熊 懿

(武漢市商業(yè)職工醫(yī)院外一科，武漢 430021)

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升，好發(fā)于男性。其臨床診斷多以病史、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查為主，準(zhǔn)確率>95%。手術(shù)治療是目前對(duì)直腸癌常采用的治療方式。以往常采用剖腹的方法進(jìn)行手術(shù)，采用全直腸系膜切除術(shù)。隨著技術(shù)手段的不斷發(fā)展，腹腔鏡在直腸癌術(shù)中得到了極大地運(yùn)用。有研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能有效提高患者生存率，且安全、無創(chuàng)[1]。本研究對(duì)收治的直腸癌患者采取腹腔鏡直腸根治術(shù),以探討其術(shù)式的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2013年2月武漢市商業(yè)職工醫(yī)院收治的直腸癌患者56例，均滿足以下條件：①入院時(shí)有便血、排便不盡等癥狀，由病理穿刺及腸鏡確診；②腫瘤組織未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且未侵犯周圍組織；③無腹部大手術(shù)史；④無嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、糖尿病等重大疾病。根據(jù)其就診順序進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)選28個(gè)號(hào)為試驗(yàn)組，其余28個(gè)號(hào)為對(duì)照組。試驗(yàn)組：男18例、女10例，年齡43～79(63.4±5.6)歲，病程3～28(8.5±3.4)個(gè)月；腫瘤TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例；腫瘤分化程度：高分化4例，中分化22例，低分化2例；病灶在直腸中上段(腫瘤組織距肛門>8 cm)17例，病灶在直腸下段(距肛門<5 cm)11例。對(duì)照組：男16例、女12例，年齡42～77(61.2±6.3)歲，病程2～30(10.7±5.3)個(gè)月；腫瘤TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期14例；腫瘤分化程度：高分化6例，中分化20例，低分化2例；病灶在直腸中上段(腫瘤組織距肛門>8 cm)13例，病灶在直腸下段(距肛門<5 cm)15例。兩組患者年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，均嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)原則、無瘤接觸原則及直腸系膜全切除術(shù)原則。

試驗(yàn)組采用腹腔鏡直腸根治術(shù)。患者行氣管內(nèi)全麻插管，取截石位。建立氣腹，壓力保持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于臍下置10 mm觀察孔1個(gè)，左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)、經(jīng)腹直肌外緣戳12 mm孔為主操作孔。放入30°的腹腔鏡(型號(hào)：YZB/GEM 1608；生產(chǎn)廠家：COMEG))進(jìn)行探查，觀察腫瘤部位、臟器有無移位及有無腹水等。于腫瘤近端用長(zhǎng)10～12 cm紗布條懸吊牽拉腸管?？拷c系膜根部，用超聲刀將乙狀結(jié)腸系膜切開，分離疏松結(jié)締組織間隙，清掃淋巴結(jié)及周圍脂肪，用血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)離斷夾閉腸系膜下血管。于直腸前方沿Denonvilliers筋膜分離，清掃結(jié)締組織及脂肪。離斷直腸側(cè)韌帶，保證直腸系膜的完整性，保護(hù)自主神經(jīng)。于直腸后方，沿舐前筋膜分離至肛提肌，剪開部分恥骨尾骨肌、骶骨筋膜，于遠(yuǎn)端肛尾附著處離斷直腸系膜。腫瘤下緣距肛門<5 cm者行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，即Miles手術(shù)；>5 cm者行經(jīng)腹低位切除一期吻合術(shù)，即Dixon手術(shù)。Miles手術(shù)：于左下腹造4 cm 長(zhǎng)切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～12 cm處離斷乙狀結(jié)腸，在斷端造瘺，取組織后將斷端納回腹腔。再次建立氣腹,在腹腔鏡下置入吻合器進(jìn)行低位吻合。Dixon手術(shù)：于腫瘤下緣5 cm處裸化直腸系膜，在腫瘤下緣2～5 cm處用超聲刀切斷腸管。取出腸段及吻合法與Miles法相同。由肛門處灌入空氣，以確認(rèn)吻合處無漏氣。

對(duì)照組采用剖腹直腸根治術(shù)。麻醉方式及體位與實(shí)驗(yàn)組相同。于左旁正中切口入腹，切口長(zhǎng)度15 cm，依次分離雙側(cè)乙狀結(jié)腸系膜，于腫瘤近端用長(zhǎng)10～12 cm紗布條懸吊牽拉腸管。清掃結(jié)締組織及脂肪、分離腸管等方法與實(shí)驗(yàn)組相同。再于病灶下方4 cm處用弧形切割閉合器(弧形長(zhǎng)度40 mm)切斷直腸。于病灶上方10 cm離斷乙狀結(jié)腸，近端采用荷包縫合，在直視下置入吻合器完成吻合。確保吻合處無漏氣并清點(diǎn)器械等，逐層關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者術(shù)中手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)以及住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間，并通過術(shù)后2個(gè)月隨訪記錄兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者均手術(shù)成功，無死亡發(fā)生。試驗(yàn)組患者保肛率大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組直腸癌患者術(shù)中手術(shù)方式及術(shù)中指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組：采用腹腔鏡直腸根治術(shù)； 對(duì)照組：采用開腹直腸根治術(shù)；Dixon：乙狀結(jié)腸直腸切除端端吻合術(shù)；Miles：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)；Hartmann：經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)；*：為χ2值，余為t值

