○周國軍

（六安市人民醫(yī)院 安徽 六安 237012）

市場(chǎng)機(jī)制下公立醫(yī)院醫(yī)改探討

○周國軍

（六安市人民醫(yī)院 安徽 六安 237012）

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的提供必然要受到政府和市場(chǎng)機(jī)制的共同規(guī)范，醫(yī)療改革需要理念更新，它包含營利性與非營利性問題、政府補(bǔ)助問題、醫(yī)保費(fèi)用支付機(jī)制問題、政府職責(zé)與定位問題、法人治理結(jié)構(gòu)問題?，F(xiàn)階段公立醫(yī)院最大的公益性特征應(yīng)是低成本、高效率。

公益性 市場(chǎng)機(jī)制 理念更新

一、新醫(yī)改明確政府和市場(chǎng)的關(guān)系

1、醫(yī)療市場(chǎng)的特點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)特殊的行業(yè)，有其特殊經(jīng)濟(jì)規(guī)律。它是公共產(chǎn)品，但同時(shí)面臨市場(chǎng)競爭，具有公益和產(chǎn)業(yè)的雙重屬性。它不同于一般商品市場(chǎng)，醫(yī)患雙方高度的信息不對(duì)稱，使得醫(yī)方處于支配地位。另外，對(duì)于一般商品，由于有較多替代品的存在，需求價(jià)格彈性呈現(xiàn)出多樣性，而醫(yī)療服務(wù)對(duì)于患者來說是不可替代的，它的需求價(jià)格彈性幾乎為零，這增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位的復(fù)雜性。在這樣的市場(chǎng)里如果政府不能做好守門人的角色，就會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)機(jī)制失靈的情形。當(dāng)前我國醫(yī)療市場(chǎng)呈現(xiàn)的諸多難題就是政府缺位的外化表現(xiàn)。

2、政府與市場(chǎng)的關(guān)系

回顧醫(yī)改歷程，醫(yī)改一直在公益性和市場(chǎng)化之間徘徊和博弈，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域既有政府職責(zé)缺位和監(jiān)管不力的問題，更有扭曲市場(chǎng)機(jī)制的問題。新醫(yī)改提出：堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合。這句話不僅是對(duì)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的深刻總結(jié)，更為新醫(yī)改奠定了堅(jiān)實(shí)的方向。政府主導(dǎo)就是面對(duì)看病難、看病貴的公共問題，具有主導(dǎo)地位的政府通過整合社會(huì)資源的方式，利用不同性質(zhì)的衛(wèi)生主體采取不同的方式提供不同類型的衛(wèi)生服務(wù)，滿足人民群眾不同類型的衛(wèi)生需求的過程。其實(shí)質(zhì)就是讓政府和市場(chǎng)各就其位，結(jié)合市場(chǎng)和政府干預(yù)兩者的優(yōu)點(diǎn)，由政府保障公平、市場(chǎng)確保效率，使國家醫(yī)療服務(wù)體系既有政府干預(yù)的公平性和成本可控性，又具有市場(chǎng)的高效性和靈敏性。最終形成合理有序的競爭格局，促使醫(yī)療資源的高效配置，保證公立醫(yī)院的公益性的可持續(xù)性。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院公益性特征

