呂金偉

（華中師范大學 歷史文化學院，湖北 武漢 430079）

漢初的醫(yī)療市場與醫(yī)病關(guān)系
——以淳于意醫(yī)案為中心

呂金偉

（華中師范大學 歷史文化學院，湖北 武漢 430079）

淳于意的25則醫(yī)案是窺測西漢初期醫(yī)療狀況的一個窗口。醫(yī)案顯示漢初醫(yī)療市場主要由官醫(yī)群體和草澤醫(yī)群體構(gòu)成，內(nèi)部呈現(xiàn)出一種無序競爭的狀態(tài)，醫(yī)病之間存在著象征性資本的交換。同時，病者擇醫(yī)和醫(yī)者擇病的現(xiàn)象共存，病者擇醫(yī)是為了利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源獲得疾病的治愈，醫(yī)者擇病主要有治療能力、聲譽經(jīng)營、規(guī)避醫(yī)療糾紛的考慮。醫(yī)病關(guān)系存在著和諧與不和諧的狀態(tài)，折射出醫(yī)業(yè)權(quán)威的匱乏和病者信仰的淡薄。

漢初；淳于意；醫(yī)案；醫(yī)療市場；醫(yī)病關(guān)系

海峽兩岸興起醫(yī)療社會史的研究已有20余個年頭①參見杜正勝《作為社會史的醫(yī)療史——并介紹“疾病、醫(yī)療與文化”研討小組的成果》（《新史學》1995年第1期）、李建民《一個新領(lǐng)域的摸索——記史語所“生命醫(yī)療史研究室”的緣起》（《古今論衡》1998年創(chuàng)刊號）、余新忠《關(guān)注生命——海峽兩岸興起疾病醫(yī)療社會史研究》（《中國社會經(jīng)濟史研究》2001年第3期）。，醫(yī)療社會史也漸漸地成為大陸地區(qū)史學研究的新領(lǐng)域?？墒牵潇o下來，學人們亦能注意到以往國內(nèi)醫(yī)療社會史研究的短板：在內(nèi)容上過分注目于瘟疫等傳染病的時空分布與社會應(yīng)對，在時段上偏向明清與近代。誠然，學界對于先秦秦漢時期醫(yī)療問題的研究在很大程度上受制于史料的匱乏，不過，這并不代表先秦秦漢時期的醫(yī)療問題缺乏足夠的史料支撐。

《史記·扁鵲倉公列傳》載有淳于意的25則醫(yī)案，它是中國最早的醫(yī)案，也是考察西漢初期醫(yī)療水平的可靠文獻。客觀而言，淳于意醫(yī)案的可信程度要遠遠大于扁鵲的診治記錄，它所反映的醫(yī)療市場的架構(gòu)、醫(yī)者與病者之間的關(guān)系恰是漢初醫(yī)療狀況的一個縮影。這里欲經(jīng)此入手，詳細探賾漢初醫(yī)療市場的架構(gòu)與醫(yī)病關(guān)系的多元面向，以便對目前先秦秦漢時期醫(yī)療問題研究的薄弱情狀有所裨益。

