張利英 盧冬敏

原發(fā)性高血壓患者早期即出現(xiàn)左心室舒張功能(left ventricular didastolic function，LVDF)減退［1，2］，而左心室舒張功能減退早在收縮功能減退之前出現(xiàn)，若及早發(fā)現(xiàn)舒張功能障礙有利于正確評估患者病情及評價藥物療效。組織多普勒顯像(tissue Dopple image，TDI)通過檢測二尖瓣環(huán)舒張期運動速度評價左心室舒張功能，研究表明其相對不依賴于前負荷，能較準確評價LVDF［3］。氯沙坦鉀為血管緊張素Ⅱ受體(AT1型)拮抗劑，具有良好的降壓作用。本研究應(yīng)用TDI技術(shù)，同時應(yīng)用二尖瓣血流頻譜指標，評價氯沙坦鉀對左心室舒張功能的影響及其降壓作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至11月我院門診或住院高血壓患者38例，男26例，女12例;按1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)制定的高血壓病指南的診斷標準，符合2～3級原發(fā)性高血壓診斷，年齡34～72歲，平均年齡(52±5)歲，排除繼發(fā)性或惡性高血壓，以及有心、腦、腎或其他疾病史。

1.2 治療方法 所有受檢者在服用其他抗高血壓藥后，效果欠佳，血壓仍在高血壓范圍內(nèi)，于超聲檢查前3～5 d停用任何降壓藥物。開始服用氯沙坦鉀50 mg，1次/d，超聲心動圖測量氯沙坦鉀治療前及治療后12、24周左心室舒張功能指標。

1.3 觀察指標 檢測血壓和心率:患者在隨訪時間靜息狀態(tài)下檢測血壓和心率。

1.4 檢查方法 采用飛利浦IE33超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz。于標準心尖四腔心切面，脈沖多普勒測量二尖瓣口早期血流頻譜E峰及舒張晚期血流頻譜A峰，并計算E/A。然后切換至TDI模式，心尖四腔心切面獲得室間隔和側(cè)壁的舒張早期峰值(Ea)，舒張晚期峰值(Aa)，在心尖兩腔心切面獲得前壁和下壁的二尖瓣環(huán)Ea和Aa，同時計算Ea/Aa，以上所有數(shù)據(jù)測量均取3個心動周期，以平均值為最終結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SAS 9.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓及心率情況 38例患者平均收縮壓，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。平均舒張壓治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，所有患者應(yīng)用氯沙坦鉀治療后心率無明顯改變(P＞0.05)。見表1。

表1 氯沙坦鉀對血壓、心率及左室舒張功能影響n=38，±s

表1 氯沙坦鉀對血壓、心率及左室舒張功能影響n=38，±s

注:與基礎(chǔ)狀態(tài)比較，*P ＜0.05;與用藥24周比較，#P ＜0.05

指標 基礎(chǔ)狀態(tài) 用藥12周 用藥24周心率(次/min)80±6 78±6 77±6收縮期(mm Hg) 164±12 140±11* 137±9*舒張期(mm Hg) 96±6 85±5* 83±5*E(cm/s) 60±5# 61±5# 67±4 A(cm/s) 81±7# 78±6# 74±6 E/A 0.74 ±0.09 0.78 ±0.09 0.90 ±0.06*Ea(cm/s) 11.0 ±0.7 12.0 ±0.8* 12.3 ±0.8*Aa(cm/s) 14.2 ±1.2 13.0 ±1.1* 12.7 ±1.0*Ea/Aa 0.78 ±0.06 0.93 ±0.06* 0.97 ±0.04*

2.2 左心室舒張功能 與用藥前比較，治療12周后E、A、E/A 改變均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而 TDI顯示二尖瓣環(huán)心肌舒張速度4點平均值的Ea、Ea/Aa均較治療前升高(P＜0.05);用藥24周后E、E/A也均較治療前升高(P＜0.05)，Ea、Ea/Aa有進一步改善的趨勢。見圖1、2。