人民群眾期望政府加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的管制，遏制公立醫(yī)院收費(fèi)的增加，把醫(yī)療負(fù)擔(dān)控制在較低水平；公立醫(yī)院期望政府放松管制，增強(qiáng)其運(yùn)營活力，使其能自主維持正常的運(yùn)作。準(zhǔn)確把握當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律和主要矛盾是認(rèn)識(shí)現(xiàn)階段公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵的基本前提。衛(wèi)生事業(yè)的公益性內(nèi)涵隨著時(shí)間和空間的變化而與時(shí)俱進(jìn)。它不僅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、當(dāng)前衛(wèi)生資源及醫(yī)療市場(chǎng)需求息息相關(guān)，更與公共財(cái)政支付能力和個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，如果一個(gè)家庭總的自費(fèi)醫(yī)療支出超過了非生存必需支出（即家庭總支出減去食品支出）的30%，就意味著發(fā)生了“災(zāi)難性醫(yī)療支出”?？梢韵胂?，我國每年都有相當(dāng)一部分家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。另外，隨著我國老齡化步伐的加快，醫(yī)療需求將進(jìn)一步得到釋放，醫(yī)療市場(chǎng)面臨更大考驗(yàn)。從我國國情和現(xiàn)行財(cái)政投入狀況看，公立醫(yī)院的發(fā)展在今后較長的一個(gè)時(shí)期內(nèi)依然將是以自我發(fā)展為主、政府投入為輔的模式。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體。面對(duì)上述復(fù)雜的外部環(huán)境，運(yùn)營成本居高不下的公立醫(yī)院如何定位才能向人民群眾展示公益性呢？化解矛盾的關(guān)鍵是公立醫(yī)院的低成本運(yùn)營。只要能以相對(duì)低廉的價(jià)格為盡可能多的患者解決問題，那么它就應(yīng)該具有最大的公益性。

三、公立醫(yī)院改革理念

1、營利性與非營利性

我國目前共有33萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有7萬多家醫(yī)院，營利性醫(yī)院只占醫(yī)院總數(shù)的1%。幾乎所有的公立醫(yī)院都是非營利性的，而正是這種非營利性掩蓋了公立醫(yī)院低效率的實(shí)質(zhì)。非營利性并不等同于公益性，營利性也并不代表不能更好地實(shí)現(xiàn)公益性。公立醫(yī)院不以營利為目的與公立醫(yī)院具有盈利能力并不相悖，公立醫(yī)院只有具有良好的成本控制能力，具有一定的收支結(jié)余，才能走上良性發(fā)展之路，才能保證公共利益的實(shí)現(xiàn)。反之，就會(huì)造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，那么損失的還是公共利益。在現(xiàn)階段政府投入不足，看病難、看病貴已成為重大社會(huì)問題的情況下，只要營利性醫(yī)院能以最低的成本獲得既定的收益或以既定的成本獲得最大的效益，那么它也體現(xiàn)了現(xiàn)階段醫(yī)院的公益性內(nèi)涵。因此，不論是營利性醫(yī)院還是非營利性醫(yī)院，它們都是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的組成部分，應(yīng)實(shí)行同等的國民待遇。有序競爭的多元化辦醫(yī)格局形成是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的表現(xiàn)。

2、政府補(bǔ)助問題

有數(shù)據(jù)表明，目前在全國范圍內(nèi)，政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償只占總體運(yùn)營費(fèi)用的不足10%。而藥品收入占到了醫(yī)院總收入的40%左右，政府對(duì)公立醫(yī)院一直投入不足，現(xiàn)在又即將對(duì)藥品零差率銷售，有觀點(diǎn)認(rèn)為公立醫(yī)院改革投入問題是關(guān)鍵，投入是緩解醫(yī)院生存壓力和改變醫(yī)院趨利動(dòng)機(jī)的重要舉措。投入當(dāng)然是必要的，但政府投入并不是解決問題的關(guān)鍵。我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異性很大，地方政府是否有能力較大幅度進(jìn)行投入，其現(xiàn)實(shí)性和投入的可持續(xù)性都值得商榷。另外，目前公立醫(yī)院真的就很差錢嗎？現(xiàn)在絕大多數(shù)公立醫(yī)院運(yùn)營是以“高效益，低效率”為特征，之所以差錢運(yùn)營效率是基本問題，其次是醫(yī)療需求的快速釋放給眾多公立醫(yī)院帶來擴(kuò)張的沖動(dòng)。在內(nèi)部效率沒有提升之前，外延型粗放式增長模式會(huì)加大醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，更可能會(huì)進(jìn)一步加重老百姓的看病負(fù)擔(dān)。有學(xué)者建議對(duì)公立醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)、貸款行為進(jìn)行嚴(yán)格控制與管理，尤其是對(duì)那些已超過警戒線、資不抵債的公立醫(yī)院，要更加嚴(yán)格控制，確保公立醫(yī)院的規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。面對(duì)如此情形，政府究竟如何投入呢？這可能涉及投入的導(dǎo)向和方向問題。財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助主要應(yīng)用于離退休人員費(fèi)用、政策性虧損補(bǔ)貼以及公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)等。這是政府的公益性職責(zé)。但是對(duì)于基本建設(shè)支出、大型設(shè)備的費(fèi)用、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展費(fèi)用投入應(yīng)該是有差別的，我們應(yīng)該把有限的資源投向那些低成本高效率運(yùn)營的醫(yī)院，鼓勵(lì)它們對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，從而引導(dǎo)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)高效運(yùn)營。

