劉婧英，李繼平

（1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院 護(hù)理部/系，四川 成都；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 護(hù)理部，四川 成都 610041）

妊娠合并大腸癌在孕婦中極為罕見，發(fā)生率僅占0.002%，由于妊娠影響，極易誤診及延誤，80%的患者確診于晚期妊娠以后，預(yù)后差[1]。我院胃腸外科2013年收治1例產(chǎn)后9 d腸穿孔合并腹膜炎患者，治療后腹痛未完全緩解，病情反復(fù)，最終確診為橫結(jié)腸癌合并急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克。該患者為高齡初產(chǎn)婦，病情危重復(fù)雜，住院前后共經(jīng)歷3次手術(shù)，病程遷延，存在極大的心理壓力。我科根據(jù)患者病情制定了個(gè)性化的護(hù)理措施，患者住院96 d，經(jīng)多次手術(shù)后，身心狀態(tài)恢復(fù)良好，未出現(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，38歲，孕5月時(shí)出現(xiàn)下腹痛，未明確診斷，足月剖宮產(chǎn)術(shù)后2 d肛門停止排氣排便，術(shù)后5 d出現(xiàn)腹脹，伴劇烈腹痛，呈持續(xù)性，彌漫全腹部，伴惡心、反酸,術(shù)后第8天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，患病以來，患者煩躁，食欲下降，睡眠差。2013年6月21日急診入院，入院時(shí)CT示橫結(jié)腸明顯擴(kuò)張積氣，遠(yuǎn)端結(jié)腸充氣較少，部分小腸腸壁增厚，腔內(nèi)積液、部分積氣，提示低位腸梗阻；腹水，盆腹膜增厚，大網(wǎng)膜、腸系膜明顯增厚，腹腔少量游離氣體；子宮體積增大。產(chǎn)后子宮收縮好，陰道流血不多，傷口愈合良好。急診行“結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+回腸造瘺術(shù)”，術(shù)后入ICU搶救治療。病情穩(wěn)定后于7月16日轉(zhuǎn)入胃腸外科，患者反復(fù)高熱，訴左上腹疼痛，多次腹腔CT提示盆腔膿腫，結(jié)腸鏡示電子鏡到達(dá)距肛門40 cm因腸道扭曲，進(jìn)鏡困難，距肛門30 cm見0.3 cm×0.3 cm息肉，腸壁見血性分泌物。予抗炎、補(bǔ)液、腹腔穿刺引流等對(duì)癥治療，多次搶救治療后患者腹痛不能緩解，經(jīng)多科會(huì)診后，采用小腸鏡經(jīng)造瘺口檢查升結(jié)腸、橫結(jié)腸,腸鏡示距肛門60 cm上皮內(nèi)瘤變形成,橫結(jié)腸腺癌形成，對(duì)癥、補(bǔ)液治療，擬擇期手術(shù)。9月5日患者進(jìn)食后造瘺口停止排便，心率162次/min，呼吸 38 次/min，血壓 104/74 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO294%，急診CT示腹腔內(nèi)散在游離積氣；腹腔大量腸系膜、大網(wǎng)膜廣泛腫脹，多節(jié)段腸管壁腫脹，中下腹部分腸管擴(kuò)張、積液、積氣，可見多個(gè)氣液平面；腹腔及腹膜后淋巴結(jié)增多，腹盆腔少量積液。急診行“右半結(jié)腸、橫結(jié)腸切除術(shù)”，活檢示腺癌。術(shù)后診斷：結(jié)腸癌；急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克，升結(jié)腸穿孔，腹腔感染伴膿腫?；颊呒t細(xì)胞計(jì)數(shù)2.43×1012/L，血紅蛋白 87 g/L，白蛋白 21.7 g/L；使用血凝酶后，血小板計(jì)數(shù)波動(dòng)于（446～585）×109/L，術(shù)后持續(xù)輕微腹瀉，腹部切口下部少量淡黃色渾濁液體流出。予對(duì)癥消炎、補(bǔ)液，營養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)液擴(kuò)容治療。在患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的良好配合下，通過實(shí)施個(gè)體化護(hù)理措施，于9月26日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 彌漫性腹膜炎的護(hù)理 彌漫性腹膜炎進(jìn)行外科治療的關(guān)鍵包括控制病源和損傷控制[2]，就此病例而言，治療的有效性在于有效控制病源，即去除病灶和充分引流，因此，在護(hù)理上尤其需要注意保持患者腹腔引流管在位通暢,以保證引流效果。同時(shí)，采取有效護(hù)理措施防止引流管周圍滲液對(duì)皮膚的浸漬，保持引流管周圍皮膚的完整性，預(yù)防細(xì)菌沿引流管逆行造成腹腔繼發(fā)性感染也極其重要。此外，患者作為高齡產(chǎn)婦，經(jīng)歷多次手術(shù)且病程遷延，需要積極促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況和心理狀況的改善。

