孫成宏 姚暉

單純性甲狀腺腫俗稱“粗脖子”、“大脖子”或“癭脖子”。是以缺碘為主的代償性甲狀腺腫大，青年女性多見，一般不伴有甲狀腺功能異常，散發(fā)性甲狀腺腫可有多種病因導致相似結果，即機體對甲狀腺激素需求增加，或甲狀腺激素生成障礙，人體處于相對或絕對的甲狀腺激素不足狀態(tài)，血清促甲狀腺激素(TSH)分泌增加，只有甲狀腺組織增生肥大。甲狀腺次全切除術是治療甲狀腺機能亢進，單純性甲狀腺腫，多發(fā)性引甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或巨大囊腫而進行的主要手術。為了解甲狀腺腫手術患者藥物的應用現(xiàn)狀，本文對我院2011年第一季度78例甲狀腺腫手術的出院病歷進行了分析，旨在為了解該類手術患者的圍手術期用藥情況和為合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院2011年第一季度共78例甲狀腺手術出院患者，其中男12例，女56例;年齡16～69歲，平均年齡(39.4±13.5)歲;住院時間6～22 d，平均(7.9 ±2.4)d;手術 78 例(100%)。全部患者均有血、尿常規(guī)和腎功能，電解質，輸血前檢測，肝功能，心電圖，腹部B超，甲功7項，甲狀腺旁素等檢查，78例(100%)患者術后切除標本作了病理檢查。見表1。

表1 第一季度甲狀腺手術患者臨床診斷分布表

1.2 方法 分別統(tǒng)計患者的年齡，性別，臨床診斷，圍手術期期間所應用主要藥物的名稱，劑型，用法，用量，聯(lián)合用藥情況等。所用藥物按照《中國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學》(第15版)進行分類。抗菌藥物預防性應用和治療性應用的判斷以《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草稿)》［1］為標準。

2 結果

2.1 抗菌藥物的種類和應用時間 78例甲狀腺手術患者中6例圍手術期間應用了抗菌藥物，占7.69%，屬于預防性用藥6例，占100%。應用的抗菌藥物包括3大類5種，主要給藥方法為靜脈推注，2例僅術前使用抗菌素，1例在靜脈推注療程完畢后口服抗菌藥物(序貫療法)，2例患者僅在術后治療中使用抗菌素3 d，1例術前術后更換了抗菌藥物。所以，總用藥例/次數(shù)高達7，遠大于6?？咕幬锸褂妙l率、消耗量和療程見表2。

表2 抗菌藥物使用頻率、消耗量和療程

2.2 圍手術期抗菌藥物使用情況 甲狀腺手術術前應用抗菌素4例(66.67%)，均應用1種抗菌藥物。術后預防應用抗菌素6例(100%);術前術后更換品種1 例(16.67%)。

2.3 甲狀腺手術患者應用抗菌藥物的時間分布 見表3。

表3 圍手術期使用抗菌藥物的時間分布

2.4 甲狀腺手術患者圍手術期應用其他藥物的情況

甲狀腺手術后，除少數(shù)患者使用抗菌藥預防感染外，所有患者均不同程度使用促凝(止血)藥，激素類，化痰藥，維生素及輔酶類，電解質，營養(yǎng)藥，助消化藥物和增強免疫力中成藥等。見表4。

表4 甲狀腺手術患者應用其他藥物的情況表

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇

3.1.1 甲狀腺次全切除術是治療甲狀腺機能亢進，單純性甲狀腺腫，多發(fā)性引甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或巨大囊腫而進行的手術。是治療單純性甲狀腺腫、甲狀腺機能亢進、甲狀腺囊腫等有效手段。凡符合適應癥者，應積極早日手術。該手術是一類最常見的甲狀腺外科手術疾患，占我院普外一區(qū)住院患者的90%以上。本院甲狀腺手術全部在潔凈手術室內完成，手術過程中有完善的預防感染的制度和措施。所有患者術前均無感染危險因素或疾病。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，此類清潔手術，原則上可以不使用抗菌藥物，僅在手術時間長、手術創(chuàng)面大時才考慮使用。本院甲狀腺切除術預防用藥率僅為6.41%，說明醫(yī)師對預防用藥指征掌握較好。但是臨床上依然要強調以下幾方面:①根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院感染控制理論，醫(yī)師應重點強調規(guī)范手術操作、嚴格消毒滅菌，在整個手術過程中防止微生物接觸手術創(chuàng)口，而不是通過抗菌藥物的應用，來追求“手術沒有感染”的結果。②醫(yī)師在術前沒有充分評估手術感染的危險程度以及患者是否存在感染危險因素，權衡是否需要預防用藥。③醫(yī)師為了避免醫(yī)療糾紛，在指征不明顯的情況下使用抗菌藥物。