3、醫(yī)保費(fèi)用支付機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革就是要實(shí)現(xiàn)“以比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足城鎮(zhèn)廣大職工基本醫(yī)療服務(wù)需求”的目標(biāo)。醫(yī)、保、患三方各自利益要求不同，三方之間也存在著一種利益平衡機(jī)制，既要保證保方醫(yī)?；鸬氖罩胶夂歪t(yī)方從醫(yī)療費(fèi)用中得到補(bǔ)償，也要滿足患方的基本醫(yī)療需求。國際經(jīng)驗(yàn)說明，對(duì)于人均GDP達(dá)到3000美元的國家來言，這個(gè)時(shí)期正是一個(gè)國家公共產(chǎn)品需求快速擴(kuò)張的時(shí)期。這必將在未來給醫(yī)?；鸬氖罩胶鈳韲?yán)重挑戰(zhàn)，控制醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心問題。醫(yī)療保險(xiǎn)所衍生的道德危險(xiǎn)使醫(yī)院和患者均有過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向。而醫(yī)療保險(xiǎn)和信息不對(duì)稱使病人看病只從醫(yī)院的知名度考慮問題，到名院，看名醫(yī)。其最終的結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴(kuò)張與整體醫(yī)療費(fèi)用的上升，造成醫(yī)療體系資源配置的無效率和浪費(fèi)。

市場(chǎng)機(jī)制的重要作用就是優(yōu)化資源配置，確保效率，當(dāng)一個(gè)組織提供的產(chǎn)品和服務(wù)的成本明顯低于整個(gè)社會(huì)的平均成本時(shí)，那么這個(gè)組織應(yīng)該獲得高收益，這就是市場(chǎng)中的協(xié)調(diào)機(jī)制即價(jià)格體系的作用，它保證整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)的高效運(yùn)作。反觀我們醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格體系和服務(wù)購買機(jī)制，過多的檢查和過度的醫(yī)療卻給醫(yī)院帶來了實(shí)際的好處，而低成本運(yùn)營的醫(yī)院并未從支付機(jī)制中得到利益，反而會(huì)給醫(yī)院運(yùn)營帶來風(fēng)險(xiǎn)，那么在這種情況下又有多少醫(yī)院愿意提供低廉的服務(wù)呢？因此，建立適應(yīng)市場(chǎng)競爭機(jī)制的醫(yī)保支付機(jī)制在當(dāng)前尤其重要。醫(yī)療資金應(yīng)重點(diǎn)投入需方市場(chǎng)，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保者能夠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定上擁有更多的選擇權(quán)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平來擴(kuò)大病源，從而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競爭格局的形成。同時(shí)，還應(yīng)建立公立醫(yī)院低成本運(yùn)營特別補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵(lì)其在區(qū)域內(nèi)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行兼并重組和優(yōu)化配置。這樣一個(gè)全新的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制才會(huì)建立起來。

