沈自力，官 建

(1.重慶九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，重慶 404100; 2.重慶建設醫(yī)院骨科，重慶 400050)

退行性脊柱滑脫系由長期的椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及周圍韌帶的退變、松弛而導致椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)的不穩(wěn)，表現(xiàn)為上位脊椎向前、向后或向側(cè)方發(fā)生滑移。常因合并滑脫節(jié)段不穩(wěn)定而表現(xiàn)為與腰部活動有明確關(guān)系的腰痛、直立行走后出現(xiàn)小腿后部酸脹進而表現(xiàn)為間歇性跛行、一側(cè)或者雙側(cè)下肢疼痛，有時亦可有放射性疼痛。脊柱椎弓根復位內(nèi)固定，植骨融合術(shù)如腰椎后外側(cè)融合術(shù)、腰椎后路椎間植骨融合術(shù)、及腰椎經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)已開展了數(shù)年，隨著脊柱外科技術(shù)的迅速發(fā)展，脊柱融合內(nèi)固定術(shù)在脊柱外科手術(shù)中得到了廣泛應用，脊柱融合的成功率也明顯提高，輔以內(nèi)固定的脊柱融合率高達95%。盡管大多文獻認為椎間融合療效更佳，但對于這幾種手術(shù)方式的融合率和療效尚有爭議[1-4]。Weinstein等[5]在為期3年的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，對于腰椎滑脫并椎管狹窄的患者，手術(shù)治療比保守治療在疼痛及功能上均有更顯著的改善。本研究分別對不同部位植骨融合手術(shù)方式進行動態(tài)隨訪，進一步討論其手術(shù)方式的選擇，以及療效的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2007年1月至2012年1月期間，在重慶九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院骨科確診為腰椎滑脫并需要手術(shù)治療的99例腰椎滑脫患者為研究對象。其中66例患者有明顯的腰痛史伴下肢麻痛以及間歇性跛行，14例患者在體檢中被發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)皮膚感覺減退、跟腱反射弱陽性，19例患者合并有足趾背伸力減弱。入選標準：①保守治療3個月以上無緩解；②無骨質(zhì)疏松；③無嚴重的糖尿病、高血壓。所有患者以完全隨機進行分組，A組33例，年齡30～68(46.6±7.2)歲，病程6～18(12.88±4.2)年；B組33例，年齡31～67(47.3±7.4)歲，病程6～17(11.7±4.7)年；C組33例，年齡31～65(46.0±7.6)歲，病程7～19(13.6±5.0)年。所有患者在術(shù)前均檢查腰椎正側(cè)位X線片、過伸過屈X線片及MRI。三組患者年齡、病程比較均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 患者被麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾，以腰椎后正中行縱行切口，充分暴露滑脫椎體及下位椎體的椎板、橫突、關(guān)節(jié)突，以Weistain法，擰入4枚直徑適當?shù)淖蹈?，術(shù)中均用C型臂X線機透視，確定釘?shù)奈恢?，裝棒并提復位固定，使滑脫椎盡可能達解剖復位。將間隙撐開后，復位固定，并顯露切除游離的椎弓，其優(yōu)點是減壓徹底，視野清楚，對神經(jīng)根減壓較好，也利于椎體間植骨的操作空間。各組按不同的植骨方式行植骨融合，A組：采用椎管椎體間植骨融合術(shù)，減壓復位固定后在椎管椎間植骨；B組：采用經(jīng)關(guān)節(jié)突椎間、椎板植骨融合術(shù)，減壓復位固定后經(jīng)椎間、椎板植骨融合；C組：采用關(guān)節(jié)突植骨、橫突間、椎板間植骨融合術(shù)，除了在椎間植骨外還在橫突間、椎板行植骨融合。

1.3術(shù)后處理 99例患者均采取術(shù)后傷口常規(guī)置負壓引流，24 h后拔除。常規(guī)預防切口感染。24 h后進行直腿抬高訓練，1周后開始行腰背肌功能鍛煉，4周后佩戴腰圍下床活動，腰圍保護3～6周。兩組術(shù)后1周、3個月、6個月、1年、2年、3年定期隨訪，并復查X線片。

1.4觀察項目與臨床評價方法 記錄各組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)下腰痛評分及標準[6]：主觀癥狀0～9分，客觀體征0～6分，無癥狀者15分，手術(shù)前及隨訪時進行2次評分。JOA評分好轉(zhuǎn)率>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為中，0～24%或JOA評分低于術(shù)前者為差。JOA評分好轉(zhuǎn)率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(15-術(shù)前評分)×100%。優(yōu)良率=(評分好轉(zhuǎn)率優(yōu)者人數(shù)+評分好轉(zhuǎn)率良者人數(shù))/總?cè)藬?shù)

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Tukey法；3種腰椎滑脫患者治療效果的比較，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和%表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況比較分析 C組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著高于A組和B組，而經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)A組與B組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)滑脫復位率各組之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 三組腰椎滑脫患者手術(shù)情況的比較分析

A組：采用椎管椎體間植骨融合術(shù)；B組：采用經(jīng)關(guān)節(jié)突椎間、椎板植骨融合術(shù)；C組：采用關(guān)節(jié)突植骨、橫突間、椎板間植骨融合術(shù)；與A組比較aP<0.05，與B組比較bP<0.05

2.2療效比較分析 本組患者術(shù)后隨訪7個月至3年，三組腰椎滑脫患者治療效果比較，療效差異無統(tǒng)計學意義(H=0.6272，P=0.96)(表2)。