3.1.2 預防用藥品種選擇上，甲狀腺手術感染的病原菌以革蘭陽性球菌為主［2］，據(jù)此分析，本院預防性使用抗菌藥物種類的選擇存在以下問題:①β-內酰胺酶抑制劑，頭霉素和第三代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的作用與第一、二代頭孢菌素及青霉素類相比不具優(yōu)勢，不宜首選作為甲狀腺手術的預防用藥［3］。②根據(jù)分級用藥原則，清潔手術的預防用藥應首選一線抗菌藥物如頭孢唑林。雖然醫(yī)院制定了《抗菌藥物分級用藥規(guī)定》，預防使用抗菌素的病例中仍有60%的病例首選二線甚至三線抗菌藥物。因此，仍需加強抗菌藥物分級使用的管理，減少不必要的高級抗菌素使用。

3.1.3 致病菌侵入傷口后4 h內是有效預防用藥的關鍵時期［4］。在手術中，最佳給藥時機為術前30 min～1 h或在麻醉誘導開始時，若手術時間長(＞3 h)或手術時間超過該藥的二倍半衰期時以及術中失血多時，應術中追加用藥1次。過早給藥會使藥物濃度不足，術后給藥而錯過細菌發(fā)生定植或污染時間，均難達到預期效果［5］。

3.1.4 預防用藥的持續(xù)時間作為Ⅰ類清潔手術，術后多日給藥并不能進一步降低手術感染率［6］，需用藥者不應超過24 h。過度用藥會破壞人體內原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌珠，這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn)，更加難以控制。

3.2 其他藥品的選擇 甲狀腺腫圍手術期間抗菌藥物的統(tǒng)計資料時有報道［7］，但對其他藥物的分析鮮有報道。在此次調查的78例患者均不同程度使用促凝(止血)藥，激素類，化痰藥，維生素及輔酶類，電解質，營養(yǎng)藥，助消化藥物和增強免疫力中成藥等，具體分析如下。

3.2.1 促凝(止血)藥:98.72%的患者在術前和術后均使用蛇毒凝血酶，該藥為巴西矛頭蝮蛇蛇毒血凝酶。注射1 U的注射用蛇毒凝血酶后20 min，健康正常成年人的出血時間測定會縮短至1/2或1/3，這種止血能保存2～3 d。注射用蛇毒凝血酶僅有止血功能，并不影響血液的凝血酶原數(shù)目，因此使用本品無血栓形成危險。本品可用于需減少流血或止血的各種醫(yī)療情況，如:外科、內科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室的出血及出血性疾病;也可用來預防出血，如手術前用藥，可避免或減少手術部位及手術后出血。在原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(如:內分泌腺、癌癥手術等)的情況下，宜與血抗纖溶酶的藥物聯(lián)合應用。約40%患者聯(lián)用維生素K1+氨甲苯酸，氨甲苯酸用于纖維蛋白溶解過程亢進所致的出血，如肝、肺、胰、前列腺、腎上腺、甲狀腺等手術時的異常出血;維生素K1用于維生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血癥。偶見過敏反應，靜脈注射過快，超過5 mg/min，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等，曾有快速靜脈注射致死的報道。因為維生素K1注射液制劑輔料有吐溫-80、丙二醇、無水醋酸鈉、焦亞硫酸鈉、醋酸、注射用水。吐溫為表面活性劑，毒性較大，一般僅用于肌內注射劑處方組成。此次調查發(fā)現(xiàn)我院甲狀腺腫手術患者使用止血藥種類多且聯(lián)用，要提醒醫(yī)師注意止血藥與藥源性血栓的問題，應關注止血藥與下肢靜脈血栓形成發(fā)病的關系，不恰當?shù)厥褂弥寡幙墒鼓獧C制發(fā)生改變，誘發(fā)血栓形成，甚至引起藥源性中風。另外，維生素K1為脂溶性維生素，靜脈滴注過快易導致過敏反應，為此，建議維生素K1注射液一般單獨肌內注射給藥，勿與他藥混合靜脈滴注。

