孫詠梅 王慧芳 金海紅 張志利

目前，宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性的身體健康，宮頸癌的發(fā)病率處于上升趨勢，目前研究表明，宮頸病變的發(fā)生發(fā)展與其年齡、生育情況、性活動、衛(wèi)生條件等有密切關聯，人乳頭瘤病毒(HPV)感染已成為宮頸癌前病變及宮頸癌的重要危險因素。隨著人們對宮頸病變的認識的提高及宮頸病變的早期篩查的開展已大大降低了宮頸癌的發(fā)病率，本研究通過機會性篩查對本市區(qū)宮頸病變人群的生殖健康狀況，生活衛(wèi)生等情況的調查分析，確定本市女性人群宮頸上皮內瘤變的高危因素，更好做好癌前病變的篩查及診治工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例組:選取2012年12月至2013年12月于我院通過進行機會性篩查并經過陰道鏡下宮頸活檢病理組織學確診為宮頸上皮內瘤變(CIN)的女性為病例組共200例(包括宮頸CINⅠ～Ⅲ級)，年齡20～65歲;對照組:選取同期行宮頸機會性篩查［宮頸液基細胞學檢測(TCT)及HPV均陰性］者235例，年齡22～63歲。所有研究對象均有3年以上性生活史，排除宮頸病變及宮頸手術史，無其他惡性腫瘤病史，自愿接受宮頸篩查并填寫調查表，同時除外妊娠。

1.2 研究內容 應用自行設計的調查表對所有研究對象進行封閉式一對一問卷調查，調查表內容包括:初次性生活年齡，性伙伴個數，產次，流產次數，教育程度，避孕方式，吸煙史，HPV感染情況，婚姻狀況，陰道炎，居住情況，收入情況，衛(wèi)生情況等。

1.3 宮頸TCT及HPV檢測 所有患者均行TCT及HPV進行檢測。TCT是使用專用采樣刷在患者宮頸管鱗柱交界部位取材，采用膜式液基細胞學制片，宮頸液基細胞學診斷標準采用2001年修訂的TBS診斷標準，有細胞學醫(yī)師閱片報告，報告結果分為，宮頸上皮內病變陰性(NILM)，意義不明確的不典型鱗狀細胞(ASCUS)，低度鱗狀上皮內病變(LSIL)，高度鱗狀上皮內病變(HSIL)，鱗狀細胞癌(SCC)，同時行HPV基因型檢測，通過凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交儀為平臺，利用導流雜交原理，在已經固定好核酸探針的低密度基因芯片膜上可一次快速檢測中國人群HPV感染的95%的21種HPV亞型的基因分型，分別為:高危型16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68 和低危型6、11、42、43、44、81(CP8304)。所有TCT異常及宮頸HPV高危型陽性者均行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查由專門的陰道鏡醫(yī)生進行操作，對于可疑部位行宮頸活檢，必要時行宮頸管搔刮，組織進行病理檢查，結果為CINⅠ～CINⅢ。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象年齡分布情況 宮頸上皮內瘤變組平均年齡(41±7)歲，對照組平均年齡(42±7)歲，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05);2組年齡構成比相似，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)。見表1。

表1 宮頸上皮內瘤變組與對照組年齡分布比較 例(%)

2.2 宮頸上皮內瘤變高危因素的單因素分析結果

2.2.1 生殖健康狀況對宮頸病變的影響:生殖健康狀況中性生活年齡、流產次數、避孕方式、HPV感染情況、性伙伴個數與宮頸病變密切相關。其中性生活年齡越早其宮頸病變發(fā)生的幾率越高，流產次數越多，宮頸病變發(fā)生的危險性高;在避孕方面，工具避孕對宮頸病變的發(fā)生起到了保護作用;高危型HPV感染增加了宮頸病變的發(fā)生率(其OR值為8.44);性伙伴個數越多(＞2)宮頸病變危險性增加(OR=1.71)。見表2。

表2 生殖健康狀況對宮頸病變的影響 例

2.2.2 教育程度、生活狀況、方式及習慣對宮頸病變的影響:結果表明，教育程度越高對宮頸病變的發(fā)生起到保護作用;居住在農村的女性其宮頸病變發(fā)生的危險性增加(OR=1.81);再婚或離異的女性是宮頸病變發(fā)生的高危因素(OR=4.85);衛(wèi)生狀況差的女性其宮頸病變發(fā)生幾率增加。見表3。

表3 教育程度、生活狀況、方式及習慣對宮頸病變的影響 例

2.3 宮頸CIN的高危因素的多因素Logistic分析 為進一步分析宮頸CIN的高危因素，控制各因素的混雜作用，將單因素分析中的有意義的變量(性生活年齡、流產次數、避孕方式、HPV感染情況、性伙伴個數;教育程度、居住情況、婚姻狀況、衛(wèi)生狀況)納入多因素非條件Logistic分析，采用逐步引用變量法，以α=0.05為顯著水準引入回歸模型。結果顯示，初次性生活年齡≤20歲、流產次數﹥2、HPV感染、再婚或離異與宮頸病變的危險性相關聯。見表4。

