傅 瑞 彭宇竹* 沈正善

城市急救體系既是衡量城市現(xiàn)代化程度的重要指標(biāo)，也是社會(huì)安全保障系統(tǒng)和應(yīng)急處突機(jī)制的重要組成部分。急救中心作為承擔(dān)城市急救服務(wù)的最前沿機(jī)構(gòu)與力量，其建設(shè)好壞與發(fā)展方向?qū)⒅苯臃从吵稣木C合管理能力、經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展水平和社會(huì)安全保障效率。

近年來(lái)，隨著城市空間概念的延伸，經(jīng)濟(jì)生活方式的轉(zhuǎn)變，人口結(jié)構(gòu)、疾病譜表的變化，許多大城市急救中心的建設(shè)與發(fā)展水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，又因立法不全、人才無(wú)繼、服務(wù)低效、指揮乏力，在履行城市公共職能中舉步維艱，困難重重。加快城市急救體系建設(shè)已成為城市民生建設(shè)的重要內(nèi)容。

1 南京市急救體系現(xiàn)況與存在問(wèn)題

南京市急救中心始建于1956年，是全國(guó)最早開(kāi)展院前急救工作的中心之一，承擔(dān)著南京地區(qū)的院前急救、突發(fā)事件的醫(yī)療救治、自救技能的普及教育以及大型活動(dòng)的醫(yī)療保障任務(wù)。

1.1 急救體系現(xiàn)況 南京市目前的院前急救體系，是以“市急救中心為龍頭，網(wǎng)絡(luò)分站為骨干”的“院前+依托”模式，日常運(yùn)行根據(jù)“集中調(diào)度，分散救治”原則，在全市(除高淳、溧水、六合原縣管區(qū)外)的主城區(qū)內(nèi)，實(shí)行“統(tǒng)一調(diào)度、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、獨(dú)立核算”。中心的主要力量包括市第一醫(yī)院在內(nèi)的6個(gè)自管分站、八一醫(yī)院在內(nèi)的24個(gè)網(wǎng)絡(luò)分站、1個(gè)非急救轉(zhuǎn)運(yùn)分站，共34個(gè)急救點(diǎn)，其中自管分站由中心派駐在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)承擔(dān)院前急救工作，按每組3人共18個(gè)外勤組值守，配有21輛監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē)，1輛高檔監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē)，2輛負(fù)壓監(jiān)護(hù)型轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē);網(wǎng)絡(luò)分站依托于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以上的公立醫(yī)院、部隊(duì)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院承擔(dān)院前急救工作。中心核定編制人數(shù)99人，其中在編工作人員87人(含內(nèi)退6人)，外聘人員37人，實(shí)際在崗人員124人，具體人員分布及結(jié)構(gòu)情況見(jiàn)表1、2。

表1 中心人員構(gòu)成

表2 中心人員崗位結(jié)構(gòu) (人)