2.2兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，盡管試驗(yàn)組住院平均時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，但兩組結(jié)果卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組直腸癌患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 (d)

試驗(yàn)組：腹腔鏡直腸根治術(shù)； 對(duì)照組：開腹直腸根治術(shù)

2.3兩組患者并發(fā)癥的比較 試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染，2例吻合口瘺；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染，2例吻合口瘺，1例肛周感染。試驗(yàn)組和對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.7%和17.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分別予以相應(yīng)治療，癥狀均有所改善。

2.4兩組患者隨訪情況的比較 隨訪結(jié)果顯示，兩組患者均無死亡。試驗(yàn)組輔助化療率、排尿障礙率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組直腸癌患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較 [例(%)]

試驗(yàn)組：腹腔鏡直腸根治術(shù)； 對(duì)照組：開腹直腸根治術(shù)

3 討 論

隨著1987年法國(guó)醫(yī)師Philippe Mouret首次成功將腹腔鏡用于膽囊手術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)得到了較大的發(fā)展[2]。1991年Jacobs成功完成了右半結(jié)腸癌切除術(shù)，但由于直腸處于相對(duì)狹窄的盆腔中，操作困難，致使腹腔鏡在直腸癌術(shù)的應(yīng)用發(fā)展較慢[3]。有研究顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，可顯著提高患者生存率[1,4]。

自從1982年Heald提出直腸系膜全切除術(shù)后，該術(shù)式已成為直腸癌根治術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。本研究利用30°的腹腔鏡可擴(kuò)大手術(shù)者的視野，解決狹小空間操作不利的難題，提高手術(shù)的可行性，并結(jié)合應(yīng)用超聲刀與血管閉合系統(tǒng)，擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證。且在系膜根部離斷腸系膜下血管，手術(shù)緊貼側(cè)后腹膜進(jìn)行，沿骶前盆筋膜間隙進(jìn)行可充分切除病灶。研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，而術(shù)中出血量比對(duì)照組明顯少(P<0.05)。淋巴結(jié)清掃數(shù)是反映手術(shù)是否徹底的標(biāo)志，美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)與國(guó)際抗癌聯(lián)盟建議，直腸癌手術(shù)所切除的標(biāo)本中應(yīng)含>12個(gè)淋巴結(jié)[4]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃枚數(shù)試驗(yàn)組多于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有學(xué)者提出，對(duì)行直腸癌根治術(shù)的患者，有效實(shí)現(xiàn)保肛可明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5]。本研究顯示，試驗(yàn)組保肛率(78.6%)，顯著高于對(duì)照組(71.4%)(P<0.05)?？梢姡蹦c癌患者通過腹腔鏡的治療有較好的保肛效果。

莊曉泉[6]對(duì)近幾年相關(guān)報(bào)道綜述表明，手術(shù)中常出現(xiàn)的并發(fā)癥有骶前靜脈叢破裂出血、吻合口出血及吻合口瘺等。本研究?jī)山M均出現(xiàn)了吻合口瘺，可能的原因?yàn)槲呛掀鞯闹行臈U偏位而未能從直腸閉合線的中點(diǎn)穿出，使得切割線交叉，出現(xiàn)吻合口瘺。對(duì)于切口及肛周感染，予以相應(yīng)的抗感染治療；對(duì)于吻合口瘺，通過引流、沖洗及支持治療可明顯改善癥狀。

本研究顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組輔助化療率、排尿障礙率比較，結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Lujan等[5]報(bào)道，術(shù)后長(zhǎng)期療效是觀察手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)。Lujan等[5]研究了兩種手術(shù)方法患者的5年生存率，腹腔鏡組為72.1%，剖腹組為75.3%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與剖腹手術(shù)相比，具有術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥小、病情復(fù)發(fā)小的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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[2] 劉細(xì)平,王勁,譚祥云,等.超聲刀在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,20(10):1037-1039.

[3] 邢巖偉,趙龍,朱安龍,等.腹腔鏡技術(shù)在開腹直腸癌手術(shù)流程中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(7):982-984.

[4] 李博,姜洋.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的術(shù)后優(yōu)勢(shì)分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(8):1466-1467.

[5] Lujan J,Valero Q,Hernandez Q,etal.Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer[J].Br J Surg,2009,96(9):982-989.

[6] 莊曉泉.腹腔鏡輔助下中低位直腸癌保肛手術(shù)的進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(4):509-510.