先用溫度30～40°C的1∶5 000高錳酸鉀溶液清洗，再涂以氯鋅油乳膏或3%鞣酸軟膏[11]。本例患兒住院期間擴肛過程較順利，未發(fā)生肛周出血、糜爛?；純撼鲈汉螅蚱涓改腹ぷ髅?，患兒由爺爺奶奶照顧，而由于相關知識缺乏，老人對擴肛治療不夠重視，主觀認為患兒在醫(yī)院時已經(jīng)做過短期的擴肛治療，且患兒每次做擴肛時因疼痛不配合，最終導致出院后的擴肛治療沒有持續(xù)進行，進而造成患兒于出院3個月后發(fā)生肛門瘢痕攣縮引起排便困難。于11月17日再次入院行肛門瘢痕松解肛門成型術及關瘺術，術后對患兒重點給予了腸吻合術后護理、肛門傷口清潔護理及擴肛護理，于12月5日患兒病情好轉出院。在患兒第2次出院前護士認真指導患兒的家屬熟練掌握擴肛操作方法，詳細講解操作中的注意事項，重點強調院外持續(xù)擴肛治療的重要性,并在患兒第2次出院后1周、2周及1個月時給予電話隨訪共3次對家屬進行電話隨訪，督促患兒家屬出院后的家庭延續(xù)擴肛治療與護理?；純河诘?次出院2個月后門診復查發(fā)現(xiàn)患兒肛門傷口愈合良好且未發(fā)生肛門狹窄，排便正常。筆者認為，僅讓家屬掌握正確的擴肛技術是不夠的，加強肛周皮膚的護理，讓家屬意識到擴肛延續(xù)治療重要性，并按質按量完成擴肛治療是有效防止肛門成型術術后肛門狹窄的關鍵。

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