2 急救體系存在問(wèn)題

2.1 有效資源不足 無(wú)法滿足激增的城市急救服務(wù)需求 自2006年起，南京市院前急救需求每年以10%左右的速度上升，由58次/萬(wàn)人上升至2012年的114人次/萬(wàn)人(見(jiàn)圖1)。2012年中心接受呼入電話共計(jì)514 645次，較2011年增加14.9%，出救總數(shù)92 453次，日均出救數(shù)253次。在服務(wù)需求迅猛激增的情況下，供需矛盾日益突出，因服務(wù)不到位，救治不及時(shí)的投訴明顯增加。究其原因主要表現(xiàn)為:一是急救網(wǎng)點(diǎn)少，布點(diǎn)不盡合理。根據(jù)江蘇省衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)［2008］122號(hào)文件《江蘇省急救醫(yī)療體系建設(shè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，對(duì)院前急救的人員、車(chē)輛和急救設(shè)備等配備標(biāo)準(zhǔn)，南京市提出了“城鎮(zhèn)每20萬(wàn)人員設(shè)急救站點(diǎn)，每5萬(wàn)人需要配置1輛救護(hù)車(chē)，每18至50平方公里設(shè)1個(gè)分中心或急救站，服務(wù)半徑在3至5公里”的目標(biāo)，依南京市現(xiàn)有常駐810萬(wàn)人口計(jì)算，院前急救的基本配置應(yīng)達(dá)到“急救人員810人，急救車(chē)輛162輛，41個(gè)站點(diǎn)”，尚需增加急救人員424人、急救車(chē)輛64輛、急救站點(diǎn)9個(gè)才能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。一方面是網(wǎng)點(diǎn)不足，另一方面各網(wǎng)絡(luò)分站依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立，位置分布也不盡合理，部分地方出救半徑過(guò)大，有的甚至長(zhǎng)達(dá)34.7公里，存在“有車(chē)無(wú)人運(yùn)轉(zhuǎn)難、無(wú)人無(wú)車(chē)要車(chē)難”的兩難現(xiàn)象，尤其是在2011年，急救中心的回車(chē)率和空車(chē)率高達(dá)30%，其中危重病人的回車(chē)率約占1%，病人要求轉(zhuǎn)運(yùn)回家或轉(zhuǎn)院而無(wú)法滿足需求的約有25%～30%，這直接導(dǎo)致了要車(chē)難、車(chē)遲到的投訴明顯增多，成為南京醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系均衡發(fā)展的一個(gè)短板。二是硬件資源配備不足。2013年以來(lái)，以舉辦亞青會(huì)為契機(jī)，急救中心新購(gòu)了20輛監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē)、80臺(tái)除顫儀、20臺(tái)呼吸機(jī)、40臺(tái)心電監(jiān)護(hù)儀及多人轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛，調(diào)度室和各站點(diǎn)也做了升級(jí)改造。這些硬件的提升明顯充實(shí)了服務(wù)力量，但與國(guó)家、省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相比仍然存在著較大的缺口。同時(shí)，現(xiàn)代城市的發(fā)展對(duì)急救系統(tǒng)的信息化指揮水平要求日益趨高，而目前南京市急救中心不僅缺乏國(guó)際先進(jìn)的分級(jí)調(diào)度系統(tǒng)、GIS電子地圖系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，而且基本的辦公自動(dòng)化系統(tǒng)、出救過(guò)程與患方的即時(shí)溝通系統(tǒng)等信息系統(tǒng)也僅處于基本工作層面，離自動(dòng)化管理、智能化互通還存在一定距離。三是專(zhuān)業(yè)人員力量單薄，職業(yè)前景缺乏活力。目前南京市急救中心人員總量不足，仍有10余空編人數(shù)，學(xué)歷層次偏低，急救能力亟待提高，專(zhuān)業(yè)人員流失現(xiàn)象嚴(yán)重。主要原因是勞動(dòng)強(qiáng)度大，待遇偏低，即使在實(shí)施績(jī)效考核后，由于總額偏低，實(shí)際用于績(jī)效考核偏少，使其實(shí)際待遇仍然低于醫(yī)院甚至社區(qū)的同級(jí)醫(yī)生;目前院前急救沒(méi)有單獨(dú)職稱(chēng)晉升序列，缺乏學(xué)科細(xì)分的培養(yǎng)方式，使得該領(lǐng)域?qū)I(yè)人員職業(yè)前景迷茫，人才后繼匱乏。

