劉偉華，肖延風(fēng)，尹春燕

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科，西安 710004； 2.西安市第一醫(yī)院兒科，西安 710002)

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP)是兒童時(shí)期發(fā)生腎臟損害的常見疾病之一，其臨床表現(xiàn)輕重不一，病程遷延，且尚無特異性治療方法，嚴(yán)重影響了兒童的健康成長。早期診斷腎臟損害是兒科臨床極為關(guān)注的課題之一。有研究對HSP患兒進(jìn)行腎活檢發(fā)現(xiàn)，100%的患兒有不同程度的腎臟受累[1]。腎活檢是判斷腎臟病變的直接方法，但其為創(chuàng)傷性檢查，在HSP患兒中尚難普遍開展。本研究觀察了HSP患兒血清胱抑素C(cystatin C，CysC)、尿Ⅳ型膠原(type Ⅳ collagen，Ⅳ-C)水平的變化與腎臟損害的關(guān)系，探討其在過敏性紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)診斷中的價(jià)值與意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年11月至2010年8月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的HSP患兒60例，其中男32例、女28例，年齡3～14(8.4±2.6)歲。上述患兒依據(jù)尿常規(guī)和生化檢查結(jié)果分為三組：腎損A組、腎損B組、非腎損害組。腎損A組(9例)：單純血尿或單純蛋白尿；腎損B組(12例)：蛋白尿并血尿、急性腎炎或腎病綜合征(無急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎病例)；非腎損害組(39例)：尿常規(guī)和生化檢查結(jié)果均正常。另外，同期選擇健康兒童28例作為對照組，其中男16例、女12例，年齡3～14(8.5±3.2)歲；均無各類慢性疾病史以及近期呼吸、胃腸道感染病史。病例組與對照組性別、年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2診斷和排除標(biāo)準(zhǔn) HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照胡亞美等[2]主編的第7版《實(shí)用兒科學(xué)》。HSPN的診斷參照2000年11月全國兒科腎小球疾病臨床分類會議提出HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。在HSP病程中(多數(shù)在6個(gè)月內(nèi))，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿即可診斷。臨床分型：①單純性血尿或單純性蛋白尿；②血尿和蛋白尿；③急性腎炎型；④腎病綜合征型；⑤急進(jìn)性腎炎型；⑥慢性腎炎型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他免疫功能異常疾病(如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性硬化等)、血液疾病以及其他腎臟疾病。

1.3標(biāo)本采集與保存 HSP急性期(發(fā)病1周內(nèi))的患兒，入院后留取標(biāo)本(患兒入院后均未使用激素類藥物)。入院后次日晨起新鮮中段尿約10 mL；抽靜脈血4 mL，其中2 mL送檢驗(yàn)科測定血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)，另外2 mL血以離心半徑12 cm，2500 r/min離心5 min，取血清。血清和尿液均置于-20 ℃冰箱中集中待檢。對照組標(biāo)本收集方法如上。

1.4檢查方法 CysC及Ⅳ-C測定均采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法，在BiotrokⅡ酶標(biāo)儀(英國 Biochrom Ltd.Cambridge)上測值。BUN采用OLMPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀檢測。

2 結(jié) 果

2.1各組Ⅳ-C、CysC和BUN水平的變化 各組Ⅳ-C、CysC和BUN水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間兩兩比較結(jié)果顯示，腎損A組和腎損B組Ⅳ-C水平顯著高于對照組(P<0.01)，腎損A組、腎損B組及非腎損組的CysC水平均高于正常對照組(P<0.01)。Ⅳ-C、CysC水平均有正常對照組<非腎損害組<腎損A組<腎損B組逐漸升高的趨勢(表1)。

表1 各組Ⅳ-C、CysC和BUN水平的變化

Ⅳ-C：Ⅳ型膠原；CysC：胱抑素C；BUN：尿素氮；a與對照組比較,P<0.01

2.2HSP患兒與CysC、Ⅳ-C的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，HSP患兒CysC與Ⅳ-C水平變化呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.86，P=0.011)(圖1)。

圖1 HSP患兒CysC與Ⅳ-C水平的相關(guān)性分析

3 討 論

HSP是以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病。中華兒科學(xué)會腎臟組對全國105所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，HSPN僅次于急性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征，居第3位，是兒科臨床常見的繼發(fā)性腎臟疾病[4]。HSPN患兒常無腎臟損害的臨床表現(xiàn)，腎臟B超、BUN和肌酐以及尿常規(guī)檢查的敏感性差，難以早期反映腎臟損害的狀況。因此，腎臟損害早期指標(biāo)的研究對臨床上HSPN的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)有重要作用。

