解品啟，王兆東，王奎偉

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）作為目前最主要的外科治療冠心病的方法而被廣泛采用。OPCAB可以有效地緩解臨床癥狀，但患者術(shù)后的生活質(zhì)量亦是治療的重點(diǎn)之一。近年來研究發(fā)現(xiàn)男性勃起功能障礙（erectile dysfunction ED）與冠心病及心臟不良事件之間關(guān)系密切。青島思達(dá)中獅國(guó)際心肺血管醫(yī)院（簡(jiǎn)稱思達(dá)醫(yī)院）于1998年開展OPCAB手術(shù)，臨床應(yīng)用補(bǔ)腎活血湯治療OPCAB術(shù)后患者，根據(jù)國(guó)際勃起功能指數(shù)5（IIEF-5）量化評(píng)分對(duì)男性患者術(shù)后勃起功能進(jìn)行了評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 來源于思達(dá)醫(yī)院2008年1月—2011年12月80例OPCAB男性患者，根據(jù)手術(shù)先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例，兩組年齡、合并疾病、病程、心功能分級(jí)、搭橋數(shù)目等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有可比性（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《ACC／AHA冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)指南》（2004版）［1］，《缺血性心臟?。ü跔顒?dòng)脈性心臟病）診斷標(biāo)準(zhǔn)》（1987）［2］，心功能分級(jí)按紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）［3］方法納入。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）［4］和《中藥臨床診療術(shù)語證候部分》（1997）［5］選取腎虛血瘀證型作為OPCAB患者的觀察證型。

納入標(biāo)準(zhǔn)：已婚男性并且與妻子關(guān)系穩(wěn)定、年齡30歲～70歲；符合《缺血性心臟病（冠狀動(dòng)脈性心臟?。┰\斷標(biāo)準(zhǔn)》（1987）［2］；心功能Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)；參考《ACC／AHA 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)指南》（2004版）［1］行 OPCAB手術(shù)者；中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀證者。排除標(biāo)準(zhǔn)，OPCAB后仍有不穩(wěn)定型心絞痛或伴其他心臟疾患者，重度心功能不全、重度心律失常，肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)性疾病。剔除病例：離異、喪偶或單身男性、不能遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥、服藥期間病情或證型發(fā)生變化、無法判斷療效、資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.3 治療方法 OPCAB手術(shù)均在思達(dá)醫(yī)院常規(guī)方法進(jìn)行，兩組患者術(shù)后根據(jù)病情均給予相應(yīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、抗凝的常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，自手術(shù)1周后開始服用補(bǔ)腎活血湯，1個(gè)月為1個(gè)療程，服用3個(gè)療程后觀察療效。補(bǔ)腎活血湯藥物組成：制附子10 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，熟地20 g，赤芍15 g，丹參20 g，水蛭6 g，黨參15 g，黃芪15 g，茯苓15 g。由本院藥劑科提供，每劑藥物濃煎為200 m L，每日1劑，分早、晚兩次口服，每次約100 m L。用藥過程中檢測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，并記錄藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際勃起功能指數(shù)5（IIEF-5）［6］是簡(jiǎn)單有效的ED評(píng)估工具，共有五個(gè)問題：你對(duì)獲得勃起和維持勃起的自信程度；陰莖勃起時(shí)有多少次順利插入；陰莖插入后，有多少次能維持勃起狀態(tài)；維持陰莖勃起至性交完成有多大困難；性交時(shí)有多少次感到滿足。每題最高5分，最低1分，0為未嘗試性交，總分滿分為25分。療效評(píng)估分三級(jí)：大于21分為顯效，14分～21分為有效，小于14分為無效。臨床總有效率根據(jù)基線數(shù)據(jù)和治療3個(gè)月末數(shù)據(jù)相比較得出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間采用t檢驗(yàn)，多組間用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前ED患病程度比較（見表2） OPCAB患者術(shù)前ED患病程度治療組與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表2 受試者ED患病程度 例

2.2 兩組治療前后IIEF-5得分比較（見表3） 治療前兩組IIEF-5基線得分及總分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療3月后，治療組與對(duì)照組各項(xiàng)平均得分與總分均顯著高于基線得分（P＜0．05），OPCAB對(duì)患者ED程度有明顯的改善作用。同時(shí)，治療后治療組平均得分與總分較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05），補(bǔ)腎活血湯可以顯著改善OPCAB患者勃起功能障礙。