表2 3組腰椎滑脫患者治療效果比較

A組：采用椎管椎體間植骨融合術(shù)；B組：采用經(jīng)關(guān)節(jié)突椎間、椎板植骨融合術(shù)；C組：采用關(guān)節(jié)突植骨、橫突間、椎板間植骨融合術(shù)

3 討 論

脊椎滑脫的臨床癥狀出現(xiàn)緩慢，漸行性加重，因此治療方法的選擇應該依據(jù)癥狀的輕重、脊椎滑脫的程度、滑脫節(jié)段是否穩(wěn)定，以及這些因素的變化發(fā)展速度而定。通常應選用藥物、理療、功能鍛煉等非手術(shù)治療，效果不佳時需要外科手術(shù)的介入。由于退行性脊椎滑脫主要表現(xiàn)為不同程度的椎管狹窄，因此減壓術(shù)是公認的必要措施，減壓的方法和范圍可因椎管狹窄的部位、程度以及手術(shù)醫(yī)師的習慣而定。此次臨床研究采用99例患者進行動態(tài)隨訪，進一步比較不同的手術(shù)方式對患者的功能恢復的影響。

該病的治療原則是減壓為主，必要時進行融合。加壓以降低神經(jīng)根疼痛和間接性跛行。融合目的是通過加強運動節(jié)段穩(wěn)定，緩解椎間盤和小關(guān)節(jié)退變產(chǎn)生的疼痛。內(nèi)固定則可以促進植骨融合、矯正關(guān)節(jié)的松動以及后突畸形[7]。融合術(shù)在重建脊柱穩(wěn)定性、恢復脊柱正常序列以及疼痛緩解等多方面發(fā)揮了重要的作用，取得了滿意的臨床療效，但其適應證一直存在爭議，爭議的分歧就源自對椎間盤的結(jié)局、節(jié)段性不穩(wěn)、下腰疼痛的發(fā)生機制以及融合術(shù)的并發(fā)癥有不同的看法。椎弓根固定系統(tǒng)式目前公認的穩(wěn)定性最佳的脊柱內(nèi)固定，關(guān)于椎弓根固定系統(tǒng)在脊柱融合術(shù)中的作用，大量文獻已經(jīng)從多方面給予肯定。具體在脊柱滑脫的情況下應用有以下作用：①可以利用減壓術(shù)入路同時進行固定；②可以對滑脫的脊椎進行滿意的復位；③可以短節(jié)段使用，減少對其他相鄰節(jié)段的影響；④在固定、復位的同時，可以調(diào)整椎間隙高度和腰椎生理曲度；⑤內(nèi)固定可以對徹底的減壓加以保護；術(shù)后可以早期活動。并且脊柱骨性融合、腰腿復發(fā)性疼痛、功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率并不明顯，對其遠期療效可望亦能令人滿意[8]。

本次99例患者術(shù)前均有較明顯典型癥狀及體征，并且術(shù)前三組年齡、病程并無顯著差異，從術(shù)后患者的恢復情況來看，三種手術(shù)方式均可緩解臨床癥狀，控制腰椎繼續(xù)滑脫，并且在隨后若干月到2年的時間內(nèi)，也未發(fā)現(xiàn)三種手術(shù)方式有較明顯的不同。說明增加植骨部位以及數(shù)量與術(shù)后的恢復并不成正比，這與Cunningham等[9]和Farrokhi等[10]的研究結(jié)果是一致的，提示應該運用簡單的手術(shù)方式來解除病灶問題，減壓的適應證為：①單純退行性脊椎滑脫合并椎管狹窄，無不穩(wěn)者，進行單純減壓。②該間隙已進行過減壓術(shù)后出現(xiàn)滑脫者，實施減壓融合術(shù)。③退行性脊柱滑脫合并滑脫節(jié)段不穩(wěn)定者滑脫變化>3 mm和(或)角度變化>15°實施減壓融合術(shù)。④對于老年患者(70歲以上)，無腰椎不穩(wěn)定者以減壓手術(shù)為主，盡量避免融合以減少手術(shù)創(chuàng)傷[11]。

在實施擴大半椎板切除術(shù)時，應注意保證減壓范圍，即向外側(cè)在保留關(guān)節(jié)突的前提下徹底切除椎板，并切除關(guān)節(jié)突深面增生的黃韌帶，要注意棘突深面的減壓，盡量切除棘突深面增生的骨贅和肥厚的黃韌帶，減壓滿意可見硬膜囊彭起病恢復搏動。對于脊柱滑脫合并節(jié)段不穩(wěn)的患者，在徹底減壓的同時對不穩(wěn)定的階段進行融合，對于不穩(wěn)定的診斷，強調(diào)影像學結(jié)果和臨床表現(xiàn)相結(jié)合，即除了前屈-后伸動力片上出現(xiàn)滑脫的變化>3 mm和(或)角度變化>15°外，患者應該有主訴明顯的腰痛。

除了嚴格的固定措施以外，充分的固定時間也是植骨愈合的必要條件。如果較早的負重活動有可能會導致內(nèi)固定釘與界面之間發(fā)生微動和切割效應，則容易導致疲勞變形、斷裂或松動，以至于矯正丟失。因此，為了保證植骨融合術(shù)后的恢復以及防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，應建議患者臥床休息4周，并注意腰背肌功能鍛煉，可以加強軟組織對椎體的支持保護作用，并加快血腫的吸收。

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