一、醫(yī)療市場

醫(yī)療市場大概指涉三個層面的涵義：第一，醫(yī)者群體的構(gòu)成與醫(yī)療資源的配置；第二，醫(yī)者群體內(nèi)部和諧或競爭的狀態(tài)；第三，醫(yī)病之間存在的交換關(guān)系②“醫(yī)療市場”一詞是西方現(xiàn)代醫(yī)學史研究者們鑄造出來的新詞匯,并不存在于中國古代的文獻中，參見Roy Porter:The Patient’s View；Harold Cook,The Decline of the Old Medical Regime in Stuart London·Cornell University Press,1986年，第28-69頁。。自周代職業(yè)醫(yī)者群體出現(xiàn)以后，醫(yī)者與巫者就成為組建醫(yī)療市場的兩大主體?！吨芏Y·天官》云：“醫(yī)師，上士二人，下士四人，府二人，史二人，徒二十人。食醫(yī)，中士二人。疾醫(yī)，中士八人。瘍醫(yī)，下士八人。獸醫(yī)，下士四人。”[1]雖然 《周禮》的可信度不高，但并不能否認周代醫(yī)療隊伍的存在?！兑葜軙ご缶劢狻吩疲骸班l(xiāng)立巫醫(yī)，具百藥以備疾災(zāi)?！盵2]《墨子·迎敵祠》云：“舉巫、醫(yī)、卜有所，長具藥，宮 （養(yǎng)）之，善為舍?！盵3]可見，周代確已出現(xiàn)為數(shù)不少的醫(yī)者，例如醫(yī)緩、醫(yī)和、醫(yī)衍、秦國太醫(yī)令李醯、侍醫(yī)夏無且、文摯、扁鵲師徒和數(shù)位無名醫(yī)者③醫(yī)緩事跡見于《左傳·成公十八年》；醫(yī)和事跡見于《左傳·昭公元年》與《國語·晉語八》；醫(yī)衍事跡見于《左傳·僖公三十年》與《國語·魯語上》；李醯事跡見于《史記·扁鵲倉公列傳》；夏無且事跡見于《史記·刺客列傳》；文摯事跡見于《呂氏春秋·至忠》和馬王堆醫(yī)書《十問》；扁鵲師徒事跡主要見于《韓詩外傳》和《史記·扁鵲倉公列傳》；數(shù)位無名醫(yī)者的事跡，分別見于《左傳·文公十八年》、《左傳·襄公二十一年》、《孟子·公孫丑下》和《呂氏春秋·愛士》。。至于秦朝，應(yīng)該會延續(xù)太醫(yī)令、侍醫(yī)等規(guī)制，形成一支兼顧內(nèi)外的醫(yī)療隊伍①長期以來，后世學者對于秦朝醫(yī)事制度的了解基本上都沿用《漢書·百官公卿表》的說法，不過，《漢書·百官公卿表》的記載似乎也主要依據(jù)李醯和夏無且的職稱，杜佑《通典·職官奉常》和黃本驥《歷代職官表》亦沿用此說。現(xiàn)今，秦簡的出土對于了解秦朝的醫(yī)事制度實有補益之處，睡虎地秦簡《封診式》中出現(xiàn)類似于法醫(yī)的醫(yī)丁和最早的法醫(yī)學檢驗案例，在《里耶秦簡（壹）》的《凡例》和《前言》中又談到尚未整理出版的里耶秦簡中存有醫(yī)療機構(gòu)“黔首醫(yī)課”和專職醫(yī)者“遷陵醫(yī)靜”。雖然目前學界對秦朝的醫(yī)事制度還不甚明確，但是隨著秦簡的整理與研究，這個問題應(yīng)該會得到解決的。。漢初，中央政府的太常、少府與郡國之內(nèi)分別設(shè)有醫(yī)療機構(gòu)，擁有一定數(shù)量的醫(yī)生②關(guān)于漢代醫(yī)官制度的研究，參見金仕起《古代醫(yī)者的角色——兼論其身份與地位》（《新史學》第6卷第1期，1995年）、高偉《先秦兩漢醫(yī)官制度綜述》（《蘭州大學學報（社會科學版）》2005年第1期）、姜輝《先秦及秦漢時期醫(yī)官稱謂考》（《中華文化論壇》2011年第2期）、廖育群《繁露下的岐黃春秋——宮廷醫(yī)學與生生之政》（上海交通大學出版社2012年版，第69-76頁）。，而在民間，醫(yī)者群體的典范代表即是淳于意師徒。另外，在淳于意的25則醫(yī)案中并不曾出現(xiàn)巫者的名諱，但卻可以見到許多齊地醫(yī)者的身影，例如 “眾醫(yī)”“齊太醫(yī)”“醫(yī)秦信”“齊王侍醫(yī)遂”和淳于意，他們的身份各有殊異。應(yīng)該來說，漢初的醫(yī)者隊伍至少包括官醫(yī)和草澤醫(yī)兩大群體，官醫(yī)的服務(wù)對象主要是中央與郡 （侯）國的皇族、官宦人家，而草澤醫(yī)的服務(wù)對象則相對廣泛，其中的佼佼者更可能成為官醫(yī)的醫(yī)療后備力量。

