黃雪梅，鄒 燁

(貴港市平南縣人民醫(yī)院婦科，廣西 貴港 537300)

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤之一，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是目前最常用的手術(shù)治療方法，這種手術(shù)所遇到的主要問題之一便是術(shù)中出血，為了探尋減少術(shù)中出血的方法，現(xiàn)將垂體后葉素和縮宮素用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，比較使用這兩種藥物后術(shù)中出血的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年12月在平南縣人民醫(yī)院婦科住院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者78例，所有患者均知情同意并自愿接受腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)治療。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)多普勒超聲診斷為子宮肌壁間或漿膜下肌瘤，排除黏膜下肌瘤或?qū)m頸、峽部肌瘤，肌瘤直徑≥4 cm，且≤8cm；②肌瘤個數(shù)≤3個；③要求保留子宮；④排除高血壓、糖尿病、肝腎疾病等患者；⑤無手術(shù)禁忌證者?；颊咝g(shù)前行宮頸液基細胞學(xué)檢查(無性生活史不做)，排除惡性宮頸疾??；月經(jīng)不正常者行診刮術(shù)，排除子宮內(nèi)膜病變。按患者入院單雙日期分為兩組，其中垂體后葉素組44例，年齡25～40(28.2±2.1)歲，已婚38例、未婚6例，已生育32例，每例1～3個肌瘤，肌瘤直徑4～8(5.1±0.2) cm；縮宮素組34例，年齡24～39(27.2±2.3)歲，已婚30例、未婚4例，已生育24例，每例1～3個肌瘤，肌瘤直徑4～7(5.1±0.3) cm。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，一般取膀胱截石頭低足高位，無性生活史者取頭低足高平臥位。常規(guī)氣腹穿刺，腹部取4點穿刺孔(臍部10 mm，右麥?zhǔn)宵c5 mm，左麥?zhǔn)宵c稍偏上10 mm，左恥骨聯(lián)合上二橫指距腹正中線5 cm處5 mm)，置腹腔鏡和操作器械，明確肌瘤部位、數(shù)目。垂體后葉素組：在瘤體與子宮肌層交界處注射垂體后葉素6 U+0.9%氯化鈉10 mL，進針孔用鉗夾輕壓1～2 min，可見子宮迅速收縮，表面變蒼白，用單極電凝鉤緩慢地在肌瘤最突出表面正中橫形切開子宮肌層，長度約為肌瘤直徑的2/3，深達瘤核，用大抓鉗或肌瘤鉆提起肌瘤牽引旋轉(zhuǎn)，用拔棒鈍性或電鉤電切，切口邊緣分離肌瘤包膜，貼近肌瘤將其包膜完整分離，分離至肌瘤基底時，電凝基底部止血后再剝出瘤體。如為多發(fā)瘤，盡量用同一個切口取出。創(chuàng)面用0號可吸收線連續(xù)全層縫合，如穿透內(nèi)膜或創(chuàng)腔較深，分兩層縫合。切除的肌瘤用電動筒狀旋切器旋切后取出，沖洗盆腔，創(chuàng)面充分止血。縮宮素組：注射縮宮素10 U+0.9%氯化鈉10 mL，其余步驟同垂體后葉素組。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③注藥前及注藥后15、30、45 min時的血壓，心率及血氧飽和度；④術(shù)后肛門排氣時間；⑤術(shù)后體溫恢復(fù)情況；⑥術(shù)前與術(shù)后3 d血紅蛋白的差值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用PEMS3.1統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗及重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況的比較 兩組患者在肛門排氣時間、體溫恢復(fù)時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，垂體后葉素組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著少于縮宮素組(P<0.05)，血紅蛋白差值顯著低于縮宮素組(P<0.05)(表1)。

2.2兩組術(shù)中生命征比較 兩組患者使用藥物后，收縮壓在組間不同時點間、及組間·不同時點間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；舒張壓及心率在組間不同時點間、及組間·不同時點間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血氧飽和度在組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在不同時點間及組間·不同時點間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 兩組子宮肌瘤患者術(shù)后及術(shù)后情況的比較

表2 兩組子宮肌瘤患者用藥前后血壓、心率及血氧飽和度的比較

1 mmHg=0.133 kPa

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 垂體后葉素組有6例、縮宮素組有4例出現(xiàn)季肋部脹痛及雙肩酸痛，兩組患者均無其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.009，P=0.923)，兩組患者切口愈合率均達100%。

