張艷梅

（吉林大學馬克思主義學院，長春 130012）

醫(yī)療資源分配成本效益分析的倫理學基礎(chǔ)

張艷梅

（吉林大學馬克思主義學院，長春 130012）

在醫(yī)療領(lǐng)域由于資源是有限的，無論是政策的制定還是具體醫(yī)療措施的選擇必須通過成本效益分析確定，成本效益分析控制成本，提高醫(yī)療資源的利用效率，成本效益分析體現(xiàn)了功利主義理論和生命價值論。關(guān)鍵詞：醫(yī)療資源分配;成本效益分析;倫理學基礎(chǔ)

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療費用越來越昂貴，醫(yī)療資源不能滿足所有人的需要，必須確定醫(yī)療的限度。成本效益分析成為確定醫(yī)療限度的標準，人們希望對生命的價值進行估價來衡量付出的成本和所收到的效果。通過對醫(yī)療保健措施的成本效益的分析能夠控制醫(yī)療保健費用，促進醫(yī)療資源分配的效率。生命是無價的，但是醫(yī)療資源是有限的，成本效益分析運用于醫(yī)療資源分配領(lǐng)域是能夠獲得倫理辯護的。

一、醫(yī)療資源分配成本效益分析的必要性

實現(xiàn)醫(yī)療資源分配公正必須確定合理的醫(yī)療資源分配限度，一個公正的醫(yī)療資源分配制度應(yīng)該合理地使用資源，應(yīng)該避免醫(yī)療資源的浪費，實現(xiàn)醫(yī)療資源利用的效率最大化。因此世界各國都對醫(yī)療資源利用確定限度，即使是富裕的國家也不可能滿足所有公民的醫(yī)療需求，因此醫(yī)療資源的分配必須確定限度。為了生命的健康，我們尋求醫(yī)療服務(wù)。但是在所有的社會服務(wù)里醫(yī)療服務(wù)并不是唯一重要的社會利益，為了公民生活得更好，政府必須在教育、公共交通、能源、國防、科研、文化等領(lǐng)域投資。另外，社會不僅滿足不了所有的醫(yī)療需求，更無法滿足所有的醫(yī)療偏好，在醫(yī)療服務(wù)方面的開支是以放棄其他更有價值的商品和服務(wù)為代價的，因為人類的財富的有限性，生命無價的判斷是非常模糊的。社會面臨選擇，因此必須確定給予何種需要優(yōu)先和何時資源用在別的領(lǐng)域更好，這種選擇是通過成本效益分析決定的。

我們在醫(yī)療資源分配中常常運用兩種分配方法，一種是按照價格分配，就是在自由市場中誰有錢誰就享有醫(yī)療服務(wù)服務(wù)。只有在不健全的醫(yī)療市場中才會完全按照價格進行分配，在按照價格分配的醫(yī)療體制中，由需求者支付費用，誰有錢就給誰提供服務(wù)，只要有人支付費用，任何可能的手段都可以提供。這種分配是沒有效率的，會造成極大的浪費，而且社會弱勢群體因為沒有能力付費而被排斥。另一種是按照成本效益分析分配，通過醫(yī)療服務(wù)措施付出成本和獲得的效果進行比較，做出分配的決定。在成熟的醫(yī)療市場，人們選擇成本效益分析的分配方法。成熟的醫(yī)療市場擁有完善的醫(yī)療保險，個人通過購買醫(yī)療保險，政府也通過購買醫(yī)療保險滿足社會弱勢群體的需要。醫(yī)療保險實現(xiàn)人們風險共擔，保險機構(gòu)成為醫(yī)療市場中強有力的購買者，個人直接支付費用只占少數(shù)?！霸谌魏我粋€現(xiàn)實的保險方案中，價格分配都僅僅扮演一個小角色?！保?］任何醫(yī)療服務(wù)都需要控制成本，將有限的資源用到效果最好的領(lǐng)域，通過成本效益分析確定分配的先后順序。實行全民醫(yī)療保險的國家如英國和澳大利亞等國就是運用成本效益分析制定醫(yī)療資源分配政策。無論是醫(yī)療資源通過市場決定享有權(quán)，還是政府主導(dǎo)的分配都需要進行成本效益分析決定取舍。