醫(yī)者本應(yīng)該心存仁術(shù)，但并不代表醫(yī)者群體內(nèi)部總是一派和諧之景。醫(yī)者們常會因利益沖突、門戶之見而相互排擠?！妒酚洝け怡o倉公列傳》云：

時醫(yī)秦信在旁，臣 （淳于）意去，信謂左右閣都尉曰：“意以淳于司馬病為何？”曰：“以為迵風，可治?！毙偶葱υ唬骸笆遣恢?。淳于司馬病，法當后九日死。”即后九日不死，其家復(fù)召臣意。臣意往問之，盡如意診。[4]

醫(yī)者秦信對淳于意的診斷頗有微詞，一方面是因為對淳于司馬病癥的判斷有別，另一方面極有可能是為了爭奪病者資源。秦信與淳于意之間的齟齬，恰能昭彰漢初醫(yī)療市場內(nèi)部存在著的競爭關(guān)系。可是，由于中國傳統(tǒng)社會缺乏一整套行之有效的考核醫(yī)生水平的職業(yè)標準和一系列健全完備的維護醫(yī)學威信的行業(yè)組織，致使醫(yī)療市場內(nèi)部總是存在著一種頗無秩序的競爭態(tài)勢。然而，這種無序的競爭狀況可能會增加醫(yī)者與醫(yī)者之間、醫(yī)者與病者之間的隔閡感。《史記·扁鵲倉公列傳》云：

齊王侍醫(yī)遂病，自練五石服之。臣意往過之，遂謂意曰：“不肖有病，幸診遂也。”臣意即診之，告曰：“公病中熱。論曰 ‘中熱不溲者，不可服五石’。石之為藥精悍，公服之不得數(shù)溲，亟勿服。色將發(fā)臃?！彼煸唬骸氨怡o曰 ‘陰石以治陰病，陽石以治陽病’。夫藥石者有陰陽水火之劑，故中熱，即為陰石柔劑治之；中寒，即為陽石剛劑治之?！背家庠唬骸肮撨h矣……”意告之后百余日，果為疽發(fā)乳上，入缺盆，死。[5]

侍醫(yī)遂醫(yī)案的獨特之處在于：遂兼有病者和醫(yī)者的雙重身份。遂患病之后，本以為服食五石即可痊愈，卻不曾得到淳于意的贊同。遂似乎也并未聽從淳于意的建議，直到被自己醫(yī)治身亡。從整個醫(yī)案的來龍去脈而言，遂必然對淳于意的診斷結(jié)論持有懷疑態(tài)度，才導(dǎo)致身死己手的悲劇發(fā)生。潘新麗認為中國古代病者之道的思想有三：信任醫(yī)家是病家應(yīng)有的待醫(yī)態(tài)度；合理期望、正確評價是病家應(yīng)有的就醫(yī)意識；具有惜生意識是病家應(yīng)有的生命態(tài)度[6]。作為病者的遂本該遵奉醫(yī)者的囑咐，可矛盾之處正在于他既是病者又是醫(yī)者，他和淳于意之間對治療方法的分歧更給他的生命畫上了句號。如此吊詭的侍醫(yī)遂醫(yī)案除烘托出淳于意的高明醫(yī)術(shù)之外，恐怕也能證明漢初醫(yī)療市場內(nèi)部的競爭狀況對于加劇醫(yī)者與醫(yī)者、醫(yī)者與病者之間不信任感的負面作用。

最后，醫(yī)者與病者在醫(yī)療過程中常會出現(xiàn)交換關(guān)系，包括經(jīng)濟交換和象征性資本 （聲譽、口碑、頭銜、交誼）的交換[7]。扁鵲在醫(yī)治趙簡子后就曾得到 “田四萬畝”的回報?！稘h書·食貨志》也曾提及百姓之家有“疾病死喪之資”的開銷[8]，這些開銷之中應(yīng)該就有支付給醫(yī)者的酬勞?？墒牵诖居谝獾?5則醫(yī)案中并沒有非常清晰的醫(yī)病交換關(guān)系的痕跡，只能通過醫(yī)案記錄來做一番合理的推測。首先，醫(yī)案中有數(shù)次 “眾醫(yī)”治療無效之后才再度延請淳于意的事例，似乎說明病人在延請淳于意之前已經(jīng)耳聞過他的醫(yī)術(shù)，這種了解自然是得益于 “名醫(yī)頭銜”的散播力度；其次，費孝通先生在 《鄉(xiāng)土中國》中談到中國傳統(tǒng)社會是個 “熟人社會”，信息的傳遞嚴重依賴于人際交誼，淳于意的主要活動地區(qū)在齊地，與齊王、濟北王、淄川王等達官貴人的相識可能是他在當?shù)蒯t(yī)療界游刃有余的隱形資源?？傊居谝獾尼t(yī)案非常隱晦地揭示出象征性資本對于一個醫(yī)者的特殊關(guān)懷，而這種象征性資本的獲得則與醫(yī)病關(guān)系、病者身份有著莫大的關(guān)聯(lián)。