3.2.2 激素類:42%的患者靜脈推注地塞米松注射液用于消除術后炎癥。地塞米松與其他糖皮質激素一樣，具有抗炎、抗內毒素、抑制免疫、抗休克及增強應激反應等藥理作用，故廣泛應用于各科治療多種疾病，如自身免疫性疾病、過敏、炎癥、哮喘及皮膚科、眼科疾病。地塞米松磷酸鈉注射劑更是搶救垂?；颊卟豢扇鄙俚募本人幤?，本次調查發(fā)現(xiàn)接近50%甲狀腺腫手術患者使用地塞米松抗炎、抑制免疫、抗休克及增強應激反應等作用。根據(jù)《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》，應用糖皮質激素可預防手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。但地塞米松作用時間為長效藥物，作用時間多在36～54 h，因此，無須每日給藥。

3.2.3 化痰藥:56%的患者術后使用鹽酸氨溴索+地塞米松注射液霧化噴喉，用于術后肺部并發(fā)癥的預防性治療。

3.2.4 維生素及輔酶類:本次調查發(fā)現(xiàn)26.92%患者術后使用脂溶性維生素(旨維)注射液，21.79%患者術后使用水溶性維生素(V佳林)注射液，30.77%患者術后使用維生素C注射液，38.46%患者術后使用維生素B6注射液，25% ～28%左右患者口服維生素B1、B6和C，32.05%患者術后使用復合輔酶(干粉)等補充維生素等。

V佳林是一種注射用水溶性維生素，水溶性維生素是胃腸外營養(yǎng)需要的一類必需物質。它含有維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12、維生素C、煙酰胺、泛酸鈉、生物素、甘胺酸、葉酸等。能維持肌體正常代謝和健康，是某些輔酶的組成部分，臨床上主要作為靜脈給予營養(yǎng)的重要組份，以防止水溶性維生素缺乏。

旨維是脂溶性維生素，為腸外營養(yǎng)不可缺少的組成部分之一，用以滿足成人及11歲以上兒童每日對脂溶性維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1的生理需要。

復合輔酶是適用于治療急慢性肝炎，原發(fā)性血小板減少性紫癲，化學治療和放射治療所引起的白細胞、血小板降低癥;對冠狀動脈硬化、慢性動脈炎、心肌梗塞、腎功能不全引起的少尿、尿毒癥等可作為輔助治療藥。主要含有輔酶A、輔酶I、三磷酸腺苷、還原型谷腚甘肽和核苷酸等生物活性物質。

維生素B6又稱吡哆素，是一種水溶性維生素，遇光或堿易破壞，不耐高溫。有20%患者口服維生素B6，3 次/d，20 mg/次，增強免疫力，促進白細胞增長等。但維生素B6說明書要求1次/d，10～20 mg/次，過多服用容易造成維生素B6依賴癥。因此維生素B6用法用量不正確。

根據(jù)了解藥物說明書適應證范圍，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫手術患者在維生素及輔酶類使用上有過度和重復使用現(xiàn)象。造成患者費用增加，促使科室違反單病種限價規(guī)定。建議科室不用或合理使用此類藥品。

3.2.5 電解質:52.56%的患者使用轉化糖注射液補充電解質。轉化糖注射液為臨床常用藥物稀釋劑，燒創(chuàng)傷、外科手術、感染等所致的機體受損的能量補充劑。腫瘤放化療、糖尿病、急診、產(chǎn)后等具有胰島素抵抗特征患者的能量補充劑。各類需水分和能量的患者補液治療，如酒精中毒藥物中毒以及嘔吐、腹瀉、休克、中暑等患者。遺傳性果糖不耐受患者禁用，痛風和高尿酸血癥患者禁用。本品過量使用或不正當使用有可能引起嚴重的酸中毒，故不推薦腸外營養(yǎng)中完全代替葡萄糖。

