權(quán)麗麗 曲麗霞 張志萍

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，嚴重危害女性生命健康，手術(shù)治療仍是目前治療早期宮頸癌的首選方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹宮頸癌根治術(shù)，隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展、患者經(jīng)濟及文化水平的提高，其對術(shù)后生活質(zhì)量的提高也越來越高，微創(chuàng)技術(shù)亦應(yīng)運而生，其中腹腔鏡又是其重要組成部分，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點［1，2］。但因腹腔鏡下手術(shù)治療婦科惡性腫瘤要求手術(shù)醫(yī)師不但要有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗，同時要有嫻熟的腹腔鏡操作技巧，學(xué)習(xí)掌握周期較長，因此在全國只有部分醫(yī)院開展。我院自2011年6月已開始開展腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌患者38例，以同期開腹行宮頸癌根治術(shù)的41例患者為對照，經(jīng)對比分析，取得較為滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2012年6月在三門峽市中心醫(yī)院進行手術(shù)治療的宮頸癌患者79例，年齡31～68歲，平均年齡(45.8±4.5)歲;臨床分期均按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO2000宮頸癌分期標準，選擇Ⅰa2～Ⅱa2期，患者術(shù)前均經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢確診，無手術(shù)禁忌證，術(shù)后均經(jīng)活組織病理檢查證實為宮頸上皮性惡性腫瘤。按照入院順序?qū)⒒颊唠S機分為腹腔鏡組(38例)和開腹組(41例)。2組患者年齡、疾病類型、身高、體重、子宮大小、孕產(chǎn)次等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:術(shù)前1～3 d陰道沖洗，清潔臍部，術(shù)前禁食并清潔灌腸。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，采用臀高頭低截石位，具體操作步驟如下:①腹腔鏡置入:患者取膀胱截石位，麻醉成功后取臀高頭低位，在臍部切一長約1 cm切口，置套管針(trocar)連接氣腹裝置注入二氧化碳氣體，使腹腔內(nèi)壓力達13 mm Hg左右(12～15 mm Hg)，建立人工氣腹，進腹腔鏡，取右下腹做一長約0.5 cm 切口，左下腹做長約1.0、0.5 cm 兩個切口，分別置入trocar，放置舉宮杯。②若不需保留卵巢功能者，在卵巢動靜脈起始距卵巢門6 cm處高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶，若年輕患者需保留卵巢者，將卵巢游離，移位至骨盆外髂窩處。③游離輸尿管。④盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù):打開腰大肌表面腹膜，充分暴露髂血管、輸尿管走形，卵巢動靜脈，依次整塊切除髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)及脂肪組織。⑤廣泛子宮全切。⑥標本處理:術(shù)后剖視子宮，測量病灶大小，間質(zhì)浸潤、宮頸管及陰道受累情況，測量宮旁組織及陰道切除長度并記錄。10%甲醛固定標本并送常規(guī)病理檢查。開腹宮頸癌根治術(shù):采用平臥位，開腹手術(shù)的切口取下腹正中繞臍偏上4 cm為切口，切口長約20～25 cm，具體手術(shù)步驟略。

1.2.2 術(shù)后輔助治療:根據(jù)2009最新版NCCN宮頸臨床實踐指南，對ⅠA2、ⅠB1或ⅡA期且腫瘤體積小(4 cm或＜4 cm)的患者，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)為陰性，無其它高危因素，可密切觀察。若發(fā)現(xiàn)有高危因素［宮頸腫瘤直徑＞4 cm、間質(zhì)浸潤超過1/3和(或)脈管浸潤］者行盆腔放療(1類證據(jù))加(或不加)順鉑為基礎(chǔ)的同步化療(化療為2B類證據(jù))。對于盆腔淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或?qū)m旁組織陽性的患者，亦需進行后續(xù)放化療治療。

1.2.3 隨訪:所有患者均進行隨訪，我科在宮頸癌患者出院時均提供隨訪說明，告知其術(shù)后復(fù)查的時間及內(nèi)容，并定制患者院外隨訪表定制成冊。出院后定期檢查，第一次隨訪時間為出院后1個月，以后每3個月復(fù)查1次，1年后每年復(fù)查2次。隨訪內(nèi)容包括婦檢、陰道殘端細胞學(xué)檢查、HPV檢測、CA125以及盆腔彩超，必要時行CT及MRI檢測等。隨訪途徑主要為電話隨訪，亦有患者來院復(fù)診時現(xiàn)場調(diào)查。本研究隨訪時間最長1年4個月，最短隨訪4個月。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)、宮旁韌帶及陰道切除長度，術(shù)后排氣時間、尿管留置時間(殘余尿量少于100 ml時拔除尿管)、住院時間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(包括術(shù)中輸尿管、膀胱、腸管、鼻孔神經(jīng)損傷，術(shù)后尿潴留、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、腹壁切口感染、脂肪液化、腸梗阻等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 腔鏡組術(shù)中出血量明顯小于開腹組(P＜0.01);腔鏡組輸血比例明顯低于開腹組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)中情況比較

