陳永利，張冬霞，伍 玲

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 十堰 442000)

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的一種類型，為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，國外報道由于其發(fā)生在手術(shù)切口區(qū)，常被誤診為疝、脂肪瘤等疾病[1]。國外有文獻(xiàn)報道其術(shù)前誤診率高達(dá)67%[2]。此外，AWE雖為良性疾病，卻具有與惡性疾病相似的生物學(xué)行為，如復(fù)發(fā)與惡變[3]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，AWE的發(fā)生率也隨之劇增，因此充分認(rèn)識該病在臨床工作中意義重大。本研究對AWE患者的臨床與彩色多普勒超聲資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院于2007年1月至2012年12月經(jīng)手術(shù)病理證實為AWE的27例患者的臨床及彩色多普勒超聲檢查資料進(jìn)行回顧性分析。27例患者中26例平素月經(jīng)規(guī)律，無嚴(yán)重的痛經(jīng)病史，1例月經(jīng)不規(guī)則，有痛經(jīng)。所有患者均于術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。

1.2方法

1.2.1臨床資料分析 利用電子病歷系統(tǒng)調(diào)閱27例AWE患者的臨床資料,列表分析患者的發(fā)病年齡、臨床癥狀與月經(jīng)的關(guān)系、剖宮產(chǎn)后AWE發(fā)病時間及病灶數(shù)量。

1.2.2儀器設(shè)備 采用GE LOGIO 7彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)。探頭頻率7.5～10 MHz?；颊呷∑脚P位，用7.5～10 MHz探頭直接多軸掃查腹壁病灶處，通過二維圖像觀察其部位、大小、形態(tài)及與周圍組織間的關(guān)系；然后用彩色多普勒超聲觀察包塊內(nèi)部及周邊的血流情況。重點歸納分析包塊邊界、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲及血流信號情況。

1.2.3評價方法 依據(jù)術(shù)前彩超出具的診斷結(jié)果與術(shù)后病理學(xué)診斷進(jìn)行對照，計算出術(shù)前彩超檢出率、診斷準(zhǔn)確率、診斷符合率、漏診率及誤診率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料統(tǒng)計 結(jié)果顯示，27例患者的發(fā)病年齡為24～43歲，平均32.2歲，中位年齡32歲。27例患者既往均有剖宮產(chǎn)史，病灶均位于手術(shù)切口區(qū)，其中切口區(qū)單發(fā)病灶24例(88.89%)，3例為2處病灶，27例共30處病灶。30～39歲的發(fā)病患者數(shù)最多，占66.67%，與其他年齡段比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；27例均以切口區(qū)疼痛性包塊就診，其中臨床癥狀及包塊大小變化與月經(jīng)關(guān)系密切者21例(77.78%)，關(guān)系不明顯者6例(22.22%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；AWE發(fā)病時間為術(shù)后3個月至7年，但以術(shù)后2～3年時間段內(nèi)發(fā)病率最高(55.56%)，該時間段發(fā)病率分別與其他時間段發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 27例AWE患者臨床資料統(tǒng)計結(jié)果

AWE：腹壁子宮內(nèi)膜異位癥

2.2AWE彩色多普勒超聲表現(xiàn) 術(shù)前27例患者彩超檢出單發(fā)病灶24例，多發(fā)病灶3例，共30個病灶。AWE包塊的彩超下表現(xiàn)為腫塊均位于切口區(qū)皮下脂肪層或肌層或同時分布于脂肪層和肌層之內(nèi)，病灶大?。?.7 cm×0.9 cm×0.9 cm～8.4 cm×7.4 cm×5.7 cm。AWE包塊形態(tài)、內(nèi)部回聲特點及包塊內(nèi)血流信號的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

2.3彩超診斷與病理診斷對照 術(shù)前27例患者彩超檢出單發(fā)病灶24例，多發(fā)病灶3例，共30個病灶；彩超明確診斷AWE 17例，診斷準(zhǔn)確率為62.96%(17/27)；高度懷疑4例，未作出定性診斷6例；術(shù)前彩色總的診斷符合率為77.78%(21/27)，病灶檢出率為100%(30/30)，漏診率及誤診率為0。

