朱吉莉，陳星華

(武漢大學人民醫(yī)院腎內科，武漢 430060)

過敏性紫癜主要表現(xiàn)為全身小血管出現(xiàn)變態(tài)反應性炎癥,此類患者中同時伴有腎臟損害表現(xiàn)者則將其稱為過敏性紫癜性腎炎。近年來，臨床上對紫癜性腎炎實施腎活檢結果顯示幾乎全部患者均存在程度不等的腎損害[1]。本研究對95例過敏性紫癜患兒進行研究,旨在評價紫癜性腎炎患兒腎臟免疫復合物沉積與臨床病理分級以及臨床表現(xiàn)的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇武漢大學人民醫(yī)院2010年10月至2012年12月收治的過敏性紫癜患兒95例，其中男52例、女43例,男女比例為1.2∶1。發(fā)病年齡3～10 (6.2±2.1)歲。在進行腎活檢時的病程為4 d至47個月。根據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組研討通過的過敏性紫癜性腎炎的臨床診斷標準[2],全部患兒均滿足下述診斷標準:曾有皮膚紫癜病史,伴或不伴關節(jié)及消化道癥狀；尿檢結果正?；虿徽?伴或不伴高血壓及水腫；腎活檢顯示與過敏性紫癜性腎炎的表現(xiàn)相符；已將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血小板減少性紫癜、IgA腎病等全身性疾病予以排除。

1.2臨床分型情況 將過敏性紫癜性腎炎患兒的臨床癥狀按照Goldstein等[3]標準將其分成6級。A為尿檢結果正常無癥狀型，尿常規(guī)檢查正常。B為孤立性蛋白尿或血尿型，蛋白尿標準:尿蛋白呈陽性，<50 mg/(kg·d)；血尿標準:肉眼觀察血尿或鏡下觀察血尿紅細胞在5/HP以上。C為血尿及蛋白尿型。D為腎炎綜合征型。E為腎病綜合征型。F為血尿+腎病綜合征型(又稱混合型)。

1.3臨床病理分類 根據(jù)ISKDC標準將其分成Ⅱ～Ⅴ級[4]。Ⅱ型：(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生。Ⅲ型：(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生，新月體形成/節(jié)段性腎小球損傷≤50%。Ⅳ級：(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生伴新月體形/節(jié)段性腎小球損傷在50～75%范圍內。Ⅴ級：(a)局灶性和(b)彌漫性系膜增生伴新月體形/節(jié)段性腎小球損傷≥75%。按照腎小球內沉積的免疫復合物差異可將其分為5組:無免疫復合物沉積組、IgA+IgG+IgM沉積組、IgA+IgG沉積組、IgA+IgM沉積組以及單純IgA沉積組。

1.4腎活檢方法 腎組織標本通過蘇木精-伊紅染色、高碘酸-希夫反應、過碘酸六胺銀染色以及Masson染色后在光鏡下進行檢查,采取的免疫酶標熒光檢測主要有IgA、IgG、IgM、Fibrin、C1q、C3及C4。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1臨床表現(xiàn)類型 95例患兒中，腎病綜合征患兒占28.42%(27/95)，居首位，病理分級主要為Ⅲb與Ⅳ級；蛋白尿與血尿型占25.26%(24/95)，病理分級主要為Ⅲ級；尿檢正常型占17.89%(17/95)，病理類型為Ⅱb(35%)、Ⅲa(30%)及Ⅲb(30%)；孤立性蛋白尿或血尿型占16.84%(16/95)；血尿加腎病綜合征型占8.42%(8/95)，病理類型為Ⅲb(25%)、Ⅳb(50%)及Ⅴb(25%)；腎炎綜合征型占3.16%(3/95),病理類型均為Ⅲb。

2.2免疫病理分型 61例同時伴有C3沉積,其中Ⅱa 2例、Ⅱb 4例、Ⅲa 21例、Ⅲb 24例、Ⅳb 8例、Ⅴb 2例。34例未見伴有C3沉積，其中Ⅱa 6例、Ⅱb 13例、Ⅲa 7例、Ⅲb 8例。69例同時伴有Fibrin沉積,26例未見伴有Fibrin沉積。

