朱昭環(huán)，耿敬標(biāo)，周 軻，胡 東，李文進

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院放射科，江蘇淮安223300）

數(shù)字化攝影（digital radiology，DR）作為肺結(jié)節(jié)篩查的常規(guī)手段已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，但是，由于胸片影像顯示的是整個胸部解剖結(jié)構(gòu)的重疊，因而常常導(dǎo)致肺部病變特別是小結(jié)節(jié)的漏診。CT可以清晰顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，但患者接受的X線輻射劑量比較大，且檢查費用相對較高。數(shù)字化斷層融合（digital tomosynthesis，DTS）是以數(shù)字化重建理論為平臺所研發(fā)出來的以計算機后處理與斷層技術(shù)相結(jié)合的一種全新的X線體層技術(shù)［1－5］，具有X線輻射劑量較CT明顯減少［5－8］，空 間分辨率較DR高的特點，與傳統(tǒng)的X線幾何體層攝影技術(shù)相比在技術(shù)上有了很大的不同，在臨床應(yīng)用上具有很大的優(yōu)勢，其中在肺部結(jié)節(jié)探查中的應(yīng)用備受關(guān)注［3，8－13］。本文旨在探討DTS在肺結(jié)節(jié)探查中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月至2011年10月在本院就診的31例被懷疑有肺內(nèi)結(jié)節(jié)的患者，男17例，女14例，年齡21～76歲，平均55歲。均行胸部X線平片數(shù)字化攝影（DR）及胸部斷層融合（DTS）檢查，其中，10例同時先后行胸部CT檢查。所有患者均為知情同意。

1.2 方法 胸部X線平片DR采用德國西門子Polydoros MULTIX Compact K攝片機。參數(shù)：125kV，500mA，5mAs。DTS采用島津Sonialvision safireⅡ型全數(shù)字化大平板透視攝影系統(tǒng)。患者站立位，參數(shù)：100kV，0.50mAs，體層角度40°，球管與平板相對運動中連續(xù)曝光74次，時間為5s；球管到平板的距離為1 100mm，采集時參數(shù)設(shè)置為層間距2mm，重建范圍200mm；掃描后原始數(shù)據(jù)自動傳輸至工作站以2mm層間距進行全胸圖像重建獲得101層融合圖像。CT掃描采用Siemens Somatom definition型雙源CT機，參數(shù)：120kV，300 mA，準(zhǔn)直64層×0.6mm，螺距1.4，F(xiàn)OV 349mm×349mm；將31例患者的胸部DR、胸部DTS圖像及其中10例患者的胸部CT圖像資料交由2位有15年以上放射診斷臨床經(jīng)驗的醫(yī)師分別確認肺內(nèi)結(jié)節(jié)，按照先觀察31例胸部DR，再觀察31例胸部DTS圖像，最后觀察10例胸部CT圖像的順序評價肺內(nèi)結(jié)節(jié)是否存在以及肺結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、密度、境界及其邊緣情況，結(jié)節(jié)的大小取兩位醫(yī)師測量結(jié)果的算術(shù)平均值。對于上述兩位醫(yī)師觀察的其他圖像資料數(shù)據(jù)不一致的部分病例再由另外一位有20年以上放射診斷臨床經(jīng)驗的醫(yī)師分析確認。統(tǒng)一閱片后，由3名閱片者再共同閱片，將胸部DR、DTS及CT片中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)相對應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 以DTS為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評價胸部DR發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的敏感度；以CT為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計算DR和DTS對肺內(nèi)結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)最長徑2～30mm）觀察的敏感度、測量結(jié)節(jié)大小的準(zhǔn)確度及結(jié)節(jié)邊緣征象的顯示方面進行配對χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

31例患者均行胸部正位DR攝片，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)65個，結(jié)節(jié)最長徑5～30mm，其中結(jié)節(jié)最長徑小于10mm 6個，10～20mm 19個，大于20mm 40個；胸部DTS發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)127個，結(jié)節(jié)最長徑2～30mm，其中結(jié)節(jié)最長徑小于10mm 51個，10～20mm 33個，大于20mm 43個。在一組10例同時行多層螺旋CT薄層掃描病例中，胸部DR發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)13個（實際為9個，假陽性結(jié)節(jié)4個，為肋骨“骨島”、血管軸面像、體外影及乳頭影），DTS發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)32個（其中磨玻璃密度結(jié)節(jié)3個），CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)35個（其中有2個磨玻璃密度結(jié)節(jié)及1個心膈角區(qū)結(jié)節(jié)DTS未能發(fā)現(xiàn)），結(jié)節(jié)最大徑均在2～20mm。以CT為“金標(biāo)準(zhǔn)”，DR和DTS發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的敏感度分別為25.8%（9／35）和91.4%（32／35），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。另外，在本組10例同時行多層螺旋CT薄層掃描病例中，能清楚顯示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)密度、邊緣（包括分葉、毛刺）方面，胸部DR有5個，胸部DTS有31個（1個結(jié)節(jié)位于心膈角區(qū)，故結(jié)節(jié)境界、邊緣不清），胸部CT有32個（1個磨玻璃樣小結(jié)節(jié)位于右側(cè)水平裂上方，另外1個實體小結(jié)節(jié)位于右膈肌上方，均與小結(jié)節(jié)下方的胸膜間有“胸膜凹陷征”，該兩個小結(jié)節(jié)CT軸位圖像上均未能顯示“胸膜凹陷征”），見圖1～4。