2.2 引流管護(hù)理 患者由于彌漫性腹膜炎、腹腔感染及膿腫，術(shù)后安置多根引流管。引流管周圍滲液是導(dǎo)致引流管周圍皮膚受損的重要原因，甚至引起引流管處感染，引流管處感染可造成細(xì)菌沿引流管向腹腔內(nèi)深部遷移，造成繼發(fā)感染[3]，加重患者病情。為保證引流通暢，防止引流管周圍感染，除常規(guī)措施外，將泡沫敷料經(jīng)“Y”型剪開，覆蓋在引流管周圍，吸收滲液，保持周圍皮膚清潔，防止皮膚受損造成感染。將近肢體端固定于腹壁，避免引流管受壓、打折。在更換敷料及引流袋時(shí)，檢查各處引流管縫線，發(fā)現(xiàn)松脫及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，防止引流管脫出。根據(jù)患者活動(dòng)情況，隨時(shí)調(diào)整外接引流管長度，保持其長度適當(dāng)，妥善于床旁固定，避免牽拉。該患者未發(fā)生因滲液導(dǎo)致引流管周圍皮膚損傷，引流通暢，未發(fā)生脫落。

2.3 造口護(hù)理 患者第2次手術(shù)后，造口位置靠近第2次手術(shù)切口，傷口滲液時(shí)，造口袋極易脫落，1 d內(nèi)甚至需要更換2～3次造口袋。皮膚暴露于造口排泄物中造成的化學(xué)刺激和頻繁更換造口器具造成的外傷是造口周圍皮炎發(fā)生的主要原因[4]。為避免出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥，在造口治療師指導(dǎo)下進(jìn)行造口護(hù)理時(shí)，每次更換造口袋前用溫水徹底清潔造口周圍皮膚，對(duì)清洗困難的部位，改用棉簽進(jìn)行蘸洗，確保造瘺口周圍清潔，并使用造口護(hù)膚粉及皮膚保護(hù)膜對(duì)造口周圍進(jìn)行保護(hù)。為避免造口袋與傷口重疊，準(zhǔn)確測(cè)量造瘺口大小后不再以造口袋底盤的圓心為中心裁剪，裁剪向傷口方向適當(dāng)傾斜，以此調(diào)整造口袋粘膠寬度，增加底盤與傷口之間的距離，避免因傷口滲出，頻繁更換造口袋損傷皮膚。針對(duì)患者第2次手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹瀉，使用防漏膏、防漏條防止糞便的滲出，加強(qiáng)對(duì)造口袋的粘貼情況的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理造口袋松脫的情況，防止糞便浸漬損傷造口周圍皮膚。經(jīng)以上護(hù)理措施，患者造口袋更換次數(shù)明顯下降，可持續(xù)使用3～4 d。至患者出院，造口周圍皮膚完整無損傷，造瘺口未出現(xiàn)造口并發(fā)癥。