2.3免疫復合物沉積與免疫病理類型以及臨床表現(xiàn)的相關性 未見免疫復合物沉積的患兒2例,均為Ⅱb型,在臨床上分別表現(xiàn)為單純性血尿與單純性蛋白尿。IgA+IgG+IgM沉積組(表1)在病理分級上較單純IgA沉積組(表4)嚴重(Z=-3.507，P=0.000)。上述兩組患兒在臨床表現(xiàn)上相比亦存在統(tǒng)計學意義(Z=-2.94，P=0.03)。其他各組顯病理類型和臨床類型的兩兩比較結果差異無統(tǒng)計學意義(表1～4)。

表1 54例IgA+IgG+IgM沉積患兒的病理分級

表2 16例IgA+IgG沉積患兒的病理分級

表3 7例IgA+IgM沉積患兒的病理分級

表4 3例僅IgA沉積及15例IgA+C3沉積患兒的病理分級

3 討 論

本研究結果顯示患兒的免疫沉積主要位于系膜區(qū)，毛細血管壁也存在一定程度的受累,均存在IgA沉積現(xiàn)象,未見免疫復合物沉積者僅有2例,與大部分的文獻報道[4]結果相符,并且大多伴IgG與IgM的沉積,大部分也存在補體沉積。經(jīng)電鏡檢查顯示，系膜與血管內皮下的電子致密物出現(xiàn)沉積。電子致密物主要存在于腎小球基膜內外,而且Ⅲ～Ⅴ級患者的發(fā)生率更高。IgA沉積是導致腎臟免疫病理損傷的根本原因,然而目前大多數(shù)研究人員認為僅IgA沉積并非導致?lián)p傷的充分條件,而應該是多種免疫復合物的綜合作用所致[5]。

目前的國內外文獻資料尚未對單一免疫復合物IgA沉積與多型免疫復合物沉積同過敏性紫癜性腎炎病理類型的相關性進行研究[6]。本研究顯示，IgA+IgM型與IgA+IgM+IgG型在病理類型上的Ⅳ～Ⅴ級呈現(xiàn)出上升的趨勢，而單純的IgA沉積患兒主要為Ⅱb與Ⅲb型。相對應的單一免疫復合物沉積的臨床表現(xiàn)為單純性蛋白尿和(或)血尿，多免疫復合物沉積主要表現(xiàn)為腎病綜合征,這暗示免疫復合物的類型同臨床表現(xiàn)以及病理類型之間均在一定的相關性[7]。其發(fā)生機制目前尚未明確,過敏性紫癜性腎炎屬于一種免疫紊亂導致的免疫性疾病。

本研究結果顯示，病變程度與免疫復合物的類型存在相關性,即免疫復合物沉積多者其腎臟的損傷程度就越嚴重。其機制可能是免疫復合物沉積較多者,其激活補體的作用就越強烈,所造成的攻膜復合物就越多,因此所造成的局部損傷就越嚴重。補體沉積對過敏性紫癜性腎炎免疫損傷發(fā)揮十分重要的作用。細胞溶解的組分可以有效活化系膜細胞，進而生成炎性介質與基質蛋白。C3與甘露醇連接凝結素不但沉積于腎臟,而且還能夠由足細胞與系膜細胞在局部生成。補體活化在過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病機制方面發(fā)揮著非常重要的作用。免疫復合物沉積能夠將腎組織內的固有細胞激活,激活后的細胞能夠產生過量的細胞因子,造成組織損傷。免疫復合物沉積能夠加快炎性細胞的浸潤,并激活腎組織內固有細胞分泌細胞因子，其對炎性細胞同樣起到趨化的作用,這些因素共同作用導致腎臟局部損傷[8]。因此，研究免疫復合物的類型對此類患者的病情嚴重程度的判斷具有指導意義。

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