4、政府職責(zé)與定位

首先，市場(chǎng)機(jī)制只能實(shí)現(xiàn)一般公益性，不能完全實(shí)現(xiàn)公益性。在市場(chǎng)機(jī)制作用下，對(duì)于醫(yī)院因?yàn)樘澅静辉敢馓峁┑习傩沼中枰尼t(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，以及公立醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任、政府指令性工作等，需要政府財(cái)政給予合理補(bǔ)償，并采取有效的支付方式，以實(shí)現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的目的。

其次，對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)進(jìn)行全面監(jiān)管。對(duì)公立醫(yī)院可實(shí)行總會(huì)計(jì)師委派制。當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境面臨著巨大變化，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)日趨廣泛、頻繁，資金來源渠道多元化?？倳?huì)計(jì)師可對(duì)其重大事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)管，以保證國有資產(chǎn)的保值增值。另外，公立醫(yī)院普遍缺乏成本管理理念和機(jī)制，成本推動(dòng)型增長模式不可持續(xù)，控制成本、提高效率將是公立醫(yī)院增強(qiáng)市場(chǎng)競爭力的根本，也是下一階段公立醫(yī)院發(fā)展的主流模式，更是公立醫(yī)院公益性的重要舉措?？倳?huì)計(jì)師可作為財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)的代表履行公立醫(yī)院成本管制職能。

最后，健全醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，保障醫(yī)療安全是醫(yī)療管理工作的核心與根本。政府部門應(yīng)在醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管部門，具體負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，接受患者的醫(yī)療投訴。監(jiān)管部門人員應(yīng)實(shí)行垂直管理。

5、法人治理結(jié)構(gòu)

我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)多是不規(guī)范的，所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)、監(jiān)督權(quán)模糊不清。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位和組織法人，只有通過法人治理結(jié)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)院的所有者、經(jīng)營者、相關(guān)利益者各自的決策、執(zhí)行、監(jiān)督、激勵(lì)、約束等有總體的機(jī)制安排，才能使公立醫(yī)院獲取最大社會(huì)效益。而回顧我國的衛(wèi)生改革，許多重大決策都是以政府文件的形式頒布，對(duì)法人治理結(jié)構(gòu)下相關(guān)利益者的責(zé)權(quán)利有所規(guī)范，但約束力和權(quán)威性不夠，法律效力不足。應(yīng)通過立法的形式增強(qiáng)改革的力度，強(qiáng)化參與改革各方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，這樣一個(gè)真正意義的法人治理結(jié)構(gòu)才能建立起來，并且這對(duì)于在改革過程中把握正確方向、保證改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)等均具有重要意義。

四、結(jié)論

現(xiàn)有公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)和管理體制致使其成為獨(dú)立的利益主體，具備追求利潤最大化的動(dòng)機(jī)?？床‰y、看病貴是現(xiàn)有體制不能與變化的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境相適應(yīng)的結(jié)果。

現(xiàn)階段公立醫(yī)院最大的公益性特征應(yīng)是低成本、高效率。成本管制是公立醫(yī)院的必由之路。新型支付機(jī)制的導(dǎo)向作用就是引導(dǎo)公立醫(yī)院走低成本運(yùn)營之路，并保證低成本運(yùn)營的醫(yī)院獲得確實(shí)的利益。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的提供必然要受到政府和市場(chǎng)機(jī)制共同作用，這是考慮公立醫(yī)院公益性或公立醫(yī)院改革的根本前提。只有二者的良性互動(dòng)才能最終保證公立醫(yī)院公益性得以實(shí)現(xiàn)和保持可持續(xù)性。

[1]趙云：學(xué)界視域中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府主導(dǎo)的概念界定評(píng)析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（8）.

[2]羅力、劉芳、舒蝶等：中國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償規(guī)律和成本管制的必然性[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（8）.

[3]程薇、龍翔凌、范德惠：建立公立醫(yī)院綜合績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（9）.

[4]孫經(jīng)杰、于鳳華、張傳排等：山東省公立醫(yī)院負(fù)債的研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（12）.

[5]郝棟梁、孟昭愛：淺析醫(yī)院負(fù)債原因及管理策略[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006（12）.

胡婉君）