焦慧 （宜興市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 宜興 214200）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）是一種經(jīng)過外周靜脈置入到肢體中心靜脈的深靜脈穿刺技術(shù)，具有操作時間短、成功率高及留置時間長等特點(diǎn)，適合于腫瘤患者反復(fù)化療、長期輸液及胃腸外營養(yǎng)等，尤其是腫瘤化療患者［1］，它能夠避免化療藥物對腫瘤患者外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，還可減少患者重復(fù)靜脈穿刺的痛苦。但是PICC也存在一些并發(fā)癥和危險，如PICC相關(guān)感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎等，且首次置管患者存在緊張、焦慮及恐懼心理，因此如何進(jìn)行專業(yè)護(hù)理將并發(fā)癥降到最低顯得尤為重要。臨床護(hù)理路徑 （clinical nursing pathway，CNP）是由醫(yī)師、護(hù)士和其它醫(yī)務(wù)人員共同合作為特定患者制定的護(hù)理管理模式［2］。本研究將CNP應(yīng)用到PICC置管的肺癌化療患者中，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我科從2011年9月至2013年10月經(jīng)病理證實(shí)的肺癌化療患者患者41例，年齡32～71歲，平均年齡 （54.3±4.5）歲。應(yīng)用抽簽法將患者隨機(jī)分入治療組和對照組，治療組21例，給予臨床護(hù)理路徑護(hù)理，對照組20例，給予常規(guī)護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)病理證實(shí)為肺癌患者；②符合置管適應(yīng)癥，且為首次置入PICC；③置管時患者體溫正常；④Karnofsky（KPS）評分≥70分；⑤置管處皮膚無感染。兩組患者基線資料具有可比性 （P＞0.05）。

1.2 PICC臨床護(hù)理路徑的制定及護(hù)理培訓(xùn)

由科主任、護(hù)士長、?？谱o(hù)士及責(zé)任護(hù)士組成PICC臨床護(hù)理路徑小組，參照《靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》［3］和《外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理》［4］制定PICC臨床護(hù)理路徑方法。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 治療組臨床護(hù)理路徑實(shí)施方法 ①患者入院后，對于需要化療的患者，主管護(hù)士先與患者進(jìn)行置管前溝通，患者同意置管后由置管護(hù)士按照PICC術(shù)前評估單對患者病情、血管情況、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料進(jìn)行評估，符合PICC置管條件者，醫(yī)生開立 “PICC置管”醫(yī)囑。②置管前置管護(hù)士進(jìn)行健康教育，向患者講解置管目的及相關(guān)知識，同時將健康教育貫穿于PICC置管后至拔管的整個過程中。簽署知情同意書，做好置管用物及環(huán)境準(zhǔn)備。③置管時按照PICC置管技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行操作，填寫穿刺記錄，建立患者維護(hù)檔案，提供穿刺者聯(lián)系方式和電話。④置管結(jié)束后立即拍X片，確定導(dǎo)管尖端位置，如導(dǎo)管異位及時調(diào)整。⑤置管后第1天給予穿刺部位換藥，換藥時觀察穿刺點(diǎn)滲血情況，有無疼痛及其它不適，發(fā)給患者PICC日常護(hù)理卡，并指導(dǎo)病人做握拳活動，每天15～20次，觀察導(dǎo)管功能。⑥患者帶管出院前發(fā)給患者出院宣教單，告訴病人如何護(hù)理PICC導(dǎo)管，告知病人PICC置管側(cè)手臂不能提過重的物品及劇烈運(yùn)動，以防導(dǎo)管移動和脫落。洗澡時避免浸濕貼膜造成污染。

1.3.2 對照組PICC常規(guī)護(hù)理方法 置管前置管護(hù)士評估患者一般狀況及外周血管狀況，符合置管條件者讓患者簽署知情同意書，然后行PICC置管，在置管前、置管中及置管后對患者進(jìn)行PICC相關(guān)知識的健康教育。

1.4 觀察指標(biāo)

PICC留置期間并發(fā)癥的判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國輸液護(hù)理協(xié)會 （INS）出版的2006版 “輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”。PICC導(dǎo)管留置時間指從置管成功當(dāng)日開始計(jì)算直至導(dǎo)管拔除之日止，以 “天”為單位。導(dǎo)管每4天進(jìn)行沖管1次，每7天換藥1次。留置成功是指患者化療結(jié)束拔管，拔管時功能正常。滿意度調(diào)查表采用李克特 （Likert）量表原理設(shè)計(jì)的內(nèi)容對患者進(jìn)行調(diào)查［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥、依從性及留置成功率比較

治療組的PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率為28.6% （6／21），明顯低于對照組的60.0% （12／20），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）。治療組患者PICC置管按時維護(hù)的依從率為81.0% （17／21），明顯高于對照組的55.0% （11／20），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）。治療組患者PICC置管留置成功率為90.5% （19／21），明顯高于對照組的65.0% （13／20），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）。