圖1 右下肺近肋膈角側(cè)胸壁處小結(jié)節(jié)

圖2 左上肺圓形結(jié)節(jié)

圖3 左上肺卵圓形結(jié)節(jié)

圖4 右下肺近膈肌處結(jié)節(jié)

3 討 論

傳統(tǒng)的胸部X線檢查作為肺內(nèi)病變特別是肺內(nèi)結(jié)節(jié)的篩查已經(jīng)得到了廣泛的臨床應(yīng)用。但是，由于胸片具有解剖結(jié)構(gòu)重疊較多的特點，其漏診率常達到30%左右［14－15］。DTS是基于平板探測器和計算機技術(shù)的一種全新的影像檢查手段。它具有融合斷層功能，將原始圖像傳輸?shù)焦ぷ髡具M行重建，得到101層胸部連續(xù)斷層圖像即融合斷層圖像，俗稱“冠狀CT”，從而為胸部影像檢查提供了豐富的診斷信息［3，5－6］。與CT相比，DTS可以大大降低患者接受的X線輻射劑量［6］，一次掃描患者接受的X線輻射劑量約為單次胸部CT平掃的輻射劑量的1／7～1／16；空間分辨率明顯提高，密度分辨率也得到了很大的改善。

與X線平片DR相比，DTS主要特點在于減少胸部解剖結(jié)構(gòu)的重疊，排除影像干擾，從而提高了胸部病變檢出的敏感性和特異性，尤其是對于最大徑小于10mm的胸部小結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高。據(jù)文獻報道，胸部X線平片DR和DTS對肺內(nèi)結(jié)節(jié)檢測的敏感度分別為22%和70%［13］，后者對肺結(jié)節(jié)探查的敏感性約為前者的3倍多［19］。本研究結(jié)果顯示，胸部X線平片DR和DTS發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)最大徑小于或等于20mm）的敏感度分別為25.8%和91.4%，對于最大徑大于20mm的肺部較大結(jié)節(jié)，二者敏感度差別不大。由此可見，DR和DTS對不同直徑結(jié)節(jié)的檢出率有所不同，尤其是對于直徑小于10mm的肺部結(jié)節(jié)DTS的檢出率明顯高于DR，此結(jié)果與文獻報道相一致［13］。

當(dāng)然，DTS也存在一些不足，如其密度分辨率較CT低，尤其是對于密度較低的“毛玻璃”樣結(jié)節(jié)，DTS的檢出率較CT的檢出率低。DTS對肺部某些區(qū)域的病變?nèi)菀滓驗檫\動模糊或結(jié)構(gòu)復(fù)雜而漏診。DTS曝光時間略長，一般需要6s左右，在檢查前經(jīng)過屏氣訓(xùn)練可以達到很好的原始圖像采集，但是對于年老體弱的患者卻很難配合，造成重組圖像模糊甚至檢查失敗。

綜上所述，與DR相比DTS不僅對肺部結(jié)節(jié)探查的敏感性有了大幅度地提高，也可以明顯提高肺結(jié)節(jié)探查的特異性；同時，對于肺部結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊緣等方面的顯示也接近CT。DTS作為一種全新的X線診斷技術(shù)，相對于普通的胸部DR技術(shù)，其空間分辨率較高，可以使患者在接受相對較低X線輻射劑量和相對較低費用的前提下，獲得對胸部結(jié)節(jié)探查與CT接近的較高的敏感度，因此，DTS可作為DR及CT在肺部結(jié)節(jié)篩查中的較好的補充檢查手段，可代替DR作為胸部較小結(jié)節(jié)病灶的主要隨訪觀察手段，也可部分代替CT作為高危人群肺結(jié)節(jié)篩查的主要檢查方法。

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