CysC是近年來報(bào)道的反映腎小球?yàn)V過率的理想內(nèi)源性標(biāo)志物。CysC由機(jī)體有核細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生，可自由通過腎小球?yàn)V過，腎小管也不分泌。血液中CysC的水平主要由腎小球?yàn)V過率決定,不受性別、年齡、肌肉容積、藥物和感染等因素的影響。CysC的分子質(zhì)量大于肌酐,帶正電荷,更容易反映腎小球?yàn)V過膜通透性的早期變化，在腎小球?yàn)V過率輕度降低時(shí)即可升高，較肌酐更敏感[5]。CysC在人群中的最高值與其均值之間的差異不超過3～4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,而肌酐可達(dá)13個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,當(dāng)患者CysC水平超過個(gè)體參考值時(shí),很可能超過群體參考范圍,因此CysC可較早地發(fā)現(xiàn)早期腎功能的變化[5]。本研究結(jié)果顯示，HSP患兒腎損A組和腎損B組的CysC水平均高于對照組(P<0.01)，這與本組患兒HSPN的臨床診斷具有一致性。在成人糖尿病早期腎損害的研究中已證實(shí)[6]，CysC水平是反映腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)，可作為早期腎損害的檢測指標(biāo)。本組HSP非腎損害患兒雖然尿常規(guī)和生化檢查均正常，但CysC已經(jīng)顯著升高，表明HSP非腎損害組已經(jīng)出現(xiàn)腎小球?yàn)V過功能的損傷。進(jìn)一步研究分析發(fā)現(xiàn)，CysC均值水平具有正常對照組<非腎損害組<腎損A組<腎損B組的趨勢，說明HSP患兒的CysC水平隨腎小球?yàn)V過率損傷程度的加重而升高。

Ⅳ型膠原是腎小球基膜和基質(zhì)的主要成分，維持腎小球基膜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。Ⅳ型膠原的合成和分泌增多及降解減少是許多腎臟疾病發(fā)展、細(xì)胞外基質(zhì)積聚、終至腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的主要原因或重要參與因素之一[7]。腎臟受損時(shí)出現(xiàn)了腎小球結(jié)構(gòu)破壞，積聚在腎小球及間質(zhì)中的Ⅳ膠原分子會直接排入尿囊并隨尿液排出。有學(xué)者研究認(rèn)為，Ⅳ-C是觀察腎臟損害的敏感指標(biāo)之一[8]。HSPN的主要病理改變是腎小球系膜基質(zhì)堆積及基膜增厚，最終導(dǎo)致彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，Ⅳ-C水平異常升高[9]。本研究結(jié)果顯示，HSP患兒腎損A組和B組的Ⅳ-C水平均顯著高于對照組(P<0.01)，表明HSP患兒出現(xiàn)腎小球的結(jié)構(gòu)破壞，濾過分子屏障受損。進(jìn)一步對60例患兒CysC與Ⅳ-C水平進(jìn)行線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，CysC與Ⅳ-C水平呈正相關(guān)(P<0.05)。CysC反映腎小球的濾過功能，Ⅳ-C主要反映腎小球基膜受損嚴(yán)重程度，當(dāng)HSP患兒出現(xiàn)腎小球受損時(shí)，其濾過功能及屏障功能均會出現(xiàn)損傷，CysC及Ⅳ-C水平同時(shí)升高。在尿常規(guī)、BUN正常的HSP非腎損組，CysC水平顯著升高，而Ⅳ-C水平稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CysC反映腎小球損傷更為敏感。

綜上所述，CysC和Ⅳ-C檢測方法簡單、無創(chuàng)，聯(lián)合檢測可從不同機(jī)制反映腎小球的損傷，較尿常規(guī)、BUN指標(biāo)靈敏，有助于臨床醫(yī)師分析HSP患兒腎小球病理變化的程度，及時(shí)制訂更為有效的治療方案。

[1] Borawski J,Naumnik B,Mysliwiec M.Increased soluble thrombomodulin does not always indicate endothelial injury[J].Clin Appl Thromb Hemost,2002,8(3):87-89.

[2] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:688-690.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會兒科分會腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001，39(12)：746-749.

[4] 劉冰，何威遜.兒童紫癜性腎炎治療研究現(xiàn)狀[J].臨床兒科雜志，2006,24(6):534-537.

[5] 張紅霞，原杰，柳潔，等.三種腎小球?yàn)V過濾評估方程對早期糖尿病腎病的診斷價(jià)值比較[J].中華腎臟病雜志，2011,27(5)：341-345.

[6] Finney H，Newman DJ，Price CP.Adult reference ranges for serum cystatin C，creatinine and predicted creatinine clearance[J].Ann Clin Biochem，2000，37(Pt 1)：49-59.

[7] 楊政,白云凱.Ⅰ、Ⅳ型膠原和腎臟疾病[J].國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊,2005,25(5):78-83.

[8] 何義.糖尿病腎病患者血清TGFβ1、Ⅳ型膠原水平的變化及臨床意義[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(6)：24-25.

[9] Narita T,Hosoba M,Kakei M,etal.Increased urinary excretions of immunoglobuling,ceruloplasmin,and transferrin predict development of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care,2006,29(1):142-144.