謝 曉

(南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科，河南 南陽 473000)

胃十二指腸潰瘍在我國胃腸疾病中的發(fā)病率很高，常規(guī)的藥物治療可以緩解病情。而當(dāng)胃十二指腸潰瘍處于活動期時會向深部侵蝕，由黏膜至肌層，終致穿破漿膜而發(fā)生穿孔[1-2]。一旦發(fā)生穿孔，就需及時手術(shù)治療[3]。胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療方法有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和新興起的腹腔鏡手術(shù)方式，兩種手術(shù)方式在臨床上都有應(yīng)用。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的學(xué)者關(guān)注到腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍手術(shù)中的應(yīng)用價值。本研究主要評價腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年5月至2013年5月于南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院就診的胃十二指腸潰瘍穿孔患者97例，術(shù)前均明確診斷。按照簡單隨機原則分為腹腔鏡修補組和開腹修補術(shù)組。腹腔鏡修補組52例，其中男31例，女21例；年齡20～60(38.2±6.8)歲；發(fā)病時間2～12(4.3±0.7) h；十二指腸穿孔36例，胃穿孔16 例；穿孔直徑≤5 mm者34例，>5 mm者18例。開腹修補術(shù)組45例，其中男26例，女19例；年齡20～60(37.7±7.3)歲；發(fā)病時間2～11(3.9±0.1) h；十二指腸穿孔28例，胃穿孔17例；穿孔直徑≤5 mm者27例，>5 mm者18例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 腹腔鏡修補組患者采用腹腔鏡進行修補，患者全麻，頭高腳低位，于臍下緣做切口建立人工氣腹，再于劍突下、左或右肋緣下鎖骨中線上、右腋前線平臍處建立操作孔，先盡量清除胃腸內(nèi)容物，再用生理鹽水反復(fù)沖洗至腹腔清潔。接著，穿孔部位常規(guī)消毒，使用帶針可吸收線沿穿孔處縱軸連續(xù)貫穿縫合2～3針，無張力打結(jié)，最后將附近大網(wǎng)膜拉至穿孔部位并固定。開腹修補術(shù)組患者采用傳統(tǒng)開腹修補術(shù)：患者全麻后，于上腹部正中做一約10 cm切口，逐層切開皮膚和皮下組織，鈍性分離臟器，手術(shù)縫合修補穿孔部位，常規(guī)放置腹腔引流管，逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸蠕動恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況(包括膈下膿腫、切口感染、肺部感染、盆腔腫物及腸粘連)，隨訪患者6個月，觀察患者切口愈合和疾病復(fù)發(fā)的情況。潰瘍愈合判定依據(jù):患者無自覺癥狀，胃鏡復(fù)查潰瘍消失。潰瘍復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛，腹膜刺激征陽性，腸鳴音減弱或消失，X線檢查多可見膈下有半月形游離氣體。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后基本情況的比較 腹腔鏡修補組患者的手術(shù)時間和住院時間顯著短于開腹修補術(shù)組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于開腹修補術(shù)組(P<0.05)，胃腸蠕動恢復(fù)時間及下床活動時間早于開腹修補術(shù)組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后基本情況的比較

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 腹腔鏡修補組患者共出現(xiàn)3例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%(3/52)，而開腹修補術(shù)組患者共出現(xiàn)9例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(9/45)，腹腔鏡修補組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于開腹修補組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.51,P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (例)

2.3兩組患者術(shù)后切口愈合及復(fù)發(fā)情況的比較 腹腔鏡修補組和開腹修補術(shù)組患者的切口愈合率和復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后切口愈合及復(fù)發(fā)情況的比較 [例(%)]

3 討 論

進展期的十二指腸胃潰瘍患者，潰瘍面逐漸向深部發(fā)展，直至漿膜層而發(fā)生穿孔。穿孔部位大部分位于幽門附近的胃十二指腸前壁，且十二指腸潰瘍比胃潰瘍發(fā)生穿孔的概率高。胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-6]，發(fā)病急，變化快，若不及時診治，會因腹膜炎的發(fā)展而危及生命。

本研究采用腹腔鏡進行胃十二指腸穿孔修補術(shù)，同時與同期實施的開腹穿孔修補術(shù)進行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡修補組患者的手術(shù)時間和住院時間顯著短于開腹修補術(shù)組，術(shù)中出血量顯著少于開腹修補術(shù)組，術(shù)后一般情況均優(yōu)于開腹修補術(shù)組，明顯降低了手術(shù)對患者的身體創(chuàng)傷，這對患者的預(yù)后有非常重要的意義。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡修補術(shù)后患者胃腸蠕動恢復(fù)時間及下床活動時間也早于開腹修補術(shù)組，說明腹腔鏡修補術(shù)治療胃十二指腸穿孔方面是非常有效的，而且對患者術(shù)后的早期康復(fù)，早期消化系統(tǒng)功能的重建有很大的幫助。這可能與腹腔鏡手術(shù)器械精致，對修復(fù)部位的損傷較小，且術(shù)后遺留的體表小切口可能緩解患者一部分的緊張情緒有關(guān)。另外，腹腔鏡修補術(shù)患者的并發(fā)癥總發(fā)生率也顯著低于開腹修補術(shù)組，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，雖然手術(shù)視野不及開腹手術(shù)暴露，但是在外顯示器的輔助下也可以清楚地觀察到手術(shù)窗口周圍，極大降低了對周圍臟器損傷的機會，手術(shù)本身微創(chuàng)，術(shù)后切口小，發(fā)生各種感染的機會就相對小，并發(fā)癥少；但是兩組患者的切口愈合率、復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明腹腔鏡手術(shù)可以達到與開腹手術(shù)同樣的治療效果，可以作為開腹手術(shù)的替代手術(shù)方式，并不增加疾病的復(fù)發(fā)率。腹腔鏡下的手術(shù)是近年來興起的一次手術(shù)界的革命，醫(yī)師可以在相對直視的情況下進行手術(shù)，且主要是該手術(shù)方法創(chuàng)傷小[7]，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及后期患者的恢復(fù)時間等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[8-9]。而采用腹腔鏡進行胃十二指腸潰瘍修補術(shù)是一次新的挑戰(zhàn)，已有一部分成功的案例，患者也收到了滿意的療效，手術(shù)過程中未出現(xiàn)不良的并發(fā)癥[10]，引起了人們的廣泛關(guān)注[11]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡修補術(shù)可行，同比開腹手術(shù)，在較小的損傷下也取得了滿意的療效。

綜上所述，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)對患者的損傷小，術(shù)后效果好，并發(fā)癥少，適合臨床長期推廣應(yīng)用。

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