2.2 發(fā)展模式單一 政策配套滯后 當(dāng)前，南京正處于重要的歷史發(fā)展機(jī)遇時(shí)期，國(guó)家東部中心城市的定位，全國(guó)重要的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)中心和區(qū)域性的金融和教育文化中心國(guó)家功能規(guī)劃［1］，以及亞青會(huì)、青奧會(huì)國(guó)際賽事的影響，使得城市規(guī)模迅速擴(kuò)大、常駐流動(dòng)人口增加，急救體系正迎來(lái)新一輪的建設(shè)機(jī)遇。但是目前我市傳統(tǒng)的“院前+依托”的急救體系，對(duì)因駐寧部屬、省屬、部隊(duì)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)屬不一，指揮調(diào)度缺乏權(quán)威性，統(tǒng)一指揮不力。其主要原因是權(quán)責(zé)不清，職能分散，運(yùn)行單一，難以形成體系建設(shè)管理一體化機(jī)制，既阻礙南京急救體系的整體提升，也影響到長(zhǎng)期穩(wěn)定的專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)。一方面是規(guī)劃定位目標(biāo)不清，與國(guó)際災(zāi)害醫(yī)學(xué)發(fā)展不匹配。目前，國(guó)際上已把急救醫(yī)學(xué)(EM)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)(DM)融入救援醫(yī)學(xué)大急救(Disaster＆Emer gency medicine)之中，政府及民間的各種力量都可參與其整合發(fā)展，而南京市急救中心還屬于單一行政主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，政府全額撥款事業(yè)單位，對(duì)現(xiàn)代社會(huì)未來(lái)的災(zāi)難、意外事故出現(xiàn)的可能性預(yù)計(jì)不足，仍止步于滿足基本、服務(wù)現(xiàn)有，從而在規(guī)劃建設(shè)上缺少?lài)?guó)際化戰(zhàn)略定位、整合社會(huì)系統(tǒng)能力。另一方面有效資源分散，改革支持政策保障缺位。目前我市救援力量，分散在消防、公安、急救中心等不同部門(mén)，缺乏相應(yīng)的法律保證救援力量權(quán)責(zé)行使;政府對(duì)急救中心也缺少必要的融合城市其它救援力量的授權(quán);對(duì)人員編制待遇的政策激勵(lì)導(dǎo)向性不足。另外，在補(bǔ)償資金的投入、社會(huì)開(kāi)放資本的參與、以及個(gè)人、行業(yè)發(fā)展的政策導(dǎo)向等方面都顯得條塊割離，不成系統(tǒng)，急需在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)發(fā)改、人社、財(cái)政等部門(mén)的政策保障與協(xié)調(diào)，消防、公安、安全部門(mén)的跨界跨業(yè)融合與支持。

圖1 萬(wàn)人出救率(2005－2012年)

2 國(guó)外急救醫(yī)療體系現(xiàn)況

世界各國(guó)(地區(qū))的急救醫(yī)療體系發(fā)展不盡均衡，一些發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))相對(duì)形成較早、發(fā)展較快。主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:一是政府高度重視，法律法規(guī)完備。美國(guó)于1973年通過(guò)了“急救醫(yī)療服務(wù)體系EMSS法案”，1976年完成立法程序，搭建了較為系統(tǒng)完善的國(guó)家急救醫(yī)療網(wǎng)，爾后又以此為基礎(chǔ)先后建立了院前急救、現(xiàn)場(chǎng)和途中救護(hù)以及重癥ICU、CCU監(jiān)護(hù)體系［2］。圖2是美國(guó)波士頓急救中心的多重支持系統(tǒng)。二是網(wǎng)絡(luò)覆蓋完整，系統(tǒng)建設(shè)先進(jìn)。法國(guó)早在1936年就建立了急救醫(yī)療系統(tǒng)(SAMU;Service Daide Medicale Urgent)，這是一種以醫(yī)師為主的全國(guó)性服務(wù)，通過(guò)全國(guó)大部分地區(qū)開(kāi)設(shè)免費(fèi)急救熱線，由SAMU中心接聽(tīng)，并統(tǒng)一指揮、組織各個(gè)SAMU或私人急診值班醫(yī)生和私人救護(hù)站實(shí)施院前救護(hù)。目前，法國(guó)的急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)已遍布全國(guó)，共有105個(gè)SAMU中心和350個(gè)移動(dòng)急救服務(wù)單位以及31個(gè)衛(wèi)生直升機(jī)基地，覆蓋了90%以上的國(guó)土，醫(yī)務(wù)人員可保證在(12±7)分鐘內(nèi)抵達(dá)救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。三是國(guó)際協(xié)作加強(qiáng)，急救合力提高。目前，急救醫(yī)療服務(wù)已朝向國(guó)際化、全球化方向發(fā)展。國(guó)際SOS急救援助公司總部設(shè)在日內(nèi)瓦，現(xiàn)已在23個(gè)國(guó)家和地區(qū)設(shè)有辦事機(jī)構(gòu)和急救中心，世界各國(guó)大中城市的相關(guān)綜合醫(yī)院也都開(kāi)放了國(guó)際急救醫(yī)療綠色通道，全球性的急救醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)逐步形成。

