田迎春，張勤奕

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 腦卒中病房，北京100029）

顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中最常見的原因之一，約占25%[1]。隨著我國(guó)人口老齡化及高脂飲食等生活方式改變，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率在不斷增加，應(yīng)及早篩查和干預(yù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是將導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的斑塊剝離，可以使有癥狀或無癥狀的中、重度頸動(dòng)脈狹窄獲益[2]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是具有高風(fēng)險(xiǎn)性的手術(shù)，一旦發(fā)生并發(fā)癥，常危及生命或致殘。在美國(guó)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)已有五十多年的歷史，至20世紀(jì)80年代初期，美國(guó)每年大約有10萬人接受該手術(shù)。我國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家相比明顯滯后，20世紀(jì)80年代才剛剛起步，至今能開展該手術(shù)的醫(yī)院仍很少，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)例數(shù)亦相當(dāng)有限[3]，相關(guān)護(hù)理領(lǐng)域的探索也在進(jìn)行中。2011年10月—2012年11月，我科完成頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)106例，通過精心的術(shù)前護(hù)理，保障了手術(shù)的順利實(shí)施，取得滿意效果，現(xiàn)將術(shù)前護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院腦卒中病房因頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者106例，其中男性 86 例，女性 20 例，年齡 41～85（64.7±8.5）歲，100例經(jīng)彩色超聲、CT血管造影和數(shù)字減影血管造影確診，6例經(jīng)彩色超聲、CT血管造影確診；單側(cè)狹窄84例，雙側(cè) 22 例；重度狹窄（70%～90%）101 例，中度狹窄（50%～69%）5例；有癥狀93例，主要的臨床表現(xiàn)為頭暈、肢體麻木、無力、視物模糊；無癥狀13例，于體檢或就診中偶然發(fā)現(xiàn)；短暫性腦缺血發(fā)作64例，陳舊性腦梗死48例，合并高血壓85例，冠心病51例，糖尿病37例，高脂血癥81例，長(zhǎng)期吸煙69例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均于全麻下行單側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。雙側(cè)者先行一側(cè)手術(shù)，3個(gè)月后再行對(duì)側(cè)手術(shù)?；颊咂脚P位，麻醉滿意后，沿胸鎖乳突肌前緣分離并顯露右頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈，全身肝素化，依次阻斷頸內(nèi)、頸外、甲狀腺上動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈，縱向切開頸總動(dòng)脈并延長(zhǎng)切口至頸內(nèi)、外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，使用轉(zhuǎn)流管建立頸總至頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，剝除動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊，縫合血管，恢復(fù)動(dòng)脈血流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 治療效果 本組106例患者共施行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)108例次 （其中2例間隔3個(gè)月后行對(duì)側(cè)手術(shù)）,手術(shù)過程順利。1例術(shù)后第8天顱內(nèi)出血,行顱骨鉆孔血腫引流術(shù),病情逐漸好轉(zhuǎn),意識(shí)恢復(fù),可簡(jiǎn)單對(duì)答、自主飲食排尿,住院47 d后出院;5例切口血腫,其中1例因血腫小行保守治療，4例緊急施行血腫清除術(shù),均順利出院；4例術(shù)后出現(xiàn)心肌缺血或梗死征象，經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院。本組無死亡病例,手術(shù)效果滿意。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 重視術(shù)前教育，關(guān)注患者及家屬的心理狀況頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在我國(guó)開展很少，媒體、文獻(xiàn)等宣傳不多，大多患者對(duì)手術(shù)認(rèn)識(shí)不夠，護(hù)理人員重視術(shù)前教育，關(guān)注患者及家屬的心理狀況?；颊邉?cè)朐簳r(shí)，往往對(duì)手術(shù)的期望值較高，希望通過手術(shù)緩解已有癥狀。筆者告訴患者，手術(shù)的目的是預(yù)防缺血性卒中而不是治療已患卒中，同時(shí)告訴患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，耐心回答患者提出的問題，對(duì)患者介紹科室的技術(shù)力量，使患者建立對(duì)醫(yī)生的信任，堅(jiān)定治療疾病的信心。通過術(shù)前教育，本組患者均能以良好的、平和的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，積極配合治療，手術(shù)順利實(shí)施。

