張瑞 李淑杏 陳長香 陳秀玲

人口老齡化在我國是不爭的事實(shí)，預(yù)計(jì)2030年空巢老年人家庭的比例將達(dá)到90.0%［1］。我國第4次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，65歲及以上老年人的慢性病患病率整體呈現(xiàn)加速增長趨勢，城鄉(xiāng)比2003年分別增長了4.0和7.1個(gè)百分點(diǎn)［1］。因此對醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)需求迅速增加，衛(wèi)生服務(wù)模式和內(nèi)容應(yīng)借鑒日本、韓國以及一些歐洲國家的經(jīng)驗(yàn)，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［2，3］。于2006年國務(wù)院出臺了《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，且各地迅速發(fā)展［4］。目前，全國98%的地級以上城市、93%的市轄區(qū)和一半以上的縣級市都不同程度地開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，成效初步顯現(xiàn)［4］，但我國基層衛(wèi)生服務(wù)仍存在許多問題，因此，了解城鄉(xiāng)老年人對基層衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素，為更好的采取應(yīng)對措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)水平，選擇了河北省具有代表性的沿海城市唐山市作為研究現(xiàn)場，其GDP居全省第一、地理位置處于環(huán)京津地區(qū)。調(diào)查覆蓋了唐山市所轄5區(qū)(路北、路南、開平、豐潤、豐南)4縣(樂亭、遷西、玉田、灤縣)1縣級市(遵化)1開發(fā)區(qū)共11個(gè)行政區(qū)域。本研究立足于基層衛(wèi)生服務(wù)的供需雙方，首先調(diào)查基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為轄區(qū)老年人提供的服務(wù)現(xiàn)狀，繼而研究老年人對基層衛(wèi)生服務(wù)利用情況及對其影響因素進(jìn)行分析。

1.1.1 服務(wù)提供方:以唐山市轄區(qū)內(nèi)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，前者在城市所轄6區(qū)中隨機(jī)整群抽取了5區(qū)所有CHS機(jī)構(gòu)共計(jì)95家，后者在6縣、2縣級市中隨機(jī)整群抽取了4縣、1縣級市的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計(jì)122家。

1.1.2 服務(wù)需求方:于本次調(diào)查的唐山市217家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋的652 942老年居民中隨機(jī)攔截5‰的60歲以上常住老年居民為研究對象，共計(jì)3 264名。有效問卷3 255份，有效率99.7%。年齡60～101歲，平均年齡(70.06±7.48)歲，其中80歲以上的高齡老年人383名，男性老年人1 594名，女性老年人1 661名，城市老年人1 267名，農(nóng)村老年人1 988名。

1.2 研究方法 (1)根據(jù)文獻(xiàn)資料，對各地關(guān)于老年人基層衛(wèi)生服務(wù)利用情況的研究做了系統(tǒng)回顧后，針對本研究內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。項(xiàng)目包括了老年居民的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭收入、婚姻狀況、養(yǎng)老方式、患慢性病情況、生活自理能力、利用過的基層衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。問卷內(nèi)部一致性0.92，重測信度0.86，內(nèi)容效度0.21～0.64。每次調(diào)查所需時(shí)間10 min左右。(2)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)現(xiàn)狀。應(yīng)用衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)評估參考標(biāo)準(zhǔn)》［5］中的評估內(nèi)容和項(xiàng)目對本次研究對象中的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了評估與衡量。項(xiàng)目評估內(nèi)容包括衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全、衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍水平提高、衛(wèi)生服務(wù)的主要功能的實(shí)現(xiàn)等。(3)采用訪談形式，對象是CHS機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負(fù)責(zé)人，對唐山市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，了解機(jī)構(gòu)建設(shè)的問題、困難、優(yōu)勢與展望，還有老年照護(hù)服務(wù)開展的現(xiàn)狀、不足及原因等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)、單因素及多因素的非條件Logistic回歸分析等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對老年人衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展的比較 在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的老年衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，除老年居民健康檔案建立外，其他7項(xiàng)針對老年人的服務(wù)項(xiàng)目開展率，城鄉(xiāng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中，老年便利就診服務(wù)、空巢高齡、長期臥床、癡呆及臨終老人的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，城市CHS機(jī)構(gòu)的開展率明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。見表1。

2.2 城鄉(xiāng)老年居民對基層衛(wèi)生服務(wù)利用的單因素分析結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式、養(yǎng)老方式、文化程度、職業(yè)、家庭收入、慢病罹患情況、生活自理狀況差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 老年居民基層衛(wèi)生服務(wù)利用的單因素分析 例(%)

2.3 城鄉(xiāng)老年居民對基層衛(wèi)生服務(wù)利用率的多因素分析 以過去一年是否利用基層衛(wèi)生服務(wù)為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、老年居民的所屬區(qū)域、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀況、家庭收入、醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)方式、養(yǎng)老方式、患慢性病情況、生活自理能力為自變量，用二分類logistic回歸方程進(jìn)行分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示，婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式、養(yǎng)老方式、患慢性病情況、生活自理能力進(jìn)入了模型。見表3。