二、醫(yī)療資源分配成本效益分析體現(xiàn)了功利主義思想

功利主義理論主張根據(jù)行為的后果判斷行為的對錯?！肮髁x提出了一種基本的道德思考模式，主張從行為后果是否有助于增進幸?；蛟黾涌鞓?、避免不幸或減少痛苦，是否有助于實現(xiàn)最大多數(shù)人的最大幸福，來判定行為的正當與否。”［2］功利主義主張根據(jù)具體的境遇，具體地分析、比較可供選擇的不同行為的后果。行為的道德價值取決于行為產(chǎn)生的后果。行為的后果能夠有利于大多數(shù)人的幸福就是好的行為。成本效益分析就是通過經(jīng)濟學的計算力圖保證醫(yī)療資源分配的效率最大化，契合了功利主義的思想。

世界各國發(fā)明了多種成本效益分析的尺度。這樣尺度往往通過衡量生命質(zhì)量的標準體現(xiàn)出來，生命質(zhì)量的標準包括個體生命健康狀況、治愈希望、預(yù)期壽命等。一些國家制定了衡量生命質(zhì)量的評分尺度。著名的衡量尺度包括等價健康年、傷殘調(diào)整生命年和質(zhì)量調(diào)整生命年，如由英國國家臨床研究所制定的質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life year）的評價尺度影響很大。質(zhì)量調(diào)整生命年根據(jù)個體的健康狀況評定分數(shù)，分出不同等級。身體完全健康的一年等于1個質(zhì)量調(diào)整生命年，死亡等于0個調(diào)整生命年，失明等于0．5個質(zhì)量調(diào)整生命年等等，如果挽救生命的結(jié)果是，病人在不健康狀態(tài)下依賴定期醫(yī)院血液透析活了10年，質(zhì)量調(diào)整生命年的計算將這些年打折扣。如果透析年被判斷與正常健康年相比值57%，那么10個透析年將打折至10×0．57個質(zhì)量調(diào)整年。

許多國家通過各種成本效果分析方法確定界限，那些達到了這一限定標準的藥物和醫(yī)療保健措施都會列入保險范圍。英國的國家臨床評價研究所根據(jù)這一原則認定每個質(zhì)量調(diào)整生命年開支低于2萬英鎊的醫(yī)療保健措施由國家提供，并否定了每個質(zhì)量調(diào)整生命年開支高于5萬英鎊的措施。在澳大利亞和加拿大也制定了相應(yīng)的限額，這些限額在實際應(yīng)用中并不精確，但國家如果堅持這個界限，那么醫(yī)療保險資金就會根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的成本效果分析而上下浮動。美國俄勒岡州也是采取這種方法決定了州政府提供的醫(yī)療服務(wù)的范圍。

由于功利主義理論是后果論，因此重視醫(yī)療的效果，將不傷害和行善原則放在最重要的位置。對于個人醫(yī)療服務(wù)過程中不要傷害病人，追求最好的效果，對于社會在醫(yī)療資源分配中尋求盡可能多地滿足社會大多數(shù)人的利益。由于人們的醫(yī)療需求是無止境的，任何社會的醫(yī)療資源都不可能滿足所有人的醫(yī)療需求。醫(yī)療領(lǐng)域面臨艱難的抉擇，有時甚至決定誰生誰死，“有質(zhì)量的照顧，有效果的治療，有效率的管理保證個人醫(yī)療需要被滿足，通過高質(zhì)量的照顧同時對于病人無益的醫(yī)療資源使用最小化”［3］。醫(yī)療資源分配制度力圖做到避免浪費、達到最好的效果。因此，醫(yī)療資源分配必須以功利主義為指導(dǎo)。在宏觀醫(yī)療資源分配中要考慮社會公眾利益的最大化，在具體醫(yī)療措施決定和施行中要對所獲得的收益和花費的成本進行比較和評估，這些所需的花費和可能帶來的利益不僅包括經(jīng)濟的因素也包括非經(jīng)濟的因素，在全面分析付出的成本和得到的收益基礎(chǔ)上，通過對擬訂方案的成本效益分析確定最終方案。