表2 AWE彩色多普勒超聲特點

3例AWE未注明或未提及腫塊的包膜情況

3 討 論

AWE是盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的一種類型。AWE最多見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，而無明確腹壁手術(shù)史者的AWE約占20%[4]。AWE發(fā)病機制至今尚未完全明了，目前主要的發(fā)病病因?qū)W說有種植學(xué)說、淋巴及血管播散學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、免疫學(xué)說等。剖宮產(chǎn)術(shù)后的AWE屬于醫(yī)源性傳播，從理論上支持種植學(xué)說，其可能性較大的發(fā)病原因為剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮或腹腔內(nèi)游離的活性內(nèi)膜及間質(zhì)黏附于新鮮的腹壁切口處。實際上，剖宮產(chǎn)時子宮內(nèi)膜碎片“污染”切口并不少見，但實際發(fā)病的AWE卻并不多見，表明并不是所有的內(nèi)膜碎片均可在腹壁種植存活并發(fā)展。

大量的臨床調(diào)查表明，AWE發(fā)病的潛伏期為1～133個月[5-6]。本組27例的臨床調(diào)查結(jié)果顯示，從剖宮產(chǎn)術(shù)后到發(fā)病(出現(xiàn)臨床癥狀)時間跨度較大，為3個月至7年，這一調(diào)查結(jié)果顯示并不是所有內(nèi)膜碎片種植于腹壁后均迅速發(fā)病，而多數(shù)于術(shù)后潛伏一定時間后發(fā)?。槐窘M27例患者中有55.56%的患者AWE高發(fā)時間為剖宮產(chǎn)術(shù)后2年，在該時間段內(nèi)發(fā)病率分別與其他時間段比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其他不同時間段均有發(fā)病案例，但例數(shù)均較少，這與其他文獻(xiàn)報道基本吻合[5-6]。本組27例患者既往均有剖宮產(chǎn)史且病灶均位于手術(shù)切口區(qū)，提示AWE的發(fā)病與剖宮產(chǎn)有關(guān)，同時也支持“內(nèi)膜碎片種植學(xué)說”。本組27例AWE中，發(fā)病年齡好發(fā)于30～39歲，說明除與女性年齡有關(guān)外，還與AWE的潛伏期密切相關(guān)。此外，本組資料顯示AWE以切口區(qū)單發(fā)病灶多見，多發(fā)病例較為少見，病灶大小可有很大差異性，從0.7 cm×0.9 cm×0.9 cm～8.4 cm×7.4 cm×5.7 cm不等。在臨床癥狀方面，27例患者AWE均以切口區(qū)疼痛性包塊就診，疼痛的癥狀及包塊大小變化與月經(jīng)關(guān)系密切較為密切(77.78%)。上述歸納總結(jié)表明，AWE具有較為典型的臨床特點。

具有典型臨床表現(xiàn)的AWE不需其他檢查亦可獲得診斷，但盲目的手術(shù)治療是不可取的。因此，術(shù)前對AWE包塊的評估及定位對指導(dǎo)外科醫(yī)師的手術(shù)方式及入路十分重要。AWE術(shù)前評估及定位CT、磁共振成像及超聲均可達(dá)到目的[7]，但CT存在X線輻射，磁共振成像費用高且在基層醫(yī)院尚未普及等原因目前尚難以開展，超聲則很好地彌補了上述不足，尤其是超聲無輻射、費用低且在基層醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展等優(yōu)勢，超聲應(yīng)為首選的檢查方式。本組資料顯示，彩超對AWE術(shù)前病灶有極高的檢出率。在AWE包塊超聲特點上，大多數(shù)包塊具有較為典型的超聲表現(xiàn)，如包塊呈低回聲、形態(tài)不規(guī)則、無明顯包膜，內(nèi)部多無血流信號的不均質(zhì)回聲。AWE包塊的形態(tài)、內(nèi)部回聲特點及包塊內(nèi)的血流信號的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究的不足之處：①彩超表現(xiàn)是基于彩超報告的回顧性分析，因此未能對脈沖頻譜的特點進(jìn)行總結(jié)，文獻(xiàn)報道[8]，AWE脈沖多普勒可見動脈血流頻譜，且呈低速高阻型，但不易采集到連續(xù)、完整的理想頻譜。②盡管臨床資料明確顯示包塊在月經(jīng)前后大小有變化，但本組未能搜集到患者月經(jīng)前后包塊變化的超聲圖像，因此未能加以闡述。

綜上所述，多數(shù)AWE具有極為典型的臨床特征，彩超對AWE的診斷價值高，術(shù)前不僅可以輔助臨床診斷，還可利用高頻探頭確定腫塊的具體部位、累及范圍及深度，病灶的范圍、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血供情況，從而為外科醫(yī)師制訂及實施手術(shù)方案提供極為重要的信息。術(shù)前結(jié)合臨床癥狀彩超多可作出準(zhǔn)確診斷，但對于癥狀不典型者需與切口區(qū)脂肪瘤、膿腫、血腫及其他惡性腫瘤加以鑒別[9]。

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