徐玉潔 馬曉薇 李芬嬌 荊忻

骨髓炎是一個由微生物感染引起的伴有骨組織破壞的炎癥反應(yīng)過程[1]?；撔怨撬柩资瞧渲幸环N常見類型，主要由化膿性細(xì)菌感染引起，本病依據(jù)感染途徑不同可分為3種類型，分別是血源性骨髓炎、創(chuàng)傷性骨髓炎、外來性骨髓炎。血源性骨髓炎是由身體其他部位的感染灶進入血流傳播并定位于骨組織而引起的炎癥。近年來，急性骨髓炎日漸減少，臨床癥狀也趨于隱匿，諸多患者往往因早期得不到正確的診斷和及時的治療，而喪失了最佳治療時機，演變成慢性骨髓炎，致畸、致殘，嚴(yán)重危害患者的生命健康。本研究對寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院ICU科收治的1例由社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染引起的急性化膿性骨髓炎伴血行感染、雙側(cè)膿胸、多發(fā)靜脈血栓形成患者的臨床資料進行病例回顧并結(jié)合文獻(xiàn)對其進行討論。

1 臨床資料

患者女性，15歲，學(xué)生。主因“發(fā)熱伴全身多關(guān)節(jié)、肌肉疼痛7d”入院?；颊咦栽V入院前1周受涼后發(fā)熱，最高至40℃，伴有全身乏力、右上肢肌肉及肩關(guān)節(jié)疼痛，不能抬舉。自服“退熱藥”（具體不詳）后，仍間斷發(fā)熱，最高至37.5℃，未予重視，入院前2d，患者出現(xiàn)四肢腫脹，并肩背部疼痛夜間不能翻身，不能行走，體溫再次升至38.5℃，并伴有寒戰(zhàn)、胸悶、氣短。于2013年2月10日就入寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU科。病程中患者精神較差，食欲尚可，二便正常。

入院查體：患者神志清楚，查體合作，急性病容，推入病房。體溫 37.1℃，脈搏 120次/min，呼吸 30次/min，血壓79/51 mmHg,全身皮膚輕度水腫，以右上肢為甚。瞼結(jié)膜略蒼白，球結(jié)膜無水腫。雙肺呼吸音粗，下肺可聞及痰鳴音。腹平軟，左側(cè)腹部壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，叩擊痛陽性。雙側(cè)肩、掌指、踝關(guān)節(jié)壓痛陽性，活動明顯受限。

入院輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞15.25×109/L,血紅蛋白 109.0 g/L,血小板 59×109/L。血氣分析示：pH 7.51，乳酸1.6 mmol/L。D-二聚體8.86 mg/L。生化常規(guī)示：白蛋白20.2 g/L。雙上肢靜脈B超示：右上肢腋靜脈、肱靜脈近段血栓，雙下肢彩超示：右下肢小腿肌間靜脈血栓形成。胸部正位片（見圖2）：左肺感染，左側(cè)胸腔少量積液入院初步診斷：（1）發(fā)熱待查：肺部感染、血行感染、結(jié)締組織病；（2）膿毒癥；（3）右上肢深靜脈血栓，右下肢肌間靜脈血栓。

診療經(jīng)過：患者入院即予以美羅培南（0.5 g，Q 8H，靜脈滴注）抗感染治療，1 d后血培養(yǎng)預(yù)報為革蘭氏陽性球菌，聯(lián)合替考拉寧抗球菌治療，聯(lián)合治療5d患者血象仍居高不下，最高達(dá)28.54×109/L，體溫波動在37.8℃～39.5℃。血培養(yǎng)回報：MRSA，更換為萬古霉素（0.5 g，Q 6H靜脈滴注）。

在以上處理后，患者體溫仍高熱達(dá)39℃以上。換用利奈唑胺（600 mg靜脈滴注Q 12 H）治療，復(fù)查血象、體溫略有下降，但1d后體溫復(fù)升至40℃（見圖1），積極給予治療的同時繼續(xù)行相關(guān)檢查確定發(fā)熱原因及尋找感染源病灶：實驗室檢查抗核抗體、抗心磷脂抗體、抗雙鏈脫氧核糖核酸、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、免疫球蛋白+補體+類風(fēng)濕類因子、凝血全套+D-二聚體均提示正常，游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺素均正常，激素全套檢查未有異常，排除風(fēng)濕熱與結(jié)締組織病、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌與代謝疾病的可能。綜合上述各項實驗室檢查檢查結(jié)果，考慮患者發(fā)熱原因可能為：（1）肺部感染?；颊呷朐汉髲?fù)查胸部CT（見圖3）示：①雙肺感染，雙肺多發(fā)膿腫；②雙側(cè)胸腔包裹性積液，雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，以左側(cè)為著，左側(cè)胸腔內(nèi)見氣液平面形成，左肺大部膨脹不全。③心包少量積液。肺部感染診斷明確。（2）感染性心內(nèi)膜炎?；颊卟轶w心臟未聞及病理性雜音，超聲心動檢查未見瓣膜贅生物，故可排除感染性心內(nèi)膜炎的可能。（3）考慮到患者在治療過程中出現(xiàn)了右上肢的疼痛和活動困難，并有局部腫脹與壓痛，合并局部血栓形成，不排除骨髓炎的可能，行右肩關(guān)節(jié)處分層引流穿刺，穿出膿性液5mL，次日行右肩關(guān)節(jié)磁共振平掃（見圖4）示：右側(cè)肱骨化膿性骨髓炎，周圍流注膿腫形成并右上臂及肩背部廣泛肌間隙及深淺筋膜水腫，右肩關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液，肩胛骨質(zhì)正常。急診行“骨髓炎鉆孔開窗對流沖洗術(shù)”（見圖5），引出流膿液約350 mL，之后患者體溫、血象逐漸下降并趨于穩(wěn)定，繼續(xù)給予抗感染等對癥支持治療，患者最終痊愈出院。

