馬賽男，聶兆波

小兒腦積水是臨床常見的先天畸形，目前病因尚不明確，多數(shù)認(rèn)為與胎兒發(fā)育異常及宮內(nèi)炎癥性病變有關(guān)[1]。腦室腹腔分流術(shù)是治療小兒腦積水的有效方法。但由于小兒發(fā)育成長較快、顱內(nèi)壓力變化范圍大等原因，腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)，嚴(yán)重影響小兒預(yù)后。腦室腹腔分流術(shù)是目前治療小兒腦積水最常用方法之一，其臨床效果已被認(rèn)可[2,3]。筆者通過對比觀察可調(diào)壓分流管和固定壓分流管治療小兒腦積水短期及長期并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩種分流管治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-10/2013-10中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科收治住院的腦積水患兒132例。其中應(yīng)用可調(diào)壓分流管72例，固定壓分流管60例?？烧{(diào)壓分流管組中男34例，女38例；年齡3.5個月至11歲，平均(5.0±2.6)歲。住院時間2～7周，平均(3.2±1.3)周。術(shù)后隨訪3個月至5年，平均(2.1±1.7)年。固定壓分流管組男33例，女27例；年齡均為3個月至12歲，平均(5.2±2.8)歲。住院時間2～7周，平均(3.0±1.4)周。術(shù)后隨訪3個月至5年，平均(2.2±1.8)年。兩組在性別、年齡、住院時間、隨訪時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頭CT或MRI符合以下任意一項即可診斷腦積水：(1)雙側(cè)顳角寬度>2 mm；(2)雙側(cè)顳角>2 mm,同時額角最大寬度/同一水平顱骨的內(nèi)板內(nèi)徑>0.5 mm[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患兒有明顯臨床癥狀，頭CT或MRI明確提示原發(fā)性腦積水；(2)年齡3個月至12歲；(3)家長知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)原發(fā)腫瘤或其他原發(fā)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性腦積水；(2)失訪病例。

1.5 影像學(xué)檢查及手術(shù)治療方法 患兒術(shù)前常規(guī)行頭CT或MRI檢查，腦積水診斷明確。全麻下，行腦室腹腔分流術(shù)。取仰臥位，頭胸腹部常規(guī)消毒鋪單。逐層切皮、皮下，骨鉆鉆孔，電凝硬膜后，行腦室枕角穿刺，分流管頭端進(jìn)入約9 cm；臨時夾閉。然后順切口向下游離準(zhǔn)備放置可調(diào)壓分流泵。再處理上腹部：劍突下切開上腹部切口約4 cm，逐層深入暴露出腹膜。以建立與頭部切口之間的皮下隧道，并導(dǎo)出腹腔端分流管。修剪好兩端分流管長度，與分流泵體連接好，按壓分流泵，功能良好。打開腹膜，置入腹腔端分流管長約18 cm，縫合切口。固定壓分流管組操作同上，皮下留置固定壓分流管。

1.6 觀察指標(biāo) 短期并發(fā)癥包括術(shù)后2個月內(nèi)顱內(nèi)感染、皮下積液、刀口延遲愈合；長期并發(fā)癥包括2個月以后引流管堵管、過度分流及硬膜下積液。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后短期和長期并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患兒均無死亡病例，無穿刺通道出血。72例可調(diào)壓分流管治療腦積水術(shù)后長期和短期并發(fā)癥共17例，其中4例過度分流及腦積水無緩解患兒通過調(diào)節(jié)分流泵壓力癥狀均緩解。60例固定壓分流管組出現(xiàn)長期和短期并發(fā)癥例共18例，見表1。

表1 兩組術(shù)后短期和長期并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

表1結(jié)果顯示，可調(diào)壓分流管組與固定壓分流管組短期和長期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 調(diào)節(jié)壓力后兩組術(shù)后長期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 調(diào)節(jié)壓力后兩組術(shù)后出現(xiàn)長期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表2結(jié)果顯示，可調(diào)壓分流管組調(diào)節(jié)分流泵壓力后部分癥狀好轉(zhuǎn)患兒，可調(diào)壓分流管組與固定壓分流管組長期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

小兒腦積水病因目前尚不明確，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙學(xué)說和腦脊液循環(huán)障礙學(xué)說被廣為認(rèn)可。因此人們采用三腦室底造瘺術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)對腦積水患兒對癥治療[5]。腦室腹腔分流術(shù)治療小兒腦積水不僅可應(yīng)用于梗阻性腦積水，也可治療由于蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液障礙引起的吸收性腦積水[6]。由于小兒配合能力差，無法精確判定小兒腦積水類型，人們更多采用腦室腹腔分流法進(jìn)行治療，臨床也取得不錯效果[7]。但一直以來腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。

腦室腹腔分流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥可依據(jù)術(shù)后發(fā)生時間分為短期并發(fā)癥和長期并發(fā)癥。短期并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、皮下積液及刀口延遲愈合，其中術(shù)后感染最為常見[8,9]。由于小兒頭皮較薄切口不易愈合，進(jìn)而導(dǎo)致刀口感染破潰，甚至嚴(yán)重引起顱內(nèi)感染。兩組病例均有感染病例發(fā)生，一旦確診顱內(nèi)感染根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素同時需拔出引流管，待腦脊液化驗正常后再次行腦室腹腔分流術(shù)[10]?？烧{(diào)壓分流管與固定壓分流管術(shù)后均有過度分流及腦積水病例出現(xiàn)，可調(diào)壓分流管組將壓力調(diào)整后復(fù)查CT后腦室恢復(fù)，固定壓分流管組需拔除引流管后再次置管。腦室腹腔分流術(shù)長期并發(fā)癥以堵管居多，有學(xué)者認(rèn)為發(fā)生率高達(dá)71.4%[7,11]。目前認(rèn)為引起堵管的主要原因包括脈絡(luò)叢纏繞、顱內(nèi)感染及腹腔端包裹。無論是可調(diào)壓分流管還是固定壓分流管，患兒術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生并無明顯區(qū)別，但部分可調(diào)壓分流管術(shù)后并發(fā)癥可通過顱外調(diào)壓得到緩解，避免二次手術(shù)治療。可調(diào)壓分流管在控制長期術(shù)后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于固定壓分流管?？烧{(diào)壓分流管可作為治療小兒腦積水的優(yōu)先選擇。

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(收稿日期：2013-12-12)