2.2 切除范圍比較分析 腔鏡組各切除范圍指標與開腹組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組切除范圍比較±s

表2 2組切除范圍比較±s

指標 腔鏡組(n=38) 開腹組(n=41) t值 P值右側(cè)宮旁組織切除長度(cm)3.39 ± 0.46 3.32 ±0.59 0.585 0.560左側(cè)宮旁組織切除長度(cm) 3.40 ±0.15 3.39 ±0.14 0.306 0.760陰道切除長度(cm) 3.78 ±0.32 3.76 ±0.30 0.287 0.775淋巴結(jié)切除數(shù)目(個)14.58 ± 2.58 14.17 ±2.42 0.729 0.468

2.3 術(shù)后情況比較分析 腹腔鏡組肛門排氣時間、留置尿管時間、住院時間均明顯短于開腹組(P＜0.01);腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后情況比較

3 討論

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的優(yōu)勢。手術(shù)仍是婦科惡性腫瘤的首選方法，近年來隨著許多新技術(shù)不斷發(fā)展，婦科惡性腫瘤的手術(shù)方式也產(chǎn)生了很大變化，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越多［3，4］。腹腔鏡通過手術(shù)視野切換能很好地展現(xiàn)內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，且光學(xué)視管的可移性和可變性所帶來的靈活視角能夠清楚顯示一些開腹很難看到的隱蔽區(qū)域，加之其本身就是照明充足的光源，可為手術(shù)野提供適宜亮度，所以在處理各韌帶間隙時操作的準確性明顯提高，這是開腹手術(shù)所不具備的優(yōu)勢［5］。腹腔鏡下對細微結(jié)構(gòu)有放大的作用，視野更清晰，對盆底深部組織結(jié)構(gòu)的解剖更有優(yōu)勢，配合功能強大的腔鏡下止血能量平臺，使術(shù)中出血更少、術(shù)后發(fā)熱少、切口小且美觀、術(shù)后恢復(fù)快、病死率少等優(yōu)點［6，7］。本研究結(jié)果表明，腔鏡組術(shù)中出血量顯著低于開腹組，且無輸血病例發(fā)生。由于腔鏡手術(shù)對腸管的干擾小，故術(shù)后腸胃蠕動恢復(fù)快，通氣時間短于開腹組。本研究腔鏡組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)時間明顯縮短，大部分患者留置尿管14 d后可成功拔除尿管，而以往開腹宮頸癌根治術(shù)患者幾乎未見術(shù)后14 d測殘余尿合格者。由于患者恢復(fù)快，腹腔鏡組的體溫恢復(fù)時間均顯著低于開腹手術(shù)組，無切口并發(fā)癥發(fā)生，因此，其住院時間亦顯著低于開腹組。

手術(shù)的安全性及徹底性。腹腔鏡手術(shù)中，通過充分發(fā)揮設(shè)備的優(yōu)良性能，如超聲刀及雙極電凝的廣泛使用，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高手術(shù)的安全性。超聲刀和雙級電凝聯(lián)合操作，對非血管區(qū)域或細小血管組織采用超聲刀切割熱損傷小、術(shù)后粘連少、傷口愈合快、無電能手術(shù)意外，分離重要臟器粘連時可提高手術(shù)的安全性，大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。對粗大的血管，用超聲刀加雙級電凝止血效果更好。超聲刀在清除淋巴結(jié)時，先斷離淋巴結(jié)周圍的營養(yǎng)血管及淋巴管，從而可減少術(shù)后淋巴儲留囊腫的發(fā)生，尤其是在腹股溝及閉孔處淋巴結(jié)的處理［9］。開展腹腔鏡婦科惡性腫瘤根治性手術(shù)，其切除范圍亦嚴格按照開腹手術(shù)標準進行，廣泛性子宮切除術(shù)需要切除陰道3 cm及骶韌帶3 cm和2/3的主韌帶或完整切除［10］。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療效果與開腹手術(shù)相當，且具有術(shù)中出血少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、尿管留置時間、住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，手術(shù)安全可靠，值得在臨床上推廣使用。

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