圖2 波士頓急救中心支持系統(tǒng)示意圖

3 放寬視角 構(gòu)架與國(guó)際接軌的我市急救體系

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，人均GDP從1 000美元增長(zhǎng)至4 000美元這一階段，利益重新分配、新舊觀念碰撞、社會(huì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)，不穩(wěn)定、不確定、不安定因素明顯增加，急救工作面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。城市急救中心應(yīng)在突破現(xiàn)行政策，實(shí)現(xiàn)政策銜接的基礎(chǔ)上，提高人員待遇，保證隊(duì)伍穩(wěn)定，擴(kuò)大全民急救知識(shí)和急救技能培訓(xùn)，創(chuàng)新一種可持續(xù)的運(yùn)行發(fā)展模式并盡快向國(guó)際并軌。具體來(lái)說(shuō)是“五個(gè)實(shí)現(xiàn)”:

3.1 創(chuàng)新城市大急救概念 實(shí)現(xiàn)多頭合作凝能聚力 在國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和應(yīng)急救援預(yù)案總體要求的指導(dǎo)下，結(jié)合南京市自身建設(shè)的特點(diǎn)，突出市急救中心作為城市公共安全急救指揮系統(tǒng)的重要戰(zhàn)略地位，通過(guò)地方立法把行政、專(zhuān)業(yè)、社會(huì)三類(lèi)城市管理系統(tǒng)整合成體、相互補(bǔ)充，將消防、警察和醫(yī)療急救人員融合成塊，既獨(dú)立管理，又聯(lián)動(dòng)合作;把“110”、“119”、“120”、“122”等緊急電話綜合為 1 個(gè)號(hào)碼，同時(shí)開(kāi)放無(wú)線通信定位，在保護(hù)使用者隱私的情況下保證第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng);解決社會(huì)車(chē)輛讓道機(jī)制，執(zhí)行急救任務(wù)時(shí)的免責(zé)機(jī)制;依托現(xiàn)有急救站點(diǎn)，根據(jù)地域劃分設(shè)立若干個(gè)緊急備援點(diǎn)，形成覆蓋全城的立體網(wǎng)狀體系，將救援半徑縮短為3～5公里，救援時(shí)間縮短至15分鐘到現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)城市救援網(wǎng)絡(luò)的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

3.2 建立可待續(xù)運(yùn)行模式 實(shí)現(xiàn)整體建設(shè)協(xié)調(diào)發(fā)展 從城市發(fā)展角度看，(1)體制上應(yīng)該三合為一，將院前急救、急救指揮、緊急救援中心整合管理，分層建設(shè)，促進(jìn)急救醫(yī)療體系整體發(fā)展。(2)指揮上要強(qiáng)化統(tǒng)籌，優(yōu)化現(xiàn)行的急救指揮體系，做強(qiáng)急救中心的“指揮所”職能，密切與各分站點(diǎn)的協(xié)調(diào)溝通。(3)財(cái)政上要?jiǎng)?chuàng)新思路，由政府負(fù)責(zé)硬件設(shè)備的財(cái)政補(bǔ)給，允許急救中心向全民開(kāi)放急救培訓(xùn)，人社部門(mén)保障急救人員的編制，醫(yī)療單位調(diào)節(jié)急救人員的績(jī)效考核，并將院前急救納入城市規(guī)劃，鼓勵(lì)社會(huì)資本的介入，借鑒國(guó)際公益基金的介入運(yùn)作方式，加大與國(guó)際同類(lèi)組織的交流合作。(4)建設(shè)上要多點(diǎn)開(kāi)花，研究依托社區(qū)快速呼叫反應(yīng)的可行性方案，增加服務(wù)力量，縮小急救半徑，在救護(hù)車(chē)等資源不足的情況下，加強(qiáng)院前就近處理。(5)對(duì)落戶在南京的國(guó)際SOS設(shè)點(diǎn)可以業(yè)務(wù)指導(dǎo)形式納入管理，對(duì)新增居民用地應(yīng)提供必要的急救場(chǎng)所，對(duì)有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可統(tǒng)一增加人員編制，并制定標(biāo)準(zhǔn)配發(fā)急救車(chē)輛設(shè)備。