圖1 入院后體溫、血象變化

圖2 入院時胸部正位片

圖3 入院7d后胸部CT

圖4 右肩關(guān)節(jié)磁共振平掃示：右側(cè)肱骨化膿性骨髓炎

圖5 骨髓炎鉆孔開窗對流沖洗術(shù)

3 討論

急性化膿性骨髓炎致病菌多數(shù)致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等。影像學(xué)表現(xiàn)主要為骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)和死骨形成，同時有少量骨質(zhì)增生。臨床大致可分為初期、化膿期和潰后期，早起癥狀為疼痛、高熱及間斷性寒戰(zhàn)，甚至抽搐、昏迷，頭痛和惡心、嘔吐。繼之，局部出現(xiàn)紅腫熱痛，壓痛和波動感，滲出液進入骨髓腔后，整個肢體劇烈疼痛和腫脹[2]。骨髓炎的診斷與治療目前仍是骨科界的難題，究其原因可能為：感染類型的變化，癥狀不典型者增多，耐藥菌株的不斷出現(xiàn)。在20世紀(jì)80 年代以前，慢性骨髓炎主要是由于急性血源性骨髓炎未及時治療或者處理不當(dāng)造成的；80年代以后，慢性骨髓炎主要來源于創(chuàng)傷性感染和蔓延性骨髓炎，而且發(fā)病率逐漸增高。據(jù)相關(guān)研究報道，開放性損傷，在開放性粉碎性骨折、骨膜剝脫的同時多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，且病人多處危重狀態(tài)，抵抗力低，即使認(rèn)真進行了清創(chuàng)術(shù)，致病菌仍會侵入肢體深處，引起多發(fā)性創(chuàng)傷性骨髓炎[3]。同時醫(yī)源性行為的廣泛開展，例如骨折內(nèi)固定術(shù)、各種假體置換手術(shù)、椎間盤造影術(shù)、關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等，感染并發(fā)癥相對增加，導(dǎo)致醫(yī)源性骨髓炎的發(fā)病率相應(yīng)增加[4-5]。骨感染致病菌種類的變化表現(xiàn)為：金黃色葡萄球菌感染相對減少，革蘭陰性桿菌感染率有所升高，致病菌種類的變化，必然導(dǎo)致感染類型和臨床特征的變化。此外，以往急性血源性骨髓炎主要是因敗血癥而發(fā)生，現(xiàn)在敗血癥減少，發(fā)病不典型者增多，例如沙門菌所引起的骨髓炎，最常見于有免疫缺陷或鐮狀細(xì)胞貧血的兒童[6]。而低毒力病原菌，如凝固酶陰性的葡萄球菌和鏈球菌，可引起無痛性感染。上述病變使得急性化膿性骨髓炎的早期診斷更加困難，誤診、誤治者增加。

回顧病例，該患者受涼后起病，未有明顯外傷史，主要表現(xiàn)為反復(fù)的寒戰(zhàn)、高熱，肢體脹痛與壓痛均為陰性，入院后24 h內(nèi)血培養(yǎng)示MRSA感染，根據(jù)2 0 0 5年美國疾病預(yù)防與控制中心（CDC）對CA-MRSA的定義：該患者15歲年輕女性，在入院后48 h內(nèi)MRSA培養(yǎng)陽性；既往沒有MRSA 感染或定植的病史；且在過去1年中無外科手術(shù)、透析、住院史，體內(nèi)亦沒有永久留置的管腔或經(jīng)皮膚進入體內(nèi)的醫(yī)療裝置，符合社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的診斷[7]。根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素治療方案，先后予以美羅培南、替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺抗感染治療，并予以胸腔置管引流積液，患者病情沒有明顯好轉(zhuǎn)，積極治療的同時繼續(xù)尋找反復(fù)高熱原因及感染病原灶，在相繼排除了腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、寄生蟲感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等相關(guān)疾病后，同時患者在入院治療的后期出現(xiàn)了進行性加重的肢體局部脹痛與壓痛，考慮不排除急性化膿性骨髓炎的可能，行相關(guān)影像學(xué)檢查并于病變關(guān)節(jié)抽出膿性液5mL，至此，急性化膿性骨髓炎的診斷得以明確。治療上，一方面積極予以鉆孔開窗對流沖洗，一方面繼續(xù)利奈唑胺抗感染治療，患者的體溫逐漸下降，未再反復(fù)，最終痊愈出院。近年來，急性化膿性骨髓炎的發(fā)病率較前有所下降，但其診斷與治療困難較前增加，考慮與其臨床癥狀趨于隱匿、感染菌株趨于多樣有關(guān)。此外，近年來，MRSA感染出現(xiàn)在社區(qū)感染的幾率也在增加，雖然其危險因素尚未完全明確，但相關(guān)研究報道顯示，密切的身體接觸、經(jīng)濟水平低、環(huán)境過度擁擠等均可能使CA-MRSA感染風(fēng)險增加。在臨床工作中，應(yīng)充分評估患者的病情，積累豐富的臨床經(jīng)驗，提高對急性化膿性骨髓炎、CA-MRSA的診斷與治療水平。

[1] Glatt AE.Osteomyelitis[J].N Engl J Med，1997，6:428-429.

[2] 謝克恭，唐任光，唐毓金,等.化膿性骨髓炎病原菌培養(yǎng)及耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009,6:325-327.

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[5] 魯玉來．全面看待骨髓炎的治療[J]．中國矯形外科雜志，2008,11:872-874.

[6] 魯菁，陳立章.骨髓炎的臨床演變及其展望[J]．中國矯形外科雜志，2011，19（24）:2109-2111．

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