張繼春 馬晨 夏曉明 王京懷

拇指的缺損會(huì)對(duì)生活和工作帶來不同程度的困難，為了恢復(fù)拇指的外觀及手部的功能，就需要再造拇指進(jìn)行功能重建。而在拇指再造的臨床實(shí)踐中，?？梢姷侥粗冈僭斐晒螅颊邔?shí)際應(yīng)用很少或是不用，從而失去了再造拇指的意義。而造成這種現(xiàn)象的原因，可以從兩個(gè)方面分析，一是再造拇指的形態(tài)欠佳，患者出于美觀方面考慮不愿顯露，另一方面則是功能欠佳，沒有達(dá)到較好的功能恢復(fù)。本研究通過對(duì)拇指不同角度的設(shè)定來觀察并分析拇指在不同角度下與其它各指之間接觸面積及捏力值之間有無改變及其規(guī)律，為拇指再造角度的設(shè)定提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本 采用7例新鮮未固定前臂標(biāo)本，均為男性，均為右手標(biāo)本，7例標(biāo)本均由河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室提供。

1.2 實(shí)驗(yàn)器材 普通外科手術(shù)器械，壓敏片(日本富士LLLW)，電子捏力計(jì)(goldsun，型號(hào) ok99)，電鉆，克氏針，骨科量角器，自制標(biāo)本固定架，砝碼，數(shù)碼相機(jī)。

1.3 試驗(yàn)方法 取出新鮮標(biāo)本后，仔細(xì)解剖分離出屈肌腱，去除近端肌腹及尺橈骨，牽拉屈肌腱滑動(dòng)良好，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)好，用一枚克氏針縱穿固定拇指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，將標(biāo)本掌側(cè)向外固定于標(biāo)本固定架上，保持標(biāo)本呈垂直狀態(tài)。將示中環(huán)指屈指深肌腱近端連接上牽引重物，分別加以2、4、6 kg的重物，電子捏力計(jì)測(cè)量拇指與示中環(huán)指間的捏力值，分別測(cè)量3次，取平均值，然后于拇指近節(jié)指骨中段離斷，遠(yuǎn)端拇指分別旋前旋后5°、10°、15°后克氏針固定，重復(fù)測(cè)量捏力值，方法同前，并統(tǒng)計(jì)在不同角度下捏力值有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。測(cè)量過程中要注意保持拇指及示、中、環(huán)指指腹與捏力計(jì)保持垂直一面出現(xiàn)誤差。將示中環(huán)指屈指深肌腱近端連接上牽引重物(4 kg)，電子捏力計(jì)測(cè)量捏力值，保持捏力值固定，將壓敏片用保鮮膜包裹，分別放置于拇示、拇中、拇環(huán)指指尖接觸處，時(shí)間一分鐘，取出壓敏片，然后于拇指近節(jié)指骨中段離斷，遠(yuǎn)端拇指分別旋前旋后5°、10°、15°后克氏針固定，用壓敏片重復(fù)測(cè)量拇指與示中環(huán)指指尖接觸面積，并分析其有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用多因素方差分析進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

拇指與示、中、環(huán)指間的捏力值在拇指不同旋轉(zhuǎn)角度下及不同拉力值情況下均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。拇指與示、中、環(huán)指間的接觸面積在不同角度下不全相同，拇指與示指間的接觸面積在0°、+5°、+10°及 －5°指尖無明顯差別(P＞0.05)，當(dāng)角度小于－5°或大于 +10°時(shí)對(duì)指面積減小有差別(P＜0.05)，拇指與中、環(huán)指間的接觸面積在 0°、+5°、+10°、+15°、－5°、－10°間無明顯差別(P＞0.05)，當(dāng)角度小于－15°時(shí)對(duì)指面積減小有差別(P＜0.05)。見表1～4。

