楊明友，魯開(kāi)智

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科，重慶400038）

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（endo vascular graft exclusion，EVGE），是指經(jīng)股動(dòng)脈置入人工血管，以內(nèi)支架固定于動(dòng)脈壁上，將血液與瘤壁隔絕，使瘤壁免受血流沖擊以達(dá)到治療目的的一種介入治療方法。此手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，且該手術(shù)要求完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，其麻醉的關(guān)鍵是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，盡量避免其并發(fā)癥的發(fā)生［1］。采用硝普鈉持續(xù)泵注控制性降壓，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓控制良好，利于支架的釋放，減少了術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)將本院26例主動(dòng)脈瘤患者運(yùn)用硝普鈉持續(xù)泵注控制性降壓行EVGE的麻醉處理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年2月～2011年11月，采用靜脈全麻合用硝普鈉控制性降壓26例，其中男18例，女8例，年齡42～74歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，所用患者均患有高血壓（180～225／90～136mm Hg），合并糖尿病2例，肺氣腫1例。術(shù)前經(jīng)過(guò)控制性降壓、降血糖、改善肺功能等治療。

1.2 方法 患者入室后，常規(guī)吸氧并監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、舒張壓（DBP）及血氧飽和度（SPO2）。誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05～0.10mg／kg、芬太尼4～6μg／kg、丙泊酚2.0～2.5mg／kg、維庫(kù)溴銨0.08～0.10mg／kg靜注，氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL／kg。麻醉維持采用丙泊酚2.5～3.5μg／mL、瑞芬太尼3.0～3.5ng／mL泵注，間斷推注維庫(kù)溴銨2～3mg，誘導(dǎo)完成后行右動(dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，并記錄麻醉誘導(dǎo)前、后、支架釋放前、后、手術(shù)結(jié)束時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈壓 （MAP）、DBP、心率（HR）。使用硝普鈉持續(xù)泵注控制性降壓，在支架釋放前適當(dāng)加深麻醉，當(dāng)人造血管與動(dòng)脈瘤重疊時(shí)，調(diào)整硝普鈉泵速：4～5μg·kg－1·min－1，使收縮壓控制在70～80mm Hg，此時(shí)緩慢退出移植物外鞘管，逐節(jié)釋放移植物，使其支架自然張開(kāi)并貼附于主動(dòng)脈壁。支架釋放完成后，降低硝普鈉速度1～3μg·kg－1·min－1，使血壓恢復(fù)正常，以縮短低血壓時(shí)間，必要時(shí)停止降壓。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管用呼吸機(jī)送回重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，以單因素方差分析結(jié)合q檢驗(yàn)行術(shù)中各時(shí)點(diǎn)SBP、MAP、DBP、HR變化的顯著性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)均行硝普鈉1～5μg·kg－1·min－1控制性降壓，適當(dāng)輸注乳酸鈉林格液及琥珀酰明膠注射液。手術(shù)開(kāi)始至支架釋放前，動(dòng)脈壓維持在115～142／68～93mm Hg，釋放支架時(shí)控制性降壓使收縮壓控制在70～80mm Hg之間，各組監(jiān)測(cè)指標(biāo)與入手術(shù)室比較，HR無(wú)明顯下降，而麻醉后、釋放支架前、釋放支架時(shí)血壓明顯下降，與入手術(shù)室時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中SBP、MAP、DBP、HR變化s）

表1 術(shù)中SBP、MAP、DBP、HR變化s）

＊：P＜0.05，與麻醉誘導(dǎo)前比較。

時(shí)間 SBP（mm Hg）MAP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次／分鐘）131.0±10.5 103.5±5.8 85.6±7.9 71.0±6.2麻醉誘導(dǎo)后 118.6±9.6 93.2±5.9 72.3±6.7 70.0±5.6支架釋放前 106.8±9.5 82.3±4.6 68.2±5.6 72.0±3.2支架釋放時(shí) 80.3±3.1＊ 65.5±2.4＊52.3±2.1＊ 75.0±4.9手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉誘導(dǎo)前124.3±7.8 89.3±4.8 80.3±6.4 73.0±6.5

3 討 論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤多發(fā)生在中老年人，患者常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化病史。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜，且易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及腎臟等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。血管腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，其支架釋放僅需十幾秒到幾十秒，具有簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)［3］，但是主動(dòng)脈瘤患者血壓劇烈波動(dòng)可能引起移植人工血管支架移動(dòng)、內(nèi)漏、動(dòng)脈瘤破裂［4－6］，因此麻醉期間迅速有效地調(diào)控血壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵［7－9］。

尼卡地平是能夠降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦血管，從而降低總外周阻力，使血壓下降，但該藥作用時(shí)間短，手術(shù)中分次靜推對(duì)血壓影響大，不利于控制，易引起血壓反彈［10］。而艾司洛爾也是一種超短效β1受體阻滯劑，小劑量可用于控制術(shù)中快速心律失常，大劑量可用于控制術(shù)中高血壓，但同樣因?yàn)榇怂幾饔脮r(shí)間短，手術(shù)中分次靜推對(duì)心率、血壓波動(dòng)影響大，不利于控制，易引起HR、血壓反彈。而EVGE無(wú)論在術(shù)中還是術(shù)后都要求穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，因此手術(shù)期間維持平穩(wěn)的血壓是麻醉醫(yī)生的重要關(guān)注點(diǎn)。本院26例患者術(shù)中采用硝普鈉1～5μg·kg－1·min－1持續(xù)泵注控制血壓：自手術(shù)開(kāi)始至動(dòng)脈氣囊充脹期間，使用硝普鈉1～3μg·kg－1·min－1泵注，不但能夠穩(wěn)定血壓，而且利于手術(shù)醫(yī)生將移植之人工血管置入患者血管腔內(nèi)，從而保證了手術(shù)的順利進(jìn)行；而當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)氣囊充脹和支架撐開(kāi)時(shí)，主動(dòng)脈血流阻斷，其近端壓力劇增，容易引起支架－人工血管復(fù)合體脫落移位，因此在釋放支架前應(yīng)加深麻醉，同時(shí)加大硝普鈉泵注速度4～5μg·kg－1·min－1，使SBP控制在70～80mm Hg，這樣既方便手術(shù)醫(yī)生能夠在短時(shí)間內(nèi)（一般在十幾秒內(nèi)）釋放支架［11］，又確保了新移植的支架－人工血管復(fù)合體不易移位，并且保證了穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；支架釋放完成后，降低硝普鈉速度1～3μg·kg－1·min－1，使血壓恢復(fù)正常，以縮短低血壓時(shí)間，必要時(shí)停止降壓。本組結(jié)果顯示，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中采使用硝普鈉持續(xù)泵注，血壓控制良好、方便快速、過(guò)程平穩(wěn)且可控性強(qiáng)，無(wú)一例支架漂移并發(fā)癥。在整個(gè)麻醉過(guò)程中，還應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備好麻黃堿、多巴胺、阿托品、艾司洛爾、尼卡地平等各種心血管活性物質(zhì)。

綜上所述，EVGE的關(guān)鍵是保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和重要臟器的灌注，及時(shí)控制血壓的劇烈波動(dòng)，方便支架的釋放與固定。硝普鈉持續(xù)泵注用于其控制性降壓具有方便、平穩(wěn)、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可明顯降低支架漂移，利于支架的釋放與固定，提高手術(shù)成功率，是EVGE較為理想的控制性降壓方法。

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