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖道最常見的良性腫瘤，隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，越來越多的子宮肌瘤患者希望保留子宮，維持子宮完整的生理功能[1]。隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腹壁切口小、住院時間短等優(yōu)點[2]而倍受患者青睞，已成為子宮肌瘤剔除術(shù)的最佳術(shù)式選擇。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的難題之一就是術(shù)中出血，出血不僅會加重患者的創(chuàng)傷，也會使術(shù)野暴露不清，增加手術(shù)的難度[3]。出血過多也是腹腔鏡手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)開腹的原因之一。因此，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成功的關(guān)鍵之一就是減少術(shù)中出血。

為了減少術(shù)中出血，現(xiàn)將縮宮素和垂體后葉素用于腹腔鏡下肌瘤剔除前子宮肌注射，觀察使用這兩種藥物后術(shù)中的出血情況，以探索哪個藥物的止血效果更佳?？s宮素是婦產(chǎn)科常用藥物，其通過加強子宮收縮而達到止血目的?？s宮素是子宮平滑肌興奮藥，其選擇性激動子宮平滑肌上的縮宮素受體，通過與該受體相耦聯(lián)的G蛋白介導(dǎo)激活磷脂酶C，促進磷酸肌醇生成，增加細胞質(zhì)中鈣離子濃度，從而引起子宮平滑肌收縮加強、收縮頻率加快，而且用藥劑量不同，子宮收縮的性質(zhì)及強度也不同。此外，子宮平滑肌對縮宮素的敏感性受子宮生理狀態(tài)、雌激素與孕激素水平的影響，雌激素能提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，孕激素則降低其敏感性，至孕足月時這種敏感性達高峰。因此，縮宮素對妊娠子宮止血效果好，非妊娠子宮對其敏感性差。垂體后葉素含有縮宮素和加壓素兩種成分，其是從豬、牛、羊等的腦垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，對平滑肌具強烈的收縮作用。子宮血管平滑肌細胞和子宮肌膜上都含有大量加壓素受體，垂體后葉素作用于加壓素受體，通過鳥苷酸調(diào)節(jié)蛋白激活細胞膜內(nèi)磷脂酶C，促進磷脂醇生成三磷酸肌醇，促使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放鈣離子，子宮平滑肌強烈收縮[4]，處于任何時期的子宮均表達加壓素受體[5]，因此其促使非妊娠期子宮的收縮比縮宮素強，在體內(nèi)維持作用的時間為20～30 min。因此，子宮肌層局部注射垂體后葉素可引起子宮平滑肌及血管平滑肌雙重收縮，使瘤體突出于子宮表面，利于肌瘤的尋找及剝離，且子宮血管收縮強烈，止血效果更顯著。本研究結(jié)果表明，垂體后葉素組患者較縮宮素組患者術(shù)中出血明顯減少，術(shù)野清晰，明顯降低鏡下操作、縫合難度，縮短手術(shù)時間，術(shù)后血紅蛋白下降幅度小(P<0.05)，說明垂體后葉素在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的止血效果比縮宮素好。垂體后葉素組用藥后其收縮壓與縮宮素組在組間、不同時點間、組間·不同時點間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明垂體后葉素組用藥后能引起收縮壓升高。在術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥方面，垂體后葉素組與縮宮素組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雖然垂體后葉素止血效果好，但由于其能升高收縮壓，因此在使用前注意排除患者有無高血壓病史、腎病史及心臟病病史等。使用時應(yīng)密切觀注患者的生命體征，同時要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。已有很多研究表明，垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的止血效果優(yōu)于縮宮素[3-5]，進一步說明了垂體后葉素的使用價值。

總之，垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中止血效果優(yōu)于縮宮素，其能顯著縮短手術(shù)時間、減小術(shù)后血紅蛋白下降幅度、價格低廉，使用簡便。雖然用藥后能引起收縮壓升高，但藥效過后收縮壓能恢復(fù)正常，對其他生命體征、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥等方面無影響。因此，在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中使用垂體后葉素減少術(shù)中出血，值得臨床推廣使用。今后應(yīng)繼續(xù)在減少術(shù)中出血及提高手術(shù)技巧方面進行探索，以期達到最大限度減少術(shù)中出血的目的。

[1] 潘志堅.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)60例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(2):157-158.

[2] 黃雪梅,陳梅,曾愛華.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的對比觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,27(4):632-633.

[3] 李麗,馬樹強,周曉梅.腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中垂體后葉素及縮宮素止血作用的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(6):455-456.

[4] 梅松原,劉艷庚,韓秋麗,等.垂體后葉素或縮宮素在腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,16(9):801-804.

[5] 秦成路,廖蒔,許可可,等.垂體后葉素在腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2009,24(8):1139-1140.