李慶東，余維倩，鄧和軍，羅小軍

（重慶市腫瘤研究所肝膽外科 400030）

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已被多數(shù)外科醫(yī)師接受［1］。本院于2002年8月至2012年12月，施行LCBDE 58例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年8月至2012年12月本科收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者58例，其中男17例，女41例，年齡25～67歲，平均46歲。其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石53例，膽囊結(jié)石合并膽總管擴(kuò)張5例。術(shù)前均行彩超及磁共振膽管造影（MRCP）檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。膽總管直徑約1.0～2.5cm。均無上腹部手術(shù)史。

1.2 方法 各組均采用氣管插管加全身麻醉，首先進(jìn)行“四孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)，之后顯露膽總管，再用細(xì)頭電鉤或剪刀沿膽總管作0.8～2.0cm（視結(jié)石大小而定）長(zhǎng)縱向切口，接下來用吸引桿在膽管后方推擠，慢慢將結(jié)石擠出膽管切口，然后拆除劍突下Trocar，小心放入直徑5mm纖維膽道鏡，對(duì)膽管進(jìn)行窺查，在了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)量，并和MRCP片相比較之后，直視下使用取石網(wǎng)籃取石。如果是泥沙樣結(jié)石、結(jié)石小而且多、又或者是結(jié)石大并且嵌頓者，可以從劍突下穿刺孔置入取石器械開腹膽道進(jìn)行取石，在整個(gè)操作過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，最后行膽道鏡檢查確定有無石殘留。之后需放入細(xì)尿管，其中一端置入膽總管下端，另外一端在腹外，慢慢沖洗膽管，然后選擇合適的T管，將其修剪好后放入膽總管內(nèi)，間斷的縫合膽管切口，此時(shí)如果膽管壁無水腫，并且細(xì)尿管可輕松通過Oddis括約肌，就可一期縫合膽管。最后還需檢查無膽汁滲漏，可使用1根溫氏孔常規(guī)置腹腔引流管，從右腋前線穿刺孔慢慢引出，T管則從右鎖骨中線穿刺孔慢慢拉出固定。

2 結(jié) 果

本組均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，58例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時(shí)行LCBDE，根據(jù)結(jié)石特點(diǎn)采用吸引桿擠壓取石11例，采用取石網(wǎng)籃取石20例，采用開腹膽道器械取石27例，均取石成功，無殘石。膽總管一期縫合11例，T管引流47例，均無膽汁性腹膜炎及其他并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間90～180min，術(shù)后無膽漏，平均住院8d。術(shù)后2個(gè)月回醫(yī)院復(fù)查超聲或T管造影，均無殘留結(jié)石，拔除T管。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，LCBDE已廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［2－3］。但是筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身情況，保證術(shù)者具備多年開腹膽道手術(shù)和LC經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的患者，術(shù)前防治急性炎癥、心肺并發(fā)癥等，是LCBDE成功的先決條件［4］。

3.1 LCBDE的適應(yīng)證 本研究認(rèn)為，術(shù)前行彩超及MRCP檢查，膽總管直徑在1.0cm以上的原發(fā)或繼發(fā)膽管結(jié)石的患者原則上均可行LCBDE。相對(duì)禁忌證為：膽總管直徑小于0.8 cm；上腹部手術(shù)史；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽管下端懷疑腫瘤者［5－6］。

3.2 LCBDE的取石方法 （1）在膽管后方使用吸引桿推擠，慢慢將結(jié)石擠出膽管切口。本組使用此方法共取出結(jié)石11枚。操作簡(jiǎn)單，其要點(diǎn)主要是動(dòng)作輕柔，慢慢由下往上推趕，其效果對(duì)單個(gè)繼發(fā)石明顯。（2）本研究中20例均使用取石網(wǎng)籃取石，適合各段膽總管結(jié)石，可直視下取石，具備損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但是膽道鏡成本較高、操作難度較大、時(shí)間較長(zhǎng)、而且對(duì)多發(fā)性膽管結(jié)石、大結(jié)石、嵌頓結(jié)石處理具有較大困難。（3）針對(duì)以上情況，本科采用開腹膽道器械取石，結(jié)果成功取石27例，手術(shù)時(shí)間為90～130min，術(shù)后無殘石。此種方法操作的要點(diǎn)為，應(yīng)傾斜從劍突下戳孔進(jìn)入腹腔，而當(dāng)置入取石器械時(shí)，則可減少漏氣，進(jìn)而影響到腹內(nèi)操作空間，在力度掌握上要得當(dāng)，針對(duì)嵌頓性結(jié)石、大結(jié)石，要先用刮匙或取石鉗攪碎后再慢慢取出，多發(fā)或者是泥沙樣結(jié)石可以用刮匙慢慢反復(fù)刮取，之后再置入尿管中反復(fù)沖洗膽管，最終將結(jié)石沖出膽管外。筆者認(rèn)為此法簡(jiǎn)單，但要具備開腹膽道手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，可在基層醫(yī)院推廣［7］。

3.3 一期縫合的適應(yīng)證 Decker等［8］認(rèn)為L(zhǎng)CBDE術(shù)后一期縫合更為安全有效，避免了帶管痛苦，減少了T管脫管、拔管后膽漏及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。一項(xiàng)295例Meta分析結(jié)果顯示，一期縫合相比T管引流，方法更為安全、有效［9］。本組行膽總管一期縫合11例，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥如膽汁性腹膜炎、膽漏等，因此腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合安全、方便。筆者認(rèn)為一期縫合的適應(yīng)證主要有：（1）膽總管內(nèi)徑大于0.8cm；（2）術(shù)前MRCP檢查膽管下端無狹窄、術(shù)中小尿管能輕松通過Oddis括約肌；（3）術(shù)前未合并急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎；（4）術(shù)中膽道鏡檢查無殘石；（5）膽管壁無明顯水腫。否則行T管引流，此手術(shù)方式可降低膽道內(nèi)壓，避免膽汁滲漏，有利于術(shù)后膽道鏡取石。

3.4 拔管時(shí)間 本組47例術(shù)后2個(gè)月經(jīng)超聲或膽道造影無異常后拔出T管，無膽汁性腹膜炎發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)體質(zhì)差的患者要延長(zhǎng)拔管時(shí)間，以避免腹膜炎的發(fā)生［10］。

綜上所述，在實(shí)施LCBDE前，應(yīng)選擇合適的患者，掌握好手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)結(jié)石特點(diǎn)，采取不同的取石方法。對(duì)于處理較為困難的多發(fā)性膽管結(jié)石、大結(jié)石、嵌頓結(jié)石，術(shù)中膽道鏡聯(lián)合開腹膽道器械取石，可大大降低手術(shù)殘石率，是一種安全有效的手術(shù)方法。

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［7］鄧和軍，李慶東，冉崇新，等.開腹膽道手術(shù)器械在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的臨床應(yīng)用研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：57－58.

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［9］Wu X，Yang Y，Dong P，et al.Primary closure versus T－tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration：a meta－analysis of randomized clinical trials［J］.Langenbecks Arch Surg，2012，397（6）：909－916.

［10］李勇，梁久銀，孫家忠，等.腹腔鏡膽總管探查拔T管后膽漏及處理（附3例報(bào)道）［J］.肝膽外科雜志，2010，18（4）：315.