2.4 傷口護(hù)理 患者入院前后共進(jìn)行3次手術(shù)，手術(shù)傷口大，第2次手術(shù)后，切口出現(xiàn)脂肪液化。由傷口?？谱o(hù)士為患者進(jìn)行傷口護(hù)理，由于傷口換藥前需充分?jǐn)D壓切口，排出滲液，擠壓時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛，對(duì)此，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知擠壓的必要性，取得患者充分配合。換藥時(shí)，對(duì)傷口充分消毒，動(dòng)作輕柔，減少棉球與傷口摩擦，防止損傷新生組織。定期對(duì)切口拍照記錄傷口大小、滲液情況，每周由傷口專科護(hù)士對(duì)比拍照記錄，動(dòng)態(tài)分析愈合情況，根據(jù)傷口滲出情況，滲出較多時(shí)使用泡沫敷料吸收滲液保持切口清潔，滲出減少后使用自粘型的無菌傷口敷料保護(hù)傷口促進(jìn)愈合。患者出院前，傷口無明顯滲液，手術(shù)切口均未出現(xiàn)感染及愈合不良。

2.5 營養(yǎng)護(hù)理 患者食欲較差，住院時(shí)間較長，在確診結(jié)腸癌前，病情遷延反復(fù)，多次手術(shù)后，營養(yǎng)狀況不佳，多項(xiàng)指標(biāo)低于正常值，患者在第2次手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹瀉，影響營養(yǎng)的充分?jǐn)z取。對(duì)此，除配合相關(guān)治療措施外，對(duì)患者及家屬進(jìn)行營養(yǎng)相關(guān)的健康教育，及時(shí)向患者及家屬提供營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，根據(jù)患者病情，指導(dǎo)家屬合理搭配飲食，食物盡量滿足患者喜好以增強(qiáng)食欲，在滿足患者營養(yǎng)需要的同時(shí)，避免營養(yǎng)失衡或盲目進(jìn)補(bǔ)，指導(dǎo)家屬患者飲食宜選擇富含蛋白質(zhì)、易消化的清淡飲食，但不應(yīng)過多進(jìn)食粥、湯羹等流食，避免食用辛辣、產(chǎn)氣多及高纖維食物：如大蒜、豆?jié){、蘿卜、紅薯等。保持病房整潔、空氣流通，避免異味，為患者營造較好的就餐環(huán)境。至患者出院前，患者食欲良好，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)上升為3.58×1012/L，血紅蛋白101 g/L，白蛋白39.3 g/L，指標(biāo)逐漸恢復(fù)，接近正常。

2.6 壓瘡及深靜脈血栓預(yù)防 患者由于病情致長期臥床且營養(yǎng)狀況不佳，壓瘡評(píng)分11分，壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)極高。對(duì)此，建立動(dòng)態(tài)壓瘡評(píng)估，每周周一、周五分別對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)估評(píng)分低于14分時(shí)，床邊及腕帶安置相應(yīng)的壓瘡高危標(biāo)識(shí)，每班交接，根據(jù)患者情況進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，告知患者在床上適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、自行翻身的必要性，持續(xù)使用氣墊床，根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果制定翻身計(jì)劃，若患者因疼痛等原因無法自主翻身或不愿翻身時(shí)，每2 h督促并協(xié)助患者翻身1次，加強(qiáng)對(duì)造口袋脫落、糞便滲出等情況的觀察，及時(shí)更換，保證床單位清潔干燥。在使用血凝酶后，患者血小板增多，發(fā)生下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)增加，對(duì)此，患者休息時(shí)使用枕頭適當(dāng)抬高下肢，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行腳趾屈伸、踝泵、屈伸膝關(guān)節(jié)等活動(dòng)。經(jīng)以上措施，患者翻身、肢體運(yùn)動(dòng)的依從性逐漸增加，能主動(dòng)進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，壓瘡評(píng)分逐漸上升，出院前，患者壓瘡評(píng)分上升為14分，危險(xiǎn)度明顯降低。住院96 d，患者未因長期臥床發(fā)生壓瘡及深靜脈血栓。