表3 兩組IIEF-5得分情況（±s） 分

表3 兩組IIEF-5得分情況（±s） 分

IIEF-5 治療前治療組 對(duì)照組治療后治療組 對(duì)照組第1項(xiàng) 1.38±0.27 1.28±0.31 3.16±0.38 2.39±0.39第2項(xiàng) 1.41±0.38 1.47±0.33 3.28±0.27 2.44±0.35第3項(xiàng) 1.13±0.31 1.22±0.27 3.01±0.27 2.12±0.23第4項(xiàng) 0.86±0.27 0.96±0.34 3.54±0.33 2.91±0.37第5項(xiàng) 1.14±0.27 1.19±0.28 3.63±0.47 2.77±0.59總分 5.79±1.87 6.01±1.86 16.87±4.73 12.48±3.82

2.3 兩組療效比較 治療組總有效率為70.0%，對(duì)照組總有效率為4 7.5%，經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。補(bǔ)腎活血湯顯著改善OPCAB男性患者勃起功能，改善性生活質(zhì)量。詳見表4。

表4 兩組療效分析

2.4 不良反應(yīng) 兩組在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

中老年男性動(dòng)脈硬化是器質(zhì)性男子勃起功能障礙的主要原因之一，ED可能是冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的早期信號(hào)［7］。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇，ED又稱陽痿，當(dāng)屬中醫(yī)的“筋萎”、“陰萎”、“虛勞”等范疇，二者病機(jī)皆屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛為臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛，其根本在于腎虛。正如《景岳全書》云：“心本乎腎，所以上不寧者，未由不由乎下，心氣虛者，未由不由乎精”。腎為臟腑之本，元?dú)庵?，久病必及于腎，且本病多為中老年疾病，腎氣漸衰之時(shí)，其本在腎，腎氣虛衰，元?dú)獠蛔?，五臟生化乏源，必致氣虛推動(dòng)無力而瘀血阻滯，心脈瘀阻。腎的生理功能失調(diào)是其發(fā)病根源，由其導(dǎo)致的瘀血阻滯在本病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。故本病以腎虛為本，血瘀為標(biāo)。冠心病和ED的形成，原因甚為復(fù)雜，病理上有虛有實(shí)，但以虛證多見，腎虛血瘀為其基本病理。

補(bǔ)腎活血湯功效為補(bǔ)腎健脾、活血化瘀。方中附子、杜仲溫補(bǔ)腎陽；熟地、山茱萸滋腎陰、養(yǎng)心陰；黨參、黃芪益腎氣、健脾氣；丹參、赤芍、水蛭活血化瘀通脈；茯苓健脾利水安神。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，共同發(fā)揮益腎溫陽、活血通脈之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，附子主要成分烏頭堿有強(qiáng)心作用，能使心肌收縮力增強(qiáng)，左室射血分?jǐn)?shù)增加［8］，還可作用在下丘腦來促進(jìn)丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸的功能［9］，還具有抗心律失常、抗心肌缺血、抗寒冷耐缺氧、增強(qiáng)體力、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用［10］；杜仲有降壓、調(diào)節(jié)血脂、增強(qiáng)免疫功能等作用［11］；熟地、山茱萸等補(bǔ)腎藥物能增加心肌收縮力，調(diào)節(jié)心臟功能；山茱萸多糖可以改善半去勢(shì)大鼠的性功能，其機(jī)制可能是通過促進(jìn)與改善下丘腦-垂體-性腺軸的功能調(diào)節(jié)系統(tǒng)而起作用［12］。黨參可以增加心肌收縮力和心輸出量；黃芪具有正性肌力作用，能增加心肌收縮力，降低周圍血管阻力及心肌耗氧量，且能改善血管內(nèi)皮功能［13］；水蛭、丹參、赤芍增加冠脈血流量，擴(kuò)張周圍血管，降低心肌耗氧量，還能抑制血管平滑肌增殖，保護(hù)血管內(nèi)皮［14］；茯苓具有利尿、鎮(zhèn)靜、抗?jié)儭⒃鰪?qiáng)免疫作用［15］。諸藥合用，能夠增加心肌收縮力，營(yíng)養(yǎng)心肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，利尿，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善胃腸功能和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

勃起機(jī)制是陰莖海綿體平滑肌松弛，陰莖動(dòng)脈擴(kuò)張，血流增加和靜脈血流受阻等完整的血流動(dòng)力學(xué)過程［16］。由于勃起主要靠血管機(jī)制來維持，影響正常血液循環(huán)的心血管疾病與勃起功能障礙的相關(guān)性可想而知。OPCAB可以改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。術(shù)后再配合以補(bǔ)腎活血中藥，補(bǔ)腎助陽、活血化瘀，使腎精充盈，血脈暢通，既符合中醫(yī)理論，又符合現(xiàn)代研究，冠心病得到緩解，性生活質(zhì)量得以顯著改善。

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