根據(jù)了解病程記錄患者術后情況以及藥物說明書適應證范圍，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫手術患者在轉化糖使用上有過度使用現(xiàn)象。造成患者費用增加，建議科室不用或合理使用此類藥品。

3.2.6 營養(yǎng)藥:經(jīng)調查，84%的患者術后使用復方氨基酸注射液(18AA-I)+丙氨酰谷氨酰胺注射液或10%GS+丙氨酰谷氨酰胺注射液補充營養(yǎng)，該藥主要成份為丙氨酰谷氨酰胺，在體內迅速分解為谷氨酰胺和丙氨酸，作為營養(yǎng)物質在機體內進行代謝。適用于需要補充谷氨酰胺患者的腸外營養(yǎng)，包括處于分解代謝和高代謝狀況的患者。本品是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。

根據(jù)了解病程記錄患者術后情況以及藥物說明書用法、適應證范圍，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫手術患者在丙氨酰谷氨酰胺注射液使用上有過度使用現(xiàn)象，并且部分患者的稀釋液選擇錯誤，造成患者費用增加和藥物藥效減低或不良反應增加。建議科室不用或合理使用此類藥品。

3.2.7 助消化藥物:26%患者和30%患者術后分別開具馬來酸曲美布汀片或復方消化酶膠囊調節(jié)消化。馬來酸曲美布汀，本品有調節(jié)消化道運動及鎮(zhèn)吐作用。適用于胃腸道運動功能紊亂引起的食欲不振、惡心、嘔吐、噯氣、腹瀉、便秘等癥狀及腸道易激惹綜合癥。

復方消化酶膠囊具有促進食物消化，驅除腸內氣體和利膽的作用，可提高膽汁分泌，加強消化吸收，對胰臟功能不全引起的腹部脹滿、上腹不適、鼓脹、泄瀉、脂肪便等各種消化不良癥均有療效。適用于老年性消化功能減弱人群，肝膽手術后人群，胰腺炎膽囊炎腸胃炎人群，功能性消化不良人群(如脹氣、餐后腹脹、惡心、早飽、噯氣、脂肪便、排氣過多等癥狀)。

3.2.8 增強免疫力中成藥:近67%的患者術后開具了貞芪扶正顆粒，該藥有提高人體免疫功能，保護骨髓和腎上腺皮質功能;用于各種疾病引起的虛損;配合手術、放射線、化學治療，促進正功能的恢復。

3.3 甲狀腺腫手術用藥 甲狀腺腫手術是外科最常見Ⅰ類手術，由于我院普外一區(qū)此類患者數(shù)最多，具有外科圍手術期抗菌藥物應用的代表性，通過對該病種的抗菌藥物應用情況調查可以發(fā)現(xiàn)目前普外一區(qū)應用抗菌藥物的現(xiàn)狀，找出外科在抗菌藥物方面需改進之處。

在臨床手術預防用藥中，甲狀腺腫手術患者多以不用抗菌素較普遍，抗菌素使用總體較規(guī)范。但是有少數(shù)患者由于手術范圍廣，直接應用第三代頭孢菌素或β-內酰胺酶抑制劑預防感染，選擇藥物級別起點高，不符合醫(yī)院抗菌素分級管理和圍手術期規(guī)定?？剖覒⒁鈬中g期抗菌藥物的合理應用，

其他藥物使用上我們認為普外一區(qū)甲狀腺腫手術患者術后輔助用藥和營養(yǎng)藥品種過多且有重復，科室應減少那些不必要的聯(lián)合用藥和無指征的用藥，按照說明書使用和選用稀釋液。這樣既可降低患者的費用，又可減少藥品不良反應，又可為單病種限價提供空間。

我院2011年第一季度甲狀腺腫手術患者用藥情況調查表明，抗菌藥物應用基本合理，但存在少量抗菌藥物選擇問題。輔助用藥和營養(yǎng)藥過度使用和無指證情況較明顯，對甲狀腺腫手術的單病種限價存在降價空間，科室藥品比例有進一步降低的可能?？剖覒^續(xù)加強對合理應用藥物的宣傳和督察，為患者提供安全、有效、合理、經(jīng)濟的治療。

1《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見 (草案).中華外科雜志，2003，41:4681.5521，6291，7001，7901.

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