二、醫(yī)病關(guān)系

漢初醫(yī)療市場內(nèi)部存在著一種無序競爭的狀態(tài)，醫(yī)者們或因利益沖突、門戶之見而互相撻伐，其各自的醫(yī)術(shù)水平存在高下之別。面對這樣的醫(yī)療格局，病者及其親朋在尋求治疾續(xù)命的方法時，必然會反復(fù)延請醫(yī)者前來診治，以便治愈病患，即病者擇醫(yī)。淳于意醫(yī)案中就曾有數(shù)次記錄已請的醫(yī)者束手無策后才再度延請他前往診治的事例，茲臚舉如下：

（1）齊郎中令循醫(yī)病，眾醫(yī)皆以為蹙入中，而刺之。臣意診之，曰：“湧疝也，令人不得前后溲?！毖唬骸安坏们昂箐讶找印！背家怙嬕曰饎?，一飲得前 （后）溲，再飲大溲，三飲而疾愈。[9]

（2）臣意未往診時，齊太醫(yī)先診山跗病，灸其足少陽脈口，而飲之半夏丸，病者即泄注，腹中虛；又灸其少陰脈，是壞肝剛絕深，如是重損病者氣，以故加寒熱。[10]

（3）陽虛侯相趙章病，召臣意。眾醫(yī)皆以為寒中，臣意診其脈曰：“迵風?！鞭擄L者，飲食下嗌而輒出不留。[11]

（4）齊北宮司空命婦出于病，眾醫(yī)皆以為風入中，病主在肺，刺其足少陽脈。臣意診其脈，曰：“病氣疝，客于膀胱，難于前后溲，而溺赤。病見寒氣則遺溺，使人腹腫。”[12]

（5）眾醫(yī)不知，以為 （齊丞相舍人奴）大蟲，不知傷脾。[13]

（6）濟北王侍者韓女病要背痛，寒熱，眾醫(yī)皆以為寒熱也。臣意診脈，曰：“內(nèi)寒，月事不下也。”[14]

（7）臨淄氾里女子薄吾病甚，眾醫(yī)皆以為寒熱篤，當死，不治。臣意診其脈，曰：“蟯瘕。”[15]

（8）齊王故為陽虛侯時，病甚，眾醫(yī)皆以為蹷。臣意診脈，以為痺，根在右脅下，大如覆杯，令人喘，逆氣不能食。[16]

單就醫(yī)療效果而言，其他醫(yī)者與淳于意在醫(yī)療過程中的出場次序、療效高下自然可以視為襯托淳于意高明醫(yī)術(shù)的參照物?？墒?，如果拋開醫(yī)療技術(shù)層面的衡量標準，病者 “延請其他醫(yī)者—治療無效—延請淳于意—治愈”的醫(yī)療過程恰能描繪出一幅 “病者為了治愈病患而不間斷的在現(xiàn)有的醫(yī)療市場內(nèi)選擇醫(yī)者”的歷史圖景?！读凶印ちγ芬嘣疲?/p>

楊朱之友曰季梁。季梁得病，七日大漸。其子環(huán)而泣之，請醫(yī)?！渥痈裕K謁三醫(yī)。一曰矯氏，二曰俞氏，三曰盧氏，診其所疾。矯氏謂季梁曰：“汝寒溫不節(jié)，虛實失度，病由饑飽色欲。精慮煩散，非天非鬼。雖漸，可攻也?！奔玖涸唬骸氨娽t(yī)也，亟屏之！”俞氏曰：“女始則胎氣不足，乳湩有余。病非一朝一夕之故，其所由來漸矣，弗可已也?！奔玖涸唬骸傲坚t(yī)也，且食之！”盧氏曰：“汝疾不由天，亦不由人，亦不由鬼。稟生受形，既有制之者矣，亦有知之者矣，藥石其如汝何？”季梁曰：“神醫(yī)也，重貺遣之！”俄而季梁之疾自瘳。[17]

