蔣樹榮

(石棉縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 石棉 625400)

良性前列腺增生是男性泌尿系統(tǒng)的常見疾病，多能通過藥物治理取得較好療效。目前，在基層醫(yī)院廣泛采用的恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多，療效并不理想。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。本研究旨在比較經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)與恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)治療良性前列腺增生的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2007年4月至2012年6月于石棉縣人民醫(yī)院泌尿外科檢查的良性前列腺增生患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有尿頻、夜尿增多、排尿困難、尿流無力的臨床癥狀；②直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺增大、質(zhì)地較硬、表面光滑、中央溝消失；③超聲檢查顯示前列腺增生；④取得患者及家屬的知情同意，簽訂知情同意書。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組：觀察組60例，年齡53～70(60.1±7.1)歲；對照組60例，年齡52～71(60.3±7.0)歲。兩組患者的年齡及一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組：行經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)，患者取截石位、給予硬膜外麻醉，經(jīng)尿道置入膀胱鏡后觀察解剖結(jié)構(gòu)和前列腺增生情況，將雙極切割功率調(diào)至300 W、電凝功率調(diào)至150 W后自內(nèi)向外切除兩側(cè)葉，邊切邊止血，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管。對照組：行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，患者取平臥位、給予硬膜外麻醉，下腹部正中切口，進入盆腔，顯露膀胱三角和前列腺，緊貼包膜間隙切除增生腺體，放置引流管后逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)的相關(guān)指標(biāo) 對兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)持續(xù)時間及術(shù)后引流量、臥床時間進行觀察。

1.3.2術(shù)后應(yīng)激情況及評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3 d采集患者的外周血檢測血糖和胰島素水平。疼痛情緒采用數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)評估：0分表示無疼痛；1～3分為輕度疼痛；>3～6分為中度疼痛；>6～9分為重度疼痛；10分為劇痛。抑郁情緒采用Hamilton抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評估：總分<8分表示正常；總分為8～20分表示可能有抑郁癥；總分為21～35分表示輕中度抑郁癥；總分>35分為嚴(yán)重抑郁癥。焦慮情緒采用Hamilton焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評估：總分>29分為嚴(yán)重焦慮；22～29分為有明顯焦慮；15～21為肯定有焦慮；7～14分為可能有焦慮；<7分為沒有焦慮癥狀[1]。

1.3.3遠(yuǎn)期預(yù)后情況及評定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均隨訪3個月以上，復(fù)發(fā)病例隨訪達1年。國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)：0～7分為輕度癥狀；8～19分為中度癥狀；20～35分為重度癥狀?？ㄊ闲袨闋顟B(tài)評分表(karnofsky performance status，KPS)評估患者的活動狀態(tài)：100分為正常，無癥狀及體征；90分為可進行正?；顒?，癥狀輕微；80分為勉強可進行正常活動。生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)評價生活質(zhì)量：>80分為生活質(zhì)量良好；70～80分表示生活質(zhì)量一般；<70分表示生活質(zhì)量較差。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間均顯著少于對照組(P<0.01)(表1)。

表1 兩組良性前列腺增生患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組：經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)；對照組：恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)

2.2兩組患者術(shù)后應(yīng)激狀況比較 術(shù)后3 d，觀察組患者血糖水平、HAMA評分、HAMD評分以及NRS評分均顯著低于對照組；胰島素水平顯著高于對照組(P<0.01)(表2)。

表2 兩組良性前列腺增生患者術(shù)后應(yīng)激情況比較

觀察組：經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)；對照組：恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)；HAMD：Hamilton抑郁量表；HAMA：Hamilton焦慮量表；NRS：疼痛情緒數(shù)字評分法

2.3兩組患者的生活質(zhì)量和活動狀態(tài) 觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)5例，對照組術(shù)后復(fù)發(fā)8例，觀察組復(fù)發(fā)例數(shù)顯著少于對照組；IPSS評分顯著低于對照組，生活質(zhì)量評分、KPS評分均顯著高于對照組(P<0.01)(表3)。

表3 兩組良性前列腺增生患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較 (分)

觀察組：給予經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)；對照組：給予恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)；IPSS:國際前列腺癥狀評分；KPS：卡氏行為狀態(tài)評分表；QLQ-C30：生活質(zhì)量核心量表

3 討 論

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙的最為常見的一種良性疾病，主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、下尿路癥狀為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻[2]。目前，其發(fā)病機制尚不明確，年齡的增長及有功能的睪丸是其最重要的發(fā)病因素。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，上皮細(xì)胞以及間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞會引發(fā)前列腺增生，參與其中的因素有雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等[3]。

目前，通過藥物治療前列腺良性增生多能有效控制癥狀，臨床上廣泛使用的藥物包括α受體阻滯劑、5-α還原酶抑制劑以及中藥和植物制劑。但是，仍有部分患者最終需要通過手術(shù)治療來改善臨床癥狀。對于反復(fù)發(fā)生尿潴留、血尿、泌尿系感染、膀胱結(jié)石以及繼發(fā)性上尿路積水的患者需要采取手術(shù)治療[4]。另外，藥物治療無效、下尿路癥狀已明顯影響患者生活質(zhì)量的也應(yīng)該考慮手術(shù)治療。

根據(jù)手術(shù)方式不同可分為恥骨上經(jīng)膀胱的開放手術(shù)和經(jīng)尿道的微創(chuàng)手術(shù)。其中，開放手術(shù)的主要方式是恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)，其操作相對簡單、適應(yīng)證廣、對于前列腺大小及中葉肥大程度均無嚴(yán)格限制，因此在我國各醫(yī)院、尤其基層醫(yī)院使用較為廣泛[5]。但是，該手術(shù)方式存在其不足之處，主要包括手術(shù)創(chuàng)傷較大、對周圍組織器官損傷嚴(yán)重、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等。正因如此，雖然恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)能夠有效地改善因前列腺肥大引起的尿道梗阻癥狀，但也同時會在術(shù)后造成其他手術(shù)相關(guān)的癥狀，并制約了其臨床療效[6]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)被逐步應(yīng)用于臨床，因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好而備受關(guān)注[7]。本研究在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的基礎(chǔ)上用等離子雙極電切技術(shù)取代了傳統(tǒng)的電切技術(shù)，結(jié)果表明，觀察組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間、血糖水平、HAMA評分、HAMD評分、NRS評分均顯著少于(或低于)對照組；胰島素水平、IPPS評分、生活質(zhì)量評分、KPS評分均顯著高于對照組。王亮等[8]對大體積良性前列腺增生癥患者的隨機對照研究中也證實，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)具有止血效果好、切割更為精細(xì)、對機體生理功能影響較小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

由此說明經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷、緩解術(shù)后應(yīng)激、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。等離子雙極電切技術(shù)是通過射頻發(fā)生器產(chǎn)生一個高峰值的電壓，通過正極接觸前列腺組織，經(jīng)過生理鹽水回到負(fù)極。在這個過程中，高峰值的電壓會產(chǎn)生等離子體并使接觸到的生物分子發(fā)生解離、細(xì)胞組織發(fā)生氣化，最終起到切割所接觸到的前列腺組織的效果[9-10]。該方法一方面能夠取得精確的切除效果，另一方面也能夠起到明顯的止血效果，最終在減少出血量、減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)上達到較好的治療效果。

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