3 討論

拇指的功能不好單獨(dú)評(píng)價(jià)，手的功能依賴拇指與其他手指對(duì)指而發(fā)揮捏持功能，拇指通常被認(rèn)為約占整個(gè)手功能的40%左右，Slocum等［1］又把拇指的各項(xiàng)活動(dòng)所占功能比例細(xì)分為:握持50%，捏持30%及鉤拉20%。整個(gè)拇指包括3個(gè)關(guān)節(jié):第一腕掌關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，其中，指間關(guān)節(jié)僅能做屈伸活動(dòng)，掌指關(guān)節(jié)除屈伸活動(dòng)外還可以做部分側(cè)方活動(dòng)，第一位腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度最大，可以完成屈伸、內(nèi)收外展及回旋動(dòng)作。拇指對(duì)掌功能是一個(gè)復(fù)雜的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，完成拇指對(duì)掌、對(duì)指功能需要4項(xiàng)活動(dòng):外展、旋前、橈偏、屈曲及9個(gè)動(dòng)作:(1)第一掌骨通過腕掌關(guān)節(jié)的外展、旋前、屈曲3個(gè)動(dòng)作;(2)近節(jié)指骨通過掌指關(guān)節(jié)的旋前、橈偏、屈曲3個(gè)動(dòng)作;(3)末節(jié)指骨通過指間關(guān)節(jié)的旋前、橈偏、屈曲3個(gè)動(dòng)作［2，3］。拇指外展及對(duì)掌功能完好是完成捏指動(dòng)作的基本條件，而第一腕掌關(guān)節(jié)在拇指的三個(gè)關(guān)節(jié)當(dāng)中對(duì)拇指功能影響最大［4］。如果拇指只有單純的橈側(cè)外展而沒有旋前動(dòng)作，就會(huì)嚴(yán)重影響拇指捏指動(dòng)作。拇對(duì)掌肌是拇指旋前動(dòng)作的主要?jiǎng)恿∷瘘c(diǎn)位于腕橫韌帶及大多角骨，止點(diǎn)位于第一掌骨橈側(cè)緣的全長，此肌肉收縮時(shí)主要拉動(dòng)拇指旋前并起到一定的外展作用及屈曲腕掌關(guān)節(jié)。拇短展肌也起到部分的旋前作用。劉會(huì)仁等［5］曽報(bào)道2例病人行第一腕掌關(guān)節(jié)融合術(shù)后，1例僅可與示指對(duì)指，1例雖可與示、中指對(duì)指，對(duì)指力良好，但是握細(xì)小物體時(shí)握力差，功能受到很大影響。他們認(rèn)為如果需要進(jìn)行第一腕掌關(guān)節(jié)融合，最佳方案為拇指外展對(duì)掌，旋前30°～40°，旋前角度過小影響拇指捏握時(shí)的方向及對(duì)指時(shí)的指腹接觸面積，旋前過多則拇指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈曲時(shí)不能使拇指充分尺側(cè)移，失去其對(duì)腕掌關(guān)節(jié)對(duì)掌運(yùn)動(dòng)的代償作用，使拇指不能與環(huán)小指甚至中指對(duì)指。薛洪光等［6］認(rèn)為在拇指大魚際肌損傷后修復(fù)過程中，首先要修復(fù)拇短展肌和拇對(duì)掌肌，而在選擇動(dòng)力時(shí)，則要以小指外展肌或拇短屈肌深頭移位效果最好，因?yàn)樗鼈兊募±w維方向同拇指對(duì)掌肌走向最接近。Mathiowetz等［7］測(cè)量的拇指對(duì)指時(shí)的各活動(dòng)度平均值為:拇指外展角度 46.8°，第一掌骨旋前 54.13°，近節(jié)指骨旋前80.3°。當(dāng)拇指分別與2～5指做捏持動(dòng)作時(shí)，拇指的外展、旋前、橈偏角度越來越大，而2～5指會(huì)有不同程度的旋后。再造拇指的長度、位置、穩(wěn)定性和力量是維持拇指正常功能最基本的要求，運(yùn)動(dòng)、感覺和外形是第二要素。拇指與示中環(huán)指的捏力類型分為三種:(1)指尖-指尖類型，是拇指與示中環(huán)指指尖間相對(duì)互壓的捏力方式;(2)指頭-指頭類型，是拇指遠(yuǎn)節(jié)指腹與示中環(huán)指遠(yuǎn)節(jié)指腹相互對(duì)壓的捏力方式;(3)指頭-指?jìng)?cè)捏力方式，是拇指遠(yuǎn)節(jié)指腹與示指橈側(cè)面間相互對(duì)壓的用力方式［8］。Dempsey等［9］研究表明手長及手掌厚度同樣對(duì)捏力有相關(guān)性。在同一人三種捏力方式中，以指尖-指?jìng)?cè)型力量最大，而以指尖-指尖型力量最?。?0］。本實(shí)驗(yàn)將拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)固定，保留第一腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度的情況下通過對(duì)拇指在不同角度下與示中環(huán)指間指尖對(duì)指尖型接觸面積的測(cè)量值，可以得出拇指與是中環(huán)指間的接觸面積在較小角度范圍內(nèi)改變時(shí)無明顯變化，超出一定范圍后接觸面積明顯減小，以拇示指間接觸面積改變最為明顯。