3.3 加快信息化發(fā)展步伐 實(shí)現(xiàn)智能管理數(shù)字急救 城市急救管理系統(tǒng)要借鑒發(fā)達(dá)城市經(jīng)驗(yàn)，突出數(shù)字化、智能化、自動(dòng)化，盡快建立應(yīng)急救援指揮中心的信息工作平臺(tái)，將所有的重大危險(xiǎn)源信息采集至數(shù)據(jù)庫(kù)，并制訂相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)化的地理信息系統(tǒng)技術(shù)，在電子地圖上方便、快捷、形象地展示重大危險(xiǎn)源和重大事故隱患的地理分布總體概況，以及事故發(fā)生后搶險(xiǎn)、應(yīng)急指揮的最佳救援路徑。通過(guò)有線和無(wú)線通信系統(tǒng)進(jìn)行重點(diǎn)時(shí)段值守，在四網(wǎng)合一的框架下，建立呼叫中心，形成與公安、消防、交警、急救統(tǒng)一的接警平臺(tái)和建設(shè)群呼對(duì)講機(jī)系統(tǒng)。利用公共網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建虛擬的指揮中心專(zhuān)有網(wǎng)絡(luò)，讓指揮員隨時(shí)隨地通過(guò)移動(dòng)筆記本電腦、掌上電腦等途徑了解事情發(fā)展動(dòng)態(tài)，從而完成車(chē)輛調(diào)度、管理、定位及導(dǎo)航等功能。

3.4 打造專(zhuān)業(yè)急救隊(duì)伍 實(shí)現(xiàn)人才進(jìn)補(bǔ)有序發(fā)展院內(nèi)或院外急救醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興的獨(dú)立的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，已越來(lái)越被廣泛接受，但是急救醫(yī)學(xué)教育、專(zhuān)業(yè)考核和職稱(chēng)評(píng)定仍缺乏相應(yīng)的配套制度。南京市衛(wèi)生系統(tǒng)可以通過(guò)正在推進(jìn)的廳市合作、院府合作、院校和職業(yè)技能學(xué)校的合作，新增和擴(kuò)大院前急救專(zhuān)業(yè)，增加急救輔助人員職種，進(jìn)一步培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)化人才，探討向急救醫(yī)生開(kāi)放“全科醫(yī)生式”的培訓(xùn)、考試、注冊(cè)的手續(xù)，為急救醫(yī)生創(chuàng)造一定的職業(yè)前景。此外，還可向上級(jí)行政主管部門(mén)建議，或在本市開(kāi)展試點(diǎn)，建立中心直管急救人員與二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救醫(yī)師雙向流動(dòng)的診療機(jī)制，開(kāi)展急救中心人員分期分專(zhuān)業(yè)在三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化培訓(xùn)并考核，考核結(jié)果作為職稱(chēng)晉升的必要或條件，以此帶動(dòng)急救隊(duì)伍加速成長(zhǎng)。

3.5 加大公共急救培訓(xùn) 實(shí)現(xiàn)全民急救全面建設(shè)將市急救中心定為面向不同受眾開(kāi)展急救培訓(xùn)的唯一合法機(jī)構(gòu)，展開(kāi)全市范圍的急救教育，以全民急救培訓(xùn)促進(jìn)急救事業(yè)全面發(fā)展，并對(duì)培訓(xùn)由物價(jià)部門(mén)予以定價(jià)，其收入作為財(cái)政收入返投于中心的再發(fā)展。建議將培訓(xùn)內(nèi)容分為兩個(gè)等級(jí)，即基礎(chǔ)生命支持(BLS)等級(jí)和高級(jí)生命支持(ALS)等級(jí)，其中BLS等級(jí)培訓(xùn)對(duì)象為護(hù)士、駕駛員、擔(dān)架員和社會(huì)居民，ALS等級(jí)培訓(xùn)對(duì)象為執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師等。

1 國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)全國(guó)主體功能區(qū)規(guī)劃的通知［Z］.國(guó)辦【2010】46號(hào)

2 Judith ET ，Ernest R ，Ronald L K.Emergency medicine［M］.Xi’an:World Publishing Corporation:McGraw － Hill，1999:1－4.