楊 靜，夏 氫，陳龍平

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽(yáng) 621000)

“舒適醫(yī)療”已是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種趨勢(shì)，纖支鏡檢查是一種侵入式診斷性檢查技術(shù)，因此纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查中選擇讓患者舒適的麻醉方式尤其重要。異丙酚以其起效快，恢復(fù)時(shí)間短，無(wú)蓄積等特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查術(shù)，但其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均有明顯的抑制作用，且丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用，而右美托咪啶是一種新型、高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感而無(wú)呼吸抑制等特點(diǎn)，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在臨床上的應(yīng)用日益受到重視，本研究旨在探討纖支鏡檢查術(shù)患者右美托咪定-瑞芬太尼麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1～2月在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院擬行無(wú)痛纖支鏡檢查的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)患者40例，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。右美托咪定+瑞芬太尼組(右美托咪定組)20例，男12例、女8例，年齡19～60(49.4±10.3)歲，體質(zhì)量40～80(56.5±9.3) kg，手術(shù)時(shí)間3～14(9.3±4.5) min。異丙酚+瑞芬太尼組(異丙酚組) 20例，男11例、女9例，年齡18～62(45.8±15.2)歲，體質(zhì)量42～79(58.6±6.1) kg，手術(shù)時(shí)間3～15(9.8±4.0) min。無(wú)右美托咪定、異丙酚或脂肪乳過(guò)敏史，無(wú)嚴(yán)重打鼾病或嚴(yán)重胃潴留史，無(wú)肝功能嚴(yán)重障礙及凝血功能障礙，無(wú)精神異常。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者檢查前禁飲食10 h，入室后仰臥位于手術(shù)床上面罩純氧通氣3 min，脈搏血氧飽和度>98%，連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放上肢靜脈，所有患者檢查前均給予霧化吸入2%鹽酸利多卡因(徐州萊恩藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1211142)10 mL 15 min，隨后右美托咪定組10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：12101934)1 μg/kg后以0.4～0.6 μg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，同時(shí)泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：6120604)0.1 μg/(kg·h)。異丙酚組緩慢靜脈注射異丙酚(Astrazeneca公司生產(chǎn)，批號(hào)：HY604)2 mg/kg后以4～6 mg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，同時(shí)靜脈泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：6120604)0.1 μg/(kg·h)。待患者意識(shí)消失后行纖支鏡檢查術(shù)，在整個(gè)術(shù)中保留自主呼吸并用面罩吸氧，以確保患者的氧供。術(shù)中心率<60次/min，靜脈注射阿托品0.005～0.01 mg/kg;收縮壓低于術(shù)前30%，靜脈注射麻黃素0.1～0.2 mg/kg;脈搏血氧飽和度<90%，持續(xù)30 s，面罩輔助呼吸。檢查結(jié)束時(shí)停止泵注靜脈藥，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，患者清醒后觀察30 min無(wú)異常后送至病房。

1.3觀察指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者麻醉前(T0)、誘導(dǎo)后即刻(T1)、纖支鏡進(jìn)入聲門即刻(T2)、纖支鏡抵達(dá)隆突即刻(T3)、纖支鏡查完成即刻(T4)的血壓、心率、脈搏血氧飽和度及呼吸頻率。記錄手術(shù)時(shí)間(置入纖支鏡到退出纖支鏡時(shí)間)、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉效果的滿意評(píng)分(非常滿意為10分，不滿意為0分)。蘇醒時(shí)的呼吸道痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)，VAS評(píng)分0～10分(0分為無(wú)痛，10分為非常痛)。觀察麻醉不良反應(yīng)(術(shù)中體動(dòng)、術(shù)中嗆咳、嘔吐、頭暈)的發(fā)生率。術(shù)中鎮(zhèn)靜評(píng)分采用警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分法(the observer′s assessment of alertness/sedation scale,OAA/S)：5分對(duì)正常音調(diào)叫姓名反應(yīng)靈敏；4分對(duì)正常音調(diào)叫姓名反應(yīng)遲鈍；3分大聲或反復(fù)呼叫姓名才有反應(yīng)，睫毛反射存在；2分睫毛反應(yīng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；1分對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)點(diǎn)的生命體征 T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)異丙酚組的血壓均顯著低于右美托咪定組，(P<0.05)，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)異丙酚組的脈搏血氧飽和度和呼吸頻率均顯著低于右美托咪定組，(P<0.05)，T1、T2時(shí)點(diǎn)異丙酚組的心率顯著低于右美托咪定組(P<0.05)(表1)。