表4 宮頸病變危險因素的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

宮頸癌的發(fā)病年齡日趨年輕化，宮頸上皮內瘤變常常發(fā)生于25～35歲的女性，大部分低級別的CIN可自然消退，但高級別的CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌，流行病學調查發(fā)現CIN與HPV感染，多個性伴侶、吸煙、性生活過早，性傳播疾病，經濟狀況低下及免疫抑制等因素有關。本研究中，單因素分析中發(fā)現性生活年齡、流產次數、避孕方式、HPV感染情況、性伙伴個數與CIN密切相關，有資料研究表明，多次妊娠可增加人乳頭瘤病毒陽性婦女患宮頸癌的風險［1］，由于我國計劃生育工作和生存狀況以及人們意識的改變，生育多胎的女性已逐漸減少，故本研究未發(fā)現產次與CIN有相關性。但隨著性的逐漸開放，未婚先孕導致人工流產的女性越來越多，在本研究中，無論單因素還是多因素分析均表明人工流產次數增多(﹥2)是宮頸上皮內瘤變發(fā)生的高危因素。關于流產和CIN的關系，文獻報道結果不太一致，有學者認為1次以上人工流產史會增加發(fā)生CIN I的危險性［2］;也有學者提出，人工流產和CIN無關。人工流產的手術操作會增加宮頸上皮的損傷，加上體內激素水平變化及術后感染機會的增加易患CIN。

對于避孕方式來說，工具避孕可降低宮頸上皮內瘤變的危險性，具有保護作用，口服避孕藥及節(jié)育器等避孕方法會增加接觸精液的機會，另外長期服用避孕藥可增加宮頸癌的風險，其原因可能與避孕藥中的孕激素可激活HPV的E6、E7片段，從而增加HPV感染性有關［3］，在本研究中，單因素分析中提示工具避孕對CIN有保護作用，但經過多因素Logistic分析中未提示其與CIN的關系，可能與樣本數目不足有關。

目前已確定HPV感染與宮頸癌的病因關系，是宮頸癌發(fā)生的必要條件［4］，在本研究中，HPV感染的OR值為8.44，近幾年生殖道HPV感染的女性呈上升趨勢，根據HPV基因型的分型可分為低危型和高危型感染，低危型6、11、40、42主要導致生殖器官的尖銳濕疣，也可導致宮頸低度上皮內瘤變，高危型16、18、31、33、35、52 等主要與宮頸癌的發(fā)生密切相關。

在教育程度，生活狀況、方式及習慣對宮頸病變的影響中，單因素分析結果提示:教育程度、居住情況、婚姻狀況、衛(wèi)生狀況與宮頸上皮內瘤變有相關性，但經過多因素分析發(fā)現，再婚或離異為宮頸上皮內瘤變的高危因素。眾多研究證實，宮頸癌一個主要風險原因是男性的性行為［5］。若丈夫有婚外性行為，妻子患宮頸癌的概率能達到8倍多，衛(wèi)生狀況同宮頸癌的發(fā)生也有很大影響［6］，農村衛(wèi)生條件差，沒有良好的衛(wèi)生習慣，增加了宮頸癌發(fā)病的危險。本研究中單因素分析中發(fā)現衛(wèi)生狀況差，居住在農村的女性與宮頸上皮內瘤變相關，但經過多因素分析中沒有證實此項因素為其高危因素，可能與調查人群的分布不均有關。

1 Munoz N，Franceschi S，Bosetti C，et al.Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer:the IARC multicentric case-control study.Lancet，2002，359:1093-1101.

2 Schiff M，MiHer J，Masuk M，et al.Contraceptive and reproductive risk factors for cervical intraepithelial neoplasia in American Indian women.Int J Epidemiol，2000，29:983-990.

3 Smith JS，Green J，Berrington de Gonzalez A，et al.Cerical Cancer and use of hormonal contraceptives:a systematic review.Lancet，2003，361:1159-1167.

4 金力.宮頸人類乳頭狀病毒感染、宮頸上皮內瘤變及宮頸癌婦女妊娠的相關問題.中國計劃生育學雜志，2009，164:377-379.

5 鄭華生，鄭迪楠，李劍民，等.2663例普通女性HPV感染調查廈其亞型分布當代醫(yī)學，2011，12.

6 Faridi R，Zahra，Khan K，et al.Oncogenic potential of Human Papil-lomavirs(HPV)and its relation with cervical cancer.Virology Journal，2011.17-18.