2.2 嚴(yán)密的術(shù)前護(hù)理評(píng)估

2.2.1 了解患者病史及臨床表現(xiàn) 頸動(dòng)脈狹窄患者臨床表現(xiàn)差別較大，考慮與頸動(dòng)脈狹窄程度、側(cè)支循環(huán)建立情況等個(gè)體差異有關(guān)。護(hù)士了解患者的發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)，識(shí)別危險(xiǎn)，做好相應(yīng)的護(hù)理。本組患者多為老年男性，危險(xiǎn)因素多，常見的臨床表現(xiàn)為頭暈、肢體麻木、肢體無力?；颊吆喜⒌钠渌Y狀有：眼部癥狀16例，表現(xiàn)為視物模糊、失明、一過性黑曚、復(fù)視及視野缺損或縮??；一過性意識(shí)喪失10例，嚴(yán)重者反復(fù)發(fā)作，本組1例站立時(shí)后仰摔倒，伴雙眼斜視，意識(shí)喪失約5 min，另1例入院6年前開始間斷出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，多在臥位突然站立時(shí)發(fā)作，倒地1～2 min后可恢復(fù)意識(shí)，共發(fā)作4～5次。本組無癥狀13例，于體檢或就診中意外發(fā)現(xiàn)，追問病史僅有輕微頭暈癥狀。筆者根據(jù)患者不同情況，給予有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理，對(duì)有意識(shí)喪失病史者加強(qiáng)巡視，安全宣教，自理能力差者給予生活護(hù)理。本組患者術(shù)前均無外傷等意外事件發(fā)生，保障術(shù)前安全。

2.2.2 實(shí)施神經(jīng)系統(tǒng)查體并記錄 本組患者既往短暫性腦缺血發(fā)作64例，陳舊性腦梗死48例，少數(shù)遺留飲水嗆咳、失語、言語不清等后遺癥。同時(shí)，卒中也是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，常常致死或致殘。為了與術(shù)后卒中相區(qū)別，為術(shù)后并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早處理提供依據(jù)，本組患者術(shù)前均行詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)患者精神狀態(tài)、視野、視力、語言、伸舌、肢體活動(dòng)、四肢肌力等進(jìn)行評(píng)估并記錄。本組2例患者術(shù)后自訴一側(cè)肢體無力，經(jīng)查對(duì)術(shù)前記錄,發(fā)現(xiàn)術(shù)前就有此癥狀,緩解了患者的緊張情緒。

2.3 密切觀察腦缺血癥狀，避免誘因 頸動(dòng)脈狹窄患者由于頸動(dòng)脈血流受限，腦組織本身就處于缺血狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低灌注，有突發(fā)卒中的可能。特別是雙側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄的患者，對(duì)側(cè)代償能力差，任何微小的血流動(dòng)力學(xué)變化都會(huì)引起腦組織發(fā)生不可逆性缺血損傷[4]，隨時(shí)可能出現(xiàn)新發(fā)腦梗死。護(hù)士特別注意觀察患者腦缺血的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)加重，或出現(xiàn)新發(fā)癥狀時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處置。筆者總結(jié)本組頸動(dòng)脈狹窄患者腦缺血的誘因有：洗熱水澡（2例），突然體位變化（7例），活動(dòng)量加大（8例），情緒激動(dòng)（2例），術(shù)前降壓（4例）。故護(hù)士指導(dǎo)患者避免誘發(fā)因素，沐浴時(shí)水溫不要太高，避免突然的體位變化，運(yùn)動(dòng)要適量。本組1例患者雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，住院期間某日晨起后突發(fā)一側(cè)肢體無力，言語不清，伸舌偏右，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，報(bào)告醫(yī)生，查頭部CT確診為新發(fā)腦梗死，經(jīng)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊，強(qiáng)化降脂、改善循環(huán)、擴(kuò)容等治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，2個(gè)月后再次入院順利行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