2.2 兩組置管留置時間比較

治療組的PICC置管平均留置時間為 （120.87±55.62）d，對照組的PICC置管平均留置時間為（94.19±50.74）d，治療組導(dǎo)管留置時間長于對照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）。

2.3 兩組患者滿意度比較

治療組患者總體滿意度 （44.92±3.64），明顯高于對照組 （37.95±2.48），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

CNP是臨床路徑在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用，它以病人為中心，制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程表，使病人從入院到出院都按照一定模式進(jìn)行護(hù)理，能有效的進(jìn)行質(zhì)量控制，減少患者住院期間的風(fēng)險，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。PICC的CNP應(yīng)用在此項(xiàng)研究中取得了良好效果，充分得到腫瘤化療患者的信賴。

3.1 臨床護(hù)理路徑對PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

PICC置管后的并發(fā)癥常見的有導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、血栓及感染等，嚴(yán)重者需要拔出導(dǎo)管。首先臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握PICC置管技術(shù)和相關(guān)護(hù)理知識，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做到早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和早期處理［6］。其次，護(hù)士置管前對患者進(jìn)行PICC相關(guān)知識的詳細(xì)講解，讓患者理解PICC置管的過程并掌握置管后的注意事項(xiàng)，調(diào)動患者積極性，讓患者參與到自身PICC的日常護(hù)理中。最后，從置管到拔管不同的階段分別有PICC責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行連續(xù)的健康教育。通過健康教育可以讓患者積極主動的按照置管前、置管中、置管后的注意事項(xiàng)主動參與到自身PICC的護(hù)理過程中，自身護(hù)理能力提高后并發(fā)癥相對就減少了。PICC管理中應(yīng)用CNP的主要目標(biāo)就是降低并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。

3.2 臨床護(hù)理路徑對患者依從性和PICC留置成功率的影響

患者依從性差有多方面的原因，如患者缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)常識，且醫(yī)護(hù)人員PICC置管前對相關(guān)知識講解不全面或?qū)I(yè)術(shù)語太多，患者沒完全理解、掌握；再如如患者年齡較大、文化程度較低、經(jīng)濟(jì)條件欠佳等。一些年齡較大、文化程度偏低的患者，理解能力較差，沒有認(rèn)識到按時維護(hù)的重要性，尤其出院后需定期來院維護(hù)的患者認(rèn)為每次維護(hù)比較麻煩，從而不嚴(yán)格按時維護(hù)［8］。因此，PICC置管前后醫(yī)護(hù)人員對肺癌化療患者有目的、有計(jì)劃、連續(xù)的健康教育和指導(dǎo)是保證依從性的重要手段。此外，醫(yī)院還應(yīng)建立PICC門診，定期對出院患者進(jìn)行隨訪，提醒患者維護(hù)時間，患者依從性提高對減少PICC置管后的并發(fā)癥至關(guān)重要［9］。患者對PICC導(dǎo)管維護(hù)的依從性提高后PICC導(dǎo)管能夠按照臨床護(hù)理路徑規(guī)定的時間按時維護(hù)，導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、血栓、感染等并發(fā)癥就會顯著降低，PICC導(dǎo)管留置成功率就相應(yīng)的顯著提高。

3.3 臨床護(hù)理路徑對PICC導(dǎo)管留置時間的影響

導(dǎo)管留置時間長短受導(dǎo)管功能、治療計(jì)劃、并發(fā)癥等多方面因素的影響，其中主要影響因素是PICC置管后是否有并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生早如果不及時處理就可能嚴(yán)重影響PICC留置時間，相反，只要采取積極的預(yù)防措施就能減少并發(fā)癥的發(fā)生，留置時間相應(yīng)延長［10］。為保證CNP質(zhì)量，對參與的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核是必要的，此外還應(yīng)按照CNP嚴(yán)格無菌操作，妥善固定，及時沖管和換藥，避免置管側(cè)肢體受壓，預(yù)防靜脈炎、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞及血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生［11］。本研究證明PICC的CNP可達(dá)到延長患者PICC的留置時間。

3.4 實(shí)施臨床護(hù)理路徑對患者滿意度的影響

作為肺癌化療患者既希望高醫(yī)療技術(shù)的治療，又希望被重視和關(guān)心。CNP的一個重要作用就是通過提高留置成功率、減少PICC并發(fā)癥來達(dá)到減少住院費(fèi)用和縮短住院日的作用。并發(fā)癥減少后患者能夠順利完成化療，痛苦減輕，心理需求得到滿足，對醫(yī)院的整體服務(wù)滿意度提高。

總之，對PICC置管實(shí)施CNP，患者的PICC并發(fā)癥減少，留置成功率提高，對醫(yī)院服務(wù)的整體滿意度提高。

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