施典羽

(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 深圳 518000)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)俗稱過敏性鼻炎，是一種由變應(yīng)原激發(fā)、IgE介導(dǎo)引起的鼻部炎性疾病。該病的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的日常生活，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)支氣管哮喘。近來，全球該病的發(fā)生率逐年提高，已經(jīng)成為眾多學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)，我國(guó)的AR的發(fā)病率為8%～21.4%[1]。另有國(guó)外學(xué)者估計(jì)大約每20年AR患病率就增加4倍[2]。AR治療上主要采用保守治療或手術(shù)治療，由于合并鼻中隔偏曲的AR患者癥狀較嚴(yán)重、內(nèi)科治療效果不佳，一般采取手術(shù)治療，本研究對(duì)鼻中隔偏曲合并AR的患者施行鼻中隔矯正術(shù)，觀察其臨床療效及癥狀改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年3月至2013年3月在深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院行鼻中隔矯正術(shù)的AR患者30例，男21例、女9例，年齡11～45(28.3±13.7)歲，病程1～10(5.1±3.8)年，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2004年蘭州標(biāo)準(zhǔn)[3]，以中、重度AR患者為研究對(duì)象，所有患者鼻內(nèi)鏡檢查確診有鼻中隔偏曲，并且有影像學(xué)檢查證實(shí)。

1.2治療方法 患者取仰臥位，采用1%丁卡因及1%的腎上腺素棉片行局部麻醉，具體操作方法為在鼻中隔軟骨尾端鼻前庭皮膚及鼻底處局部注射1%利多卡因15 mL及1%腎上腺素溶液20 mL。在鼻內(nèi)鏡直視下進(jìn)行手術(shù)，以右側(cè)鼻中隔軟骨尾端行“┚”形切口，該部位的范圍為上至鼻中隔軟骨尾端，下至鼻底部，暴露切口，逐層切開皮膚、黏膜及黏-軟骨膜，打開骨膜，同時(shí)沿切口方向剝離骨膜后，分離鼻中隔黏-軟骨膜與鼻中隔軟骨，深度約為9 cm或11 cm，向后分離至偏曲骨性部分后方，向外下分離至鼻中隔軟骨與篩骨垂直板及犁骨、上頜骨鼻嵴連接處，并將其斷離，咬除約0.5 cm篩骨垂直板，同時(shí)咬除偏曲的篩骨垂直板或犁骨部位的偏曲骨質(zhì)，術(shù)后檢查各孔道通常度并復(fù)位黏膜，將雙側(cè)鼻腔填塞。

1.3術(shù)后隨訪 術(shù)后6、12個(gè)月及24個(gè)月各隨訪一次，詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、并發(fā)癥情況及評(píng)分。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1患者自覺癥狀評(píng)分 根據(jù)主訴，每次就診時(shí)患者連續(xù)打噴嚏次數(shù)、每日流涕次數(shù)、鼻塞程度和鼻癢程度各分為1～3級(jí)[3]，對(duì)應(yīng)計(jì)1～3分評(píng)價(jià)自覺癥狀，由患者按鍵選擇，每項(xiàng)癥狀僅以較重程度為主記分，主治醫(yī)師將上述四項(xiàng)指標(biāo)記分依次相加，對(duì)問診情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)(表1)。

表1 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后癥狀和體征評(píng)分，改善的百分率按下列公式評(píng)定手術(shù)對(duì)AR患者的療效:(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%,≥65%為顯效,66%～26%為有效,≤25%為無效[4](表2)。

表2 體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.3視覺模擬評(píng)分法 視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)左端代表最小限，右端代表最大限，應(yīng)用距0點(diǎn)的連續(xù)線段長(zhǎng)短表示患者主觀感受的嚴(yán)重程度，并在標(biāo)尺上標(biāo)出。橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。具體指標(biāo)：無痛為0分；有輕微的疼痛，患者能忍受為3分；患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受為4～6分；患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍為7～10分。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后癥狀、體征總分比較 術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月，患者癥狀、體征總分明顯降低，說明患者術(shù)后癥狀和體征較術(shù)前明顯得到改善(P<0.05)(表3)。

2.2治療后6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月的療效比較 三個(gè)時(shí)間段的療效情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.252，P>0.05)(表4)。

2.3治療前、治療后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月鼻部分類癥狀和總體癥狀VAS評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月鼻部分類癥狀和總體癥狀VAS評(píng)分均較術(shù)前下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表3 30例行鼻中隔矯正術(shù)的AR患者手術(shù)前后癥狀、體征總分比較

表4 術(shù)后不同時(shí)間的療效比較 (n=30，例，%)

表5 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間的鼻部分類癥狀和總體癥狀VAS評(píng)分比較

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況 30例患者中有3例發(fā)生黏膜撕裂，發(fā)生率為10%，有2例出現(xiàn)鼻腔黏連，發(fā)生率為6.6%，有2例發(fā)生鼻中隔血腫，發(fā)生率為13.3%，未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔及鼻腔干燥等情況。

3 討 論

AR是鼻科常見病、多發(fā)病，近年來，眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常(如鼻中隔偏曲)與AR癥狀的持續(xù)存在、嚴(yán)重程度及治療有明顯相關(guān)性。有學(xué)者研究表明鼻中隔偏曲矯正6個(gè)月后，AR的治療有效率高達(dá)91.8%(56/61)，1年有效率為88.2%(45/51)[4]；另有學(xué)者研究結(jié)果表明術(shù)后1年有效率達(dá)86.7%(78/90)[5]；也有研究使用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)治療合并鼻中隔偏曲AR患者，術(shù)后1年有效率高達(dá)90.7%(98/108)[6]。

國(guó)外學(xué)者研究表明，通過鼻中隔矯正術(shù)治療合并鼻中隔偏曲的AR患者，術(shù)后隨訪24個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，連續(xù)打噴嚏次數(shù)、每日流涕次數(shù)、鼻塞及鼻癢程度明顯較治療前好轉(zhuǎn)，VAS評(píng)分均降低；可見通過矯正鼻中隔偏曲治療AR效果明顯，也由此表明了AR在治療過程中糾正鼻中隔偏曲是關(guān)鍵，鼻中隔偏曲是AR的重要發(fā)病機(jī)制[7]。本研究結(jié)果也顯示；術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月鼻部分類癥狀和總體癥狀VAS評(píng)分均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

從根本上來說AR屬于抗原抗體反應(yīng)，有學(xué)者認(rèn)為AR還與自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)。篩前神經(jīng)一種混合神經(jīng)，同時(shí)含有副交感和感覺神經(jīng)纖維，是AR發(fā)作的關(guān)鍵點(diǎn)[8]。鼻中隔矯正術(shù)破壞了篩前神經(jīng)副交感神經(jīng)纖維，使副交感神經(jīng)纖維的神經(jīng)反射阻斷，從而降低的腺體的分泌，改善了鼻部不適癥狀。另外，由于鼻中隔偏曲引起鼻腔的阻塞，導(dǎo)致鼻腔通氣的流動(dòng)方式改變，一些充當(dāng)抗原的物質(zhì)不能有效的排出體外，導(dǎo)致AR加重。有學(xué)者認(rèn)為是由于鼻腔反復(fù)受到不均衡氣流刺激，導(dǎo)致鼻內(nèi)植物神經(jīng)功能紊亂，一些刺激性化學(xué)介質(zhì)釋放增加，產(chǎn)生鼻癢、噴嚏、鼻溢等癥狀[9]。

總之，鼻中隔矯正術(shù)治療合并鼻中隔偏曲的AR患者能夠有效的改善的鼻部癥狀，手術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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