2.2OAA/S評(píng)分、VAS評(píng)分、麻醉醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)麻醉效果滿意評(píng)分 內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)麻醉效果滿意評(píng)分兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OAA/S評(píng)分異丙酚組低于右美托咪定組(P<0.05)，VAS評(píng)分和麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉效果滿意評(píng)分異丙酚組高于右美托咪定組,P<0.05(表2)。

2.3不良反應(yīng) 嘔吐和頭暈的發(fā)生率兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中體動(dòng)和嗆咳發(fā)生率右美托咪定組顯著高于異丙酚組(P<0.05)(表3)。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)生命體征的比較

表2 OAA/S評(píng)分、VAS評(píng)分、麻醉醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)麻醉效果滿意評(píng)分的比較 (分)

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

纖支鏡檢查已成為呼吸道疾病診斷和治療的重要手段之一，作為一種侵入性檢查手段，痛苦和恐懼使患者抗拒檢查或不能很好配合纖支鏡檢查，而且纖支鏡檢查引起的不適和反射會(huì)造成患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，包括氧飽和度降低、心率加快和血壓升高，增加患者風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜可以消除焦慮和減少應(yīng)激，改善患者的舒適度和合作度，促進(jìn)纖支鏡檢查的順利進(jìn)行，使患者遺忘痛苦的經(jīng)歷，更愿意接受重復(fù)檢查，因此對(duì)接受纖支鏡檢查的患者采用麻醉是必要的。

異丙酚由于作用迅速、恢復(fù)時(shí)間短、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)已成為目前無(wú)痛纖支鏡檢查中的常用鎮(zhèn)靜藥，但其對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有顯著的抑制作用且丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用[1]。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有高選擇性和高特異性，其α2/α1的比值為1620∶1，是可樂(lè)定的8倍，半衰期較短(2 h)，效價(jià)比為可樂(lè)定的3倍[2]，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感抑制等作用，無(wú)呼吸抑制作用，不良反應(yīng)少，已廣泛用于臨床麻醉[3-5]。且右美托咪定可以改善心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減輕的氣管插管的心血管反應(yīng)[1]。瑞芬太尼是短效阿片類藥物，具有起效快、半衰期短的特點(diǎn)，臨床上其效價(jià)與芬太尼相似，瑞芬太尼和鎮(zhèn)靜催眠類藥物在誘導(dǎo)意識(shí)消失和傷害性刺激方面具有協(xié)同作用，可以增強(qiáng)麻醉藥的麻醉效能，減少麻醉藥的用量[1]。本研究顯示，在整個(gè)纖支鏡檢查過(guò)程中右美托咪定組無(wú)一患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)的抑制，右美托咪定組患者給予右美托咪定誘導(dǎo)后血壓、心率、脈搏血氧飽和度及呼吸頻率與術(shù)前基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而異丙酚組給予丙泊酚誘導(dǎo)后的血壓、心率、脈搏血氧飽和度及呼吸頻率均顯著低于右美托咪定組，提示與異丙酚比較，右美托咪定對(duì)對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響更輕微。

右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”的特點(diǎn)，類似于自然睡眠的非快速動(dòng)眼相，患者在無(wú)外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)，但容易被言語(yǔ)刺激喚醒，刺激消失后很快又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。本研究中右美托咪定組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分較異丙酚組高，可能因?yàn)橛颐劳羞涠▽?duì)患者的鎮(zhèn)靜是可以喚醒的，這有利于在操作過(guò)程中指導(dǎo)患者配合。同時(shí)由于右美托咪定的鎮(zhèn)靜評(píng)分高，所以右美托咪定組術(shù)中體動(dòng)和嗆咳發(fā)生率高于異丙酚組，但均未影響整個(gè)檢查過(guò)程的順利進(jìn)行。內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)麻醉效果的滿意評(píng)分無(wú)差異，而右美托咪定組麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉效果的滿意評(píng)分較高，提示右美托咪定對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響更被麻醉醫(yī)師關(guān)注。

右美托咪定可通過(guò)抑制藍(lán)斑核內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的激活，在脊髓水平直接抑制傷害性刺激的傳導(dǎo)及抑制P物質(zhì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[6]，丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛作用，本研究中術(shù)后呼吸道痛VAS評(píng)分異丙酚組高于右美托咪定組，右美托咪定組患者感覺(jué)舒適，提示右美托咪定對(duì)于纖支鏡鏡檢所造成的黏膜等損傷帶來(lái)的疼痛感可能具有術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。

綜上所述，右美托咪定-瑞芬太尼用于纖支鏡檢查，麻醉醉效果滿意，呼吸抑制少，增強(qiáng)術(shù)中心血管的穩(wěn)定性，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，值得臨床推廣。

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