如果 《列子》的記載屬實①楊伯峻《列子集釋·前言》認為《力命篇》應(yīng)被視為兩晉風俗史和思想史的資料。至于《列子》一書的真?zhèn)螁栴}，學界歷來看法不一，有主真派和主偽派之分，參見程水金、馮一鳴《〈列子〉考辨述評與〈列子〉偽書新證》（《中國哲學史》2007年第2期）。可是，隨著出土文獻日益增多而帶來的古史重建，《列子》一書也開始被謹慎的當作先秦史研究的史料（參見李零《簡帛古書與學術(shù)源流（修訂本）》，生活·讀書·新知三聯(lián)書店2008年版，第28、327頁）。另外，從文中人物存在的時代來看，或許這則醫(yī)療故事能夠反映戰(zhàn)國時期醫(yī)療現(xiàn)象的某個側(cè)面。，或許可以表明早在戰(zhàn)國時期就已出現(xiàn)病者反復(fù)擇醫(yī) （甚至是諸醫(yī)會診）的醫(yī)療現(xiàn)象，而這種醫(yī)療習俗延續(xù)至漢初自是有跡可循的。同時，季梁與三位醫(yī)者的對話更昭示，病者往往會憑著自己對疾病的感知或?qū)︶t(yī)學知識的體悟來判斷諸位醫(yī)者的技術(shù)高下，從中挑選最為滿意的醫(yī)者。不過，還應(yīng)該指出的是，上引數(shù)則醫(yī)案都顯露出 “醫(yī)者受邀前往病人家中為其診治”的醫(yī)療過程，充分證明漢初的醫(yī)療場所大多位于病者家中。在病者家中 （并非診所或醫(yī)院）進行醫(yī)療實踐，醫(yī)療的主動權(quán)往往掌握在病者及其親朋手中，醫(yī)者面對為數(shù)眾多的 “病者群體”常會顯得勢單力薄，或許更會出現(xiàn)人微言輕的窘境。

此外，病者在求醫(yī)之時倘若遇到求而不得的情況，或許還會產(chǎn)生埋怨的情緒。淳于意曾云：“然左右行游諸侯，不以家為家，或不為人治病，病家多怨之者?！盵18]醫(yī)者淳于意的切身感受，恰為病者在求醫(yī)不得之時的怨恨心情提供了某種佐證。

與病者擇醫(yī)類似的是，醫(yī)者也常會有條件性的選擇病人，并不是對所有病人都給予治療。《史記·扁鵲倉公列傳》云：

故病有六不治：驕恣不論于理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并，臟氣不定，四不治也；形羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也。有此一者，則重難治也。[19]

意治病人，必先切其脈，乃治之。敗逆者不可治，其順者乃治之。[20]

首先，對于扁鵲的 “六不治”思想，張大慶認為它 “是中國最早的醫(yī)學倫理準則，是一種 ‘外求式’的而不是 ‘內(nèi)省式’的醫(yī)生行為準則，旨在維護醫(yī)者的尊嚴而不是病者的利益”[21]。醫(yī)者可以選擇病人正是醫(yī)者尊嚴的體現(xiàn)?！逗鬂h書·方術(shù)列傳下》云：“夫貴者處尊高以臨臣，臣 （郭玉）懷怖懼以承之。為其療也，有四難焉：自用意而不認臣，一難也；將身不謹，二難也；骨節(jié)不強，不能使藥，三難也；好逸惡勞，四難也。針有分寸，時有破漏，重以恐懼之心，加以裁懼之志，臣意且猶不盡，何有于病哉！此其所為不愈也?！盵22]東漢醫(yī)者郭玉在面對權(quán)貴病者之時的無奈心情，恰能從反面說明：醫(yī)者的尊嚴來自于他們對病者的主動選擇權(quán)，這種選擇權(quán)的獲得又能保證醫(yī)者治疾活人之驗效的順利展開。其次，淳于意的擇病準則是以病者的病患程度為標準，即病人之病不超出他的治療能力之外。這種擇病準則在淳于意的醫(yī)案中隨處可見，更能佐證 “不治醫(yī)案”的產(chǎn)生緣由。可是，中國古代醫(yī)療市場的無序狀況和醫(yī)療活動中病者反復(fù)擇醫(yī)的行為常會導(dǎo)致醫(yī)者責任心的減弱或喪失[23]。醫(yī)者們在確立起各自的擇病準則之前，或許也會產(chǎn)生某些合理的顧慮：即醫(yī)治不治之癥的風險頗大，一旦失敗，曾經(jīng)苦心經(jīng)營的聲譽將毀于一旦，甚至還會碰上醫(yī)療糾紛。出于這些考慮，醫(yī)者在面對病者之時就必須慎重。