2.7 心理護(hù)理 患者為高齡初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)后9 d即在急診手術(shù)后轉(zhuǎn)往ICU治療，無法與家人尤其是嬰兒充分接觸。由ICU轉(zhuǎn)入胃腸外科病房后，多次出現(xiàn)病情反復(fù)，患者情緒低落，除詢問病情外少與人交流，家人帶嬰兒探視時(shí)，患者出現(xiàn)不愿接觸嬰兒，對(duì)嬰兒明顯缺乏關(guān)注。產(chǎn)婦的健康水平下降會(huì)引起產(chǎn)婦更多關(guān)注自身健康，是導(dǎo)致初產(chǎn)婦母親角色適應(yīng)不良的原因之一[5]。對(duì)此,從2個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。首先，充分滿足患者了解自身疾病的需求，在主管醫(yī)生告知病情狀況后，及時(shí)為患者提供相關(guān)疾病知識(shí)，在護(hù)理過程中向患者詳細(xì)解釋藥物的作用及各項(xiàng)操作的目的，消除患者的疑慮，鼓勵(lì)患者與主管護(hù)士交流、傾訴情緒,減輕患者焦慮。其次，幫助患者適應(yīng)母親角色。社會(huì)支持與母性角色達(dá)成呈正相關(guān)，充分的社會(huì)支持尤其是家庭支持，有利于促進(jìn)母性角色達(dá)成[6]。在平時(shí)溝通時(shí),向患者多提及嬰兒相關(guān)的話題，喚起患者對(duì)嬰兒的注意。告知家屬在探視時(shí)與患者交流嬰兒現(xiàn)狀，在患者病情相對(duì)穩(wěn)定、情緒較好時(shí)帶嬰兒探視。探視時(shí)護(hù)士與家屬、患者一起討論嬰兒照護(hù)知識(shí)，激發(fā)產(chǎn)婦的母親本能及責(zé)任感，對(duì)產(chǎn)婦的積極行為給予鼓勵(lì)。經(jīng)以上護(hù)理措施，患者能積極配合醫(yī)療護(hù)理措施，主動(dòng)與病房其他病員交談，在家人探視期間主動(dòng)詢問嬰兒近況，家人帶嬰兒探視時(shí)，能主動(dòng)與嬰兒互動(dòng)，心理狀況恢復(fù)良好。

2.8 出院指導(dǎo) 出院前采取小講課的方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，詳細(xì)講解出院后造口護(hù)理知識(shí)，教會(huì)患者及家屬觀察造口情況，察覺異常及時(shí)就醫(yī)，并使用造口護(hù)理模型，指導(dǎo)患者及家屬操作，保證其完全掌握造口護(hù)理的方法。告知患者保持切口清潔干燥，院外繼續(xù)傷口換藥，腹部傷口較大，出院后避免拎舉重物，使用腹帶保護(hù)傷口，合理加強(qiáng)營養(yǎng)。10月25日患者隨訪，傷口愈合良好，造口未出現(xiàn)并發(fā)癥，各項(xiàng)指標(biāo)完全恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

該例患者病情復(fù)雜，經(jīng)過精心護(hù)理，患者傷口順利愈合，造口功能良好，無并發(fā)癥。在長達(dá)96 d的住院期間未出現(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓，通過心理護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行了及時(shí)干預(yù)，幫助患者在疾病狀況下，良好適應(yīng)母親角色，維持了心理健康。個(gè)性化護(hù)理措施，充分滿足患者身心需求，促進(jìn)患者身心復(fù)健，保障患者順利康復(fù)出院，實(shí)踐了以患者為中心的整體護(hù)理，落實(shí)了責(zé)任制整體護(hù)理[6]，為日后類似患者的護(hù)理積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

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