表3 老年居民基層衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素的logistic回歸分析

3 討論

結(jié)果顯示老年居民中患慢性病者59.8%，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對于老年慢性病管理方面開展率為97.2%，但僅有36.4%患慢病老年居民接受過此類服務(wù)，出現(xiàn)了老年慢性病患者利用率低的現(xiàn)象，分析原因:第一在于老年居民本身。有部分老年居民及家屬對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)識不夠，對其開展的服務(wù)和技術(shù)不認(rèn)可。部分老年人之所以對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持觀望態(tài)度，是因?yàn)槁犝f過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，但對其提供的具體服務(wù)內(nèi)容則不甚了解［6］。另外鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村由于信息閉塞導(dǎo)致保健意識匱乏，部分老年居民對慢病的防治沒有足夠的認(rèn)識和重視。而城市中隨著生活水平和受教育程度的提高，老年人及其家屬更加關(guān)注健康，因此對一些常見病和多發(fā)病已具備了一定的自我醫(yī)療能力［6］。第二在于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員服務(wù)理念滯后，重醫(yī)療、忽略其他公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，導(dǎo)致服務(wù)的方式被動，服務(wù)質(zhì)量不高，且缺乏正規(guī)的監(jiān)管政策與機(jī)制，對于機(jī)構(gòu)開展服務(wù)項(xiàng)目的成效及落實(shí)無明確、定期的監(jiān)管。對于老年人開展的項(xiàng)目大多需要以入戶方式進(jìn)行，工作量大，尋找工作對象困難，再有衛(wèi)生技術(shù)人員本身配備不足。由此造成了服務(wù)開展的形式大于內(nèi)容，服務(wù)質(zhì)量不高，成效不佳，沒有對健康老齡化起到積極的作用。

結(jié)果顯示，老年居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的利用情況與婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式、養(yǎng)老方式、患慢性病情況、生活自理能力有關(guān)。有伴侶的老年人對基層衛(wèi)生服務(wù)的利用率低，因?yàn)橛腥藶榘樵谏钌峡苫ハ嗾疹櫡龀郑诰裆峡捎屑耐泻蛢A訴，應(yīng)支持喪偶的老年人尋找生活和心靈的伴侶。有醫(yī)保和新農(nóng)合承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的老年人更傾向于基層衛(wèi)生服務(wù)，由于老年人大多靠退休金度日，且月收入大部分都少于1 000元，而基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于擁有就近快捷、費(fèi)用低廉、藥品零差價(jià)、醫(yī)保及新農(nóng)合政策的支持等優(yōu)勢便成為他們就診的第一選擇。與子女同住的老年居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的利用率低，由于有子女的幫扶，其生活照護(hù)和醫(yī)療服務(wù)都有保障。而老年居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的利用率隨患慢性病種類增加而呈上升趨勢。因慢性病病程長、疾病康復(fù)難度大，甚至伴隨終生。對于慢性病的治療多限于保守長期的藥物控制和生活方式的改變。因此患慢病的老年居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求要高?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可提供及時(shí)準(zhǔn)確的病情監(jiān)測和健康教育，減少老年人去綜合醫(yī)院排隊(duì)候診的不便，使老年人可以在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)花最少的時(shí)間、最少的費(fèi)用獲得最好的慢性病防治效果。生活自理能力差的對基層衛(wèi)生服務(wù)的利用率高，主要是因?yàn)榉奖恪？墒悄壳拔覈诳粘怖先说纳鐓^(qū)照護(hù)網(wǎng)絡(luò)管理方面還不夠完善［7］。建議各地政府及衛(wèi)生部門應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐睦夏耆松钋闆r，鼓勵及支持基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展一些老年照護(hù)服務(wù)的個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，如生活照料、日間托老、醫(yī)療救助、保健陪護(hù)、精神慰藉［8］等，以改善老年人的生活質(zhì)量和緩解老齡化給社會以及家庭帶來的壓力。

1 翟向明，朱秋麗.空巢老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式探討.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9:1-3.

2 趙秋利主編.社區(qū)護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.2.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部主編.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.113.

4 王彥茹.烏魯木齊市天山區(qū)空巢老人慢性病患病現(xiàn)況.中國老年學(xué)雜志，2013，33:1911-1913.

5 夏曉萍，齊秀澤主編.老年護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.237.

6 田君葉，劉均娥，岳鵬.我國空巢老人養(yǎng)老及社區(qū)照護(hù)的現(xiàn)狀與展望中國護(hù)理管理，2008，8:41-43.

7 吳蓓，徐勤.城市社區(qū)長期照料體系的現(xiàn)狀與問題-以上海為例.人口研究，2007，31:61-71.

8 趙麗蓉，李健.老年人對社區(qū)護(hù)理需求的調(diào)查與分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003，30:804-805.