不過，除了醫(yī)病之間不和諧的關(guān)系以外，淳于意的醫(yī)案中也常能見到醫(yī)病關(guān)系和諧的事例?？墒牵@些事例都具有兩個典型的特征。首先，它們都發(fā)生在名醫(yī)淳于意的診療過程中；其次，它們都與淳于意和病者之間的溝通有關(guān)。應(yīng)該來說，淳于意在給病者診疾的時候，名醫(yī)光環(huán)籠罩下的高明醫(yī)術(shù)和醇厚醫(yī)德勢必會帶給病者及其親朋一種心理暗示，無形之中就會增進醫(yī)者與病者之間的融洽感。這種典型的醫(yī)病關(guān)系模式，即 “醫(yī)生在病人家中診療，能夠全面了解患者的社會關(guān)系和生活條件，傾聽病者的敘述，與病人進行交流，從而提供身心兩方面的支持”，亦是中國歷史上醫(yī)病之間達到和諧關(guān)系的助推器。然而，我們并不能給予中醫(yī)的醫(yī)病關(guān)系模式過高的評價，因為在古代中國，醫(yī)者們面對的病者絕大部分都是貴戚之家，“世俗醫(yī)人的生存……往往依靠患者市場，尤其是有權(quán)勢及財力的患者”[24]，醫(yī)病之間地位的懸殊在很大程度上制約著醫(yī)者主觀能動性的發(fā)揮，所以上述典型的中醫(yī)醫(yī)病關(guān)系模式也極有可能是醫(yī)者們身不由己的選擇。

三、結(jié)語

漢初醫(yī)療市場的存在為病者們提供了診疾辨治的醫(yī)療資源，但其內(nèi)部的無序競爭狀態(tài)又加劇著醫(yī)者與醫(yī)者、醫(yī)者與病者之間的不信任。淳于意的醫(yī)案顯示醫(yī)者的仁心仁術(shù)是醫(yī)病關(guān)系能否和諧的關(guān)鍵因素，而醫(yī)者與病者之間在醫(yī)療過程中的溝通更是消除醫(yī)病隔閡、增進醫(yī)病互信的潤滑劑?？墒?，醫(yī)案中那些不能治愈病患的醫(yī)者們恐怕早就遭到病者的詬病和同行的嘲諷，病者們在無法獲得疾病治愈之時，總會寄希望于那些久負盛名的醫(yī)者。換言之，病者們對醫(yī)學知識體系的信任僅僅只表現(xiàn)在其對個別醫(yī)術(shù)高超之人的信賴，而非全部醫(yī)者，更遑論醫(yī)者們背后所挺立的整座醫(yī)學大廈。這種對名醫(yī)效應(yīng)的追捧正是該時期整體醫(yī)業(yè)權(quán)威尚未完全構(gòu)建、病者對醫(yī)學的信仰十分淡薄的一個例證。

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[24]于賡哲.漢宋之間醫(yī)患關(guān)系衍論——兼論羅伊·波特等人的醫(yī)患關(guān)系價值觀[J].清華大學學報（哲學社會科學版），2014（1）.

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1674-3652（2014）04-0080-04

2014-04-28

呂金偉，男，湖北鐘祥人，主要從事醫(yī)療社會史研究。