圖1 治療前

圖2 治療后

3 討論

高血壓時心臟因前后負荷或血流動力學(xué)變化和伴隨的神經(jīng)體液因素可導(dǎo)致心臟解剖結(jié)構(gòu)及組織學(xué)發(fā)生適應(yīng)性變化，出現(xiàn)舒張功能不全［4］。左心室舒張功能異常是高血壓心臟損害的早期表現(xiàn)，客觀地評價高血壓病人的左心室舒張功能對防治高血壓并發(fā)癥及改善預(yù)后有重要的臨床意義，因此，在高血壓的治療中，保護和逆轉(zhuǎn)左室功能日益受到重視。臨床上常用于評價左心室舒張功能的二尖瓣血流頻譜由于受左室前后負荷的影響在評價左室舒張功能方面存在明顯的局限性，當左心房增大，左心房收縮功能減低，左心房壓力升高時，左心室充盈壓同時升高，左心室順應(yīng)性降低引起二尖瓣口血流頻譜出現(xiàn)假性正?；瘓D形(E/A＞1)現(xiàn)象［5］，干擾了臨床對左室舒張功能受損的診斷。Sohn等［3］研究發(fā)現(xiàn)Ea/Aa不依賴于前負荷能準確評價左室舒張功能，測量二尖瓣環(huán)運動速度能區(qū)分“假正?；?。本研究顯示，口服氯沙坦鉀12周后，高血壓患者二尖瓣口血流頻譜E、A、E/A比值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而舒張早期Ea明顯增高，舒張晚期Aa降低，Ea/Aa比值明顯升高;用藥24周后E、E/A也顯著改善，Ea、Ea/Aa比值有進一步改善的趨勢。提示氯沙坦鉀在有效降壓的基礎(chǔ)上，預(yù)防心室重構(gòu)或心肌纖維化，改善左心室舒張功能。

高血壓患者大多存在腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)過度激活，RAS系統(tǒng)在調(diào)節(jié)人體血壓、電解質(zhì)、血容量、心血管結(jié)構(gòu)的改變及心血管病的發(fā)生、發(fā)展方面均起著重要作用。血管緊張素原在腎素的作用下形成血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)，AngⅠ可被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)在內(nèi)皮細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，AngⅡ是RAS的主要介質(zhì)，它不僅引起血管異常收縮導(dǎo)致血壓升高，同時可導(dǎo)致心肌細胞增生、醛固酮釋放、血小板聚集并激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，氯沙坦鉀是AngⅡAT1受體亞型的高選擇性競爭性拮抗劑，通過選擇性阻斷AT1受體亞型，使血管舒張、抑制細胞增殖，起到降壓和逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用。從而改善左心室舒張功能。此外，氯沙坦鉀還能直接作用于病變心肌細胞，通過改變其基因信息表達起作用。從而降低細胞內(nèi)膠原蛋白濃度及心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，改善左心室舒張功能。左室舒張是主動充盈的過程，約占心肌耗氧量的15%，因此，改善心肌的舒張功能，可以降低心肌耗氧。

綜上所述，組織多普勒能準確、快速評價左心室舒張功能的損害，可直觀反映氯沙坦鉀在降壓基礎(chǔ)上改善高血壓患者心臟舒張功能的作用，早期發(fā)現(xiàn)靶器官損害，早期干預(yù)，對于高血壓患者遠期生存是有益的。

1 Rusconi C，Sabatini T，F(xiàn)aggiano B，et al.Prevalence of isolated left ventricular diastolicdy-sfunction in hypertension as assessed by com-bined transmitral and pulmonary vein Dopple-r flow study.Am J Cardiol，2001，87:357-360.

2 Simone GD，Greco R，Mureddu G，et al.Relation of left ventricular diastolic properties to systolic function in arterial hypertension.Circulation，2000，101:152-157.

3 Shon DW，Chai I H ，Lee D J，et al.Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function.J Am Coll Cardiol，1997，30:474-480.

4 Gradman AH，Alfayoumi F.From left ventricu-lar hypertrophy to congestive heart failure:manage-ment of hypertensive heart disease.Prog Cardio-vasc Dis ，2006，48:326-341.

5 秦石成主編.心臟與血管功能的超聲評價.第1版.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2001.139-140.