三、醫(yī)療資源分配成本效益分析體現(xiàn)了生命價值論的倫理觀

醫(yī)學是救死扶傷、防病治病的事業(yè)，醫(yī)學的發(fā)展伴隨著人類對生命的認知的變化，不同的時代對于生命的認識是不同的。人類經(jīng)歷了生命神圣論、生命質(zhì)量論和生命價值論這幾個遞進的倫理觀。

生命神圣論認為人的生命是至高無上的、神圣不可侵犯的。這一理論在醫(yī)學發(fā)展的早期階段比較盛行。在這一理論指導(dǎo)下醫(yī)生不惜一切代價挽救病人的生命，拯救原則在醫(yī)學實踐中起著主導(dǎo)作用。生命神圣論對于醫(yī)療保健工作具有積極的作用，它主張人們應(yīng)該尊重人的生命，愛護人的生命并保護它不受傷害，對病人應(yīng)該一視同仁。正如孫思邈在《大醫(yī)精誠》中所說：“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸怨親善友，華夷愈智，普同一等，皆如至親之想?！鄙袷フ擉w現(xiàn)了人人平等的思想。人的生命是最寶貴的，尊重人的生命是醫(yī)學道德的永恒法則。

隨著社會的發(fā)展，生命神圣論的局限性顯現(xiàn)出來，生命神圣論是人類早期對于疾病沒有科學的認識，也沒有科學的治療方法，面對疾病人們素手無策，人們的壽命非常短暫，人能夠活下來非常不容易，任何人的生命都是寶貴的。只要有可能醫(yī)生就應(yīng)該不惜一切代價地搶救病人。隨著醫(yī)學的發(fā)展、醫(yī)學技術(shù)的進步，醫(yī)療服務(wù)會耗費所有的資源，成為無底洞，人類必須決定什么醫(yī)療技術(shù)該做什么不該做，作家史鐵生長期患病，他對于這種困境體會得更深，“一方面，新的醫(yī)療手段和設(shè)備肯定是昂貴的，其發(fā)展的無止境意味著資金投入的無止境。另一方面，人最終都要面對死亡，如果人的生存權(quán)利平等，如果僅僅保持住心跳和呼吸也算生存，那么這種高科技、高資金的投入就更是無止境……就會出現(xiàn)這樣一種局面：優(yōu)先的社會財富，將越來越多地用于延長身患絕癥者的痛苦，而對其他患者的治療投入就難免捉襟見肘了。醫(yī)學不再是一門救死扶傷的技術(shù)而是關(guān)于生命意義的技術(shù)。”［4］不考慮成本，不惜代價挽救生命的結(jié)果就是資源利用效率低下，本來能夠獲得救治的人沒有得到救治。人們開始思考什么人該搶救的問題，于是生命質(zhì)量論誕生了。

生命質(zhì)量論的倫理觀按照人的生命質(zhì)量的高低決定醫(yī)療服務(wù)的先后。醫(yī)療資源要先滿足生命有質(zhì)量的人的醫(yī)療需求，這一理念與生命神圣論有根本區(qū)別。生命質(zhì)量論為確定醫(yī)療資源分配的先后順序提供了理論依據(jù)。但是，僅僅依靠生命質(zhì)量分配醫(yī)療資源還是不夠的，人的生命是處于社會關(guān)系之中的，生命質(zhì)量高不一定生命價值大，有時一個人生命的質(zhì)量很低但其價值卻很大，有的人生命質(zhì)量很高但其價值很小。例如在戰(zhàn)爭年代醫(yī)生的價值比普通老百姓的價值大，因為醫(yī)生可以用自己的醫(yī)術(shù)挽救更多人的生命。應(yīng)該通過生命價值的評估進行醫(yī)療資源分配，把人當作社會生命而不是生物生命進行價值判斷。