2.4 配合醫(yī)生適當(dāng)調(diào)節(jié)血壓 本組多為高血壓患者,術(shù)前調(diào)節(jié)患者血壓,收縮壓不可過高或過低,過低會(huì)使頭部血供進(jìn)一步減少，腦供血不足，甚至發(fā)生腦梗死，過高則會(huì)誘發(fā)腦出血。本組患者血壓維持在140～150/90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），護(hù)士監(jiān)測(cè)患者血壓水平，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄。動(dòng)脈硬化是全身性疾病，頸動(dòng)脈狹窄患者往往同時(shí)合并鎖骨下動(dòng)脈狹窄。本組18例患者合并單側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，狹窄側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱甚至無脈，不能反映患者真實(shí)血壓情況，雙上肢血壓差10～30 mmHg，故需測(cè)量并記錄雙側(cè)上肢的血壓。本組1例患者服用降壓藥后出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)，臥位休息30 min后癥狀緩解，上述癥狀出現(xiàn)2次，均為服用減壓藥后出現(xiàn)，停用降壓藥，將血壓保持在稍高水平，患者未再有類似情況發(fā)生。

2.5 心肌梗死的預(yù)防護(hù)理 術(shù)后心肌梗死是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后死亡的首要原因，動(dòng)脈粥樣性心臟病與頸動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系密切，每例患者都必須被假定患有心臟病[4]。本組合并冠心病51例,其中心臟支架置入術(shù)后6例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后4例。患者入院后，常規(guī)行心電圖及冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查，15例已有心臟癥狀者，行冠狀動(dòng)脈造影檢查及治療，保證手術(shù)安全。護(hù)士觀察患者有無胸痛及勞累、乏力、心悸、氣促等伴隨癥狀，正確識(shí)別這些癥狀，可疑患者加強(qiáng)巡視、觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給予處理。我科開展該手術(shù)早期1例患者因發(fā)作性言語不清、右側(cè)肢體麻木無力3個(gè)月入院，既往高血壓病，可疑冠心病病史，入院后行全腦血管+主動(dòng)脈弓+冠狀動(dòng)脈造影檢查，示冠心病診斷明確，造影當(dāng)日晚間出現(xiàn)胸悶，查心電圖提示V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST-T抬高，考慮急性心肌梗死，立即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，擬急行冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)前準(zhǔn)備中，患者突發(fā)意識(shí)不清，呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。此病例提示臨床需重視對(duì)腦血管患者心功能變化情況的了解及處理，對(duì)于所有住院患者，均應(yīng)提高警惕，嚴(yán)密關(guān)注患者心功能情況。

2.6 全腦血管造影術(shù)的護(hù)理 主動(dòng)脈弓上及全腦血管造影術(shù)是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)，由于先期篩查環(huán)節(jié)不嚴(yán)密，患者到晚期才來就診，病情往往復(fù)雜。為保證手術(shù)安全，我科將血管造影術(shù)作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)前的常規(guī)檢查項(xiàng)目。護(hù)士了解血管造影術(shù)檢查的基礎(chǔ)知識(shí)，術(shù)前與患者做好溝通和交流，解除患者的緊張心理。術(shù)后給予心電、血壓監(jiān)護(hù)，下肢制動(dòng)，注意觀察穿刺點(diǎn)包扎是否完好,穿刺部位有無出血及滲血，沙袋有無偏移，觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。做好生活護(hù)理，協(xié)助患者大小便，積極預(yù)防和治療可能引起腹壓增高的便秘、咳嗽等癥狀。本組患者未發(fā)生感染、血腫等造影并發(fā)癥，效果滿意。

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