表1 屈肌拉力為2 kg時(shí)拇指與食、中、環(huán)指間旳捏力pond，±s

表1 屈肌拉力為2 kg時(shí)拇指與食、中、環(huán)指間旳捏力pond，±s

角度0° 5° 10° 15° －5° －10° －15°拇示指 2.7486 ±0.01676 2.7529 ±0.02138 2.7471 ±0.01113 2.7529 ±0.01604 2.7500 ±0.00816 2.7514 ±0.01069 2.7471 ±0.02059拇中指 2.7429 ±0.01254 2.7500 ±0.00816 2.7457 ±0.02299 2.7457 ±0.00535 2.7486 ±0.00900 2.7557 ±0.01618 2.7371 ±0.01113拇環(huán)指 2.7543 ±0.01397 2.7471 ±0.01113 2.7429 ±0.01380 2.7514 ±0.01069 2.7514 ±0.01574 2.7557 ±0.01397 2.7486 ±0.01773

表2 屈肌拉力為4 kg時(shí)拇指與食、中、環(huán)指間旳捏力pond，±s

表2 屈肌拉力為4 kg時(shí)拇指與食、中、環(huán)指間旳捏力pond，±s

角度0° 5° 10° 15° －5° －10° －15°拇示指 4.4900 ±0.06429 4.5171 ±0.03638 4.5429 ±0.08655 4.5300 ±0.02769 4.5000 ±0.04082 4.5200 ±0.03055 4.5114 ±0.06256拇中指 4.5129 ±0.04071 4.5114 ±0.02410 4.5286 ±0.04298 4.5214 ±0.03805 4.5186 ±0.03338 4.5057 ±0.03259 4.4971 ±0.03147拇環(huán)指 4.5257 ±0.08734 4.5329 ±0.04030 4.5143 ±0.03690 4.5314 ±0.02478 4.4914 ±0.04337 4.5029 ±0.05908 4.5000 ±0.03055

表3 屈肌拉力為6 kg時(shí)拇指與食、中、環(huán)指間旳捏力pond，±s

表3 屈肌拉力為6 kg時(shí)拇指與食、中、環(huán)指間旳捏力pond，±s

角度0° 5° 10° 15° －5° －10° －15°拇示指 6.4214 ±0.03625 6.4214 ±0.02734 6.4171 ±0.03729 6.4471 ±0.02690 6.4371 ±0.04424 6.4329 ±0.03352 6.4100 ±0.03109拇中指 6.4086 ±0.02673 6.4157 ±0.02299 6.4429 ±0.02430 6.4171 ±0.03200 6.4286 ±0.02340 6.4243 ±0.02225 6.4157 ±0.04429拇環(huán)指 6.4200 ±0.04163 6.4243 ±0.02299 6.4357 ±0.01813 6.4314 ±0.02478 6.4443 ±0.02936 6.4314 ±0.03288 6.4271 ±0.04348

表4 屈肌拉力為4 kg時(shí)拇指與示、中、環(huán)指間的接觸面積cm2，±s

表4 屈肌拉力為4 kg時(shí)拇指與示、中、環(huán)指間的接觸面積cm2，±s

角度0° 5° 10° 15° －5° －10° －15°拇示指 0.4545 ±0.00643 0.4522 ±0.00631 0.4457 ±0.00887 0.4355 ±0.01494 0.4568 ±0.02003 0.4322 ±0.01661 0.4304 ±0.01143拇中指 0.4454 ±0.01261 0.4438 ±0.01301 0.4393 ±0.01569 0.4298 ±0.01568 0.4435 ±0.01147 0.4346 ±0.01003 0.4223 ±0.00858拇環(huán)指 0.4299 ±0.00976 0.4274 ±0.00930 0.4164 ±0.01340 0.4133 ±0.00589 0.4293 ±0.00911 0.4120 ±0.01448 0.3888 ±0.02349

根據(jù)實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以得出，拇指在不同角度下對(duì)指間捏力無影響，對(duì)拇指與示中環(huán)指間的接觸面積產(chǎn)生影響，具體結(jié)果為:拇指與示、中、環(huán)指間的捏力在拇指旋前及旋后15°范圍內(nèi)無明顯差別，拇指與示指間的接觸面積在拇指旋前10°及旋后5°范圍內(nèi)無明顯改變，超出此范圍則接觸面積減小，拇指與中、環(huán)指間的接觸面積在拇指旋前15°及旋后10°范圍內(nèi)無明顯改變，當(dāng)拇指旋后15°時(shí)則接觸面積減小。

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