對于生命價值的判斷是現(xiàn)代醫(yī)學目的的要求。人類過去認為醫(yī)學目的就是救死扶傷、防病治病，不應(yīng)該按照病人的生命質(zhì)量高低決定是否救治病人。傳統(tǒng)的醫(yī)學目的不接受死亡，醫(yī)學就是與死亡作斗爭，這樣勢必造成這樣的結(jié)果，醫(yī)療成為社會唯一的利益，所有資源都用在醫(yī)療領(lǐng)域，這樣是不現(xiàn)實的。因此美國學者丹尼爾·卡拉漢發(fā)起了一個以醫(yī)學目的為題的國際研究項目，包括中國在內(nèi)的14個國家參與了這項研究。該研究提出了四個現(xiàn)代醫(yī)學目的：預(yù)防疾病和損傷，促進和維持健康;解除由疾病引起的疼痛和疾苦;照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者;避免早死和追求安詳死亡?？梢娽t(yī)學目的也隨著時代的變遷而發(fā)生變化，生命價值論體現(xiàn)了醫(yī)學目的，花費大量醫(yī)療資源挽救沒有質(zhì)量和價值的生命是不公正的，在道德上是得不到辯護的。成本效果分析是根據(jù)支出取得的效果對可供選擇的醫(yī)療保健開支排列等級，與之相關(guān)的成本效益分析是直接驗證某種醫(yī)療保健措施是否與支出相稱的方法。在醫(yī)學界，無論是宏觀的分配還是微觀的分配都要考慮到效果，不考慮效果的分配人們是不接受的，日美國有的州會花費50萬美元挽救體重不足500克的早產(chǎn)嬰兒的生命，這一做法受到人們的質(zhì)疑，理由是如果把這筆錢用在病情較輕的病人身上，可以挽救更多的生命。

生命的價值是無法衡量的，但有些時候我們又不得不為生命定價，在涉及生命傷害賠償時不得不為生命定價，例如美國911恐怖襲擊發(fā)生后，政府要確定遇害者家屬的賠償標準，政府將賠償分為經(jīng)濟部分與非經(jīng)濟部分。由于在這次事件很多高級的人才遇難，經(jīng)濟部分的平均賠償額達到160萬美元，而非經(jīng)濟部分即生命的價值的賠償僅25萬美元。不僅美國政府為生命定價，世界各國政府都嘗試為生命定價。醫(yī)療資源的有限性導(dǎo)致不得不根據(jù)救治的代價多少決定享有權(quán)。生命價值論的倫理觀是成本效益分析的理論基礎(chǔ)。

由于資源的有限性，醫(yī)療技術(shù)的收益和成本不總是相稱的，尤其是醫(yī)學高新技術(shù)的應(yīng)用會耗費大量的醫(yī)療資源，為了將資源用在效益好的領(lǐng)域，為了控制日益上漲的醫(yī)療費用，為了保證醫(yī)療保險經(jīng)費的利用效果，必須進行成本效果分析。但是成本效果分析并不是十全十美的，對于生命進行定價很可能導(dǎo)致偏見，如歧視老年人重視年輕人，重視病情輕的病人忽視急救病人。雖然這種分配有很多缺點，但是選擇其他的分配會更糟糕，這是不得已的選擇。

［1］ 戴維·德蘭諾夫．你的生命價值多少?［M］．北京：中國人民大學出版社，2004：72．

［2］ 張艷梅．醫(yī)療領(lǐng)域的功利主義理論［J］．醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2008，29（9）：29．

［3］ Harry L．Moore．The adjudication of Utilitarian Thearies and rights in the sphere of health care［M］．New York：P．Lang，2000：21．

［4］ 史鐵生．病隙碎筆：史鐵生人生筆記［M］．西安：陜西師范大學出版社，2002：235．

On the ethical foundation of cost-effect analysis in the field of medical resource distribution

ZHANG Yan－mei
（Marxism Academy of Jilin University，Changchun130012，China）

Because the resource in the field of medical care is limit，the decision of medical policy and the medical care is made by cost-effect analysis．Cost-effect analysis can control cost and improve the efficiency of use of medical resource．Cost-effect analysis reflects the theory of utilitarianism and ethics idea of the value of life．

medical resource;cost-effect analysis;ethics foundation

B82

A

1009-8976（2014）02-0008-03

10．3969/j．issn．1009-8976．2014．02．003

2014－03－15

國家哲學社會科學基金規(guī)劃項目（項目編號：11BZX077）

張艷梅（1968—），女（漢），吉林蛟河，